Colangitis aguda

Se deben administrar antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa hasta que se obtengan los resultados de los hemocultivos y los cultivos biliares. Generalmente, el ciclo de tratamiento es de 4 a 7 días.[31]Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):3-16. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.518 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29090866?tool=bestpractice.com

Aunque las bacterias son generalmente gramnegativas, en la colangitis también intervienen bacterias grampositivas y anaerobios.

Una vez que se ha logrado el drenaje biliar y el paciente muestra mejoría clínica, se debe considerar la opción de cambiar a antibióticos orales durante el resto del ciclo de tratamiento con antibióticos.

Las fluoroquinolonas se han asociado a efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles, como la tendinitis, la ruptura de tendones, la artralgia, las neuropatías y otros efectos sobre el sistema musculoesquelético o nervioso.[40]European Medicines Agency. Disabling and potentially permanent side effects lead to suspension or restrictions of quinolone and fluoroquinolone antibiotics. 11 March 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/quinolone-fluoroquinolone-article-31-referral-disabling-potentially-permanent-side-effects-lead_en.pdf La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos ha emitido advertencias sobre el mayor riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos para la salud mental en pacientes que toman fluoroquinolonas.[41]Food and Drug Administration. Drug Safety Communication: FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. 20 December 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics [42]Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. 10 July 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side

Inicie el tratamiento inmediatamente si un responsable clínico superior hace un diagnóstico de sospecha de sepsis.​​[27]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://journals.lww.com/ccmjournal/fulltext/2021/11000/surviving_sepsis_campaign__international.21.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com ​ Siga los protocolos locales para la prueba diagnóstica y el tratamiento de todos los pacientes con sospecha de sepsis, o aquellos en riesgo, en el plazo de 1 hora.[27]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://journals.lww.com/ccmjournal/fulltext/2021/11000/surviving_sepsis_campaign__international.21.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com [28]Nutbeam T, Daniels R on behalf of the UK Sepsis Trust. Sepsis: clinical tools. 2022 [internet publication]. https://sepsistrust.org/professional-resources/clinical-tools [29]Daniels R, Nutbeam T, McNamara G, et al. The sepsis six and the severe sepsis resuscitation bundle: a prospective observational cohort study. Emerg Med J. 2011 Jun;28(6):507-12. https://www.doi.org/10.1136/emj.2010.095067 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21036796?tool=bestpractice.com

Para obtener más detalles sobre cuándo sospechar de una sepsis y sobre su manejo, consulte Sepsis en adultos.

Además, es posible que necesiten potasio y/o magnesio intravenoso, según determinen los resultados de las pruebas de laboratorio.

Los pacientes con parámetros de coagulación anormales pueden necesitar reposición de factores de coagulación con plasma fresco congelado y plaquetas.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes cuyo estado se deteriora a pesar del tratamiento antibiótico inicial y del manejo médico intensivo requieren la realización de estas intervenciones de descompresión con carácter urgente, en las primeras 12 horas inmediatamente posteriores al ingreso.[30]Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.509 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28941329?tool=bestpractice.com [33]Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(5):472-91. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-0862-0346 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30943551?tool=bestpractice.com ​​​​​ Los signos de empeoramiento del estado incluyen: dolor abdominal, hipotensión persistentes a pesar de la administración de líquidos por vía intravenosa (IV), fiebre >39 °C (102 °F) o un empeoramiento del estado de confusión. A los pacientes que responden al tratamiento inicial (es decir, que no muestran los signos de empeoramiento descritos anteriormente) se les puede practicar estas intervenciones en un periodo de tiempo menos urgente, en las 24 a 72 horas posteriores al ingreso, lo que reduce los riesgos de consecuencias adversas asociadas con el procedimiento.[30]Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.509 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28941329?tool=bestpractice.com [33]Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(5):472-91. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-0862-0346 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30943551?tool=bestpractice.com ​​​​​ La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) realizada en las 48 horas posteriores al ingreso se asocia con una menor mortalidad a los 30 días y estancias hospitalarias más cortas que la CPRE realizada después de 48 horas.[35]Buxbaum JL, Buitrago C, Lee A, et al. ASGE guideline on the management of cholangitis. Gastrointest Endosc. 2021 Aug;94(2):207-21.e14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34023065?tool=bestpractice.com

La descompresión y el drenaje biliares son necesarios para poder suministrar antibióticos.

Los procedimientos no quirúrgicos han sustituido ampliamente a la cirugía de urgencia para llevar a cabo la descompresión biliar, debido a su mejor relación riesgo-beneficio.[43]Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28834389?tool=bestpractice.com

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con o sin esfinterectomía y la colocación de un stent de drenaje permite la descompresión del árbol biliar y la extracción de cálculos, y es el tratamiento de primera línea para la colangitis aguda.​​[33]Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(5):472-91. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-0862-0346 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30943551?tool=bestpractice.com [35]Buxbaum JL, Buitrago C, Lee A, et al. ASGE guideline on the management of cholangitis. Gastrointest Endosc. 2021 Aug;94(2):207-21.e14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34023065?tool=bestpractice.com ​[43]Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28834389?tool=bestpractice.com

​​​ Algunos estudios observacionales y los metanálisis posteriores han demostrado que los pacientes con colangitis que se sometieron a una CPRE temprana tienen un menor riesgo de mortalidad hospitalaria, menos reingresos en el hospital y una menor duración de la estancia hospitalaria, en comparación con los pacientes que se sometieron a una CPRE tardía, reconociendo que algunos pacientes requieren estabilización antes de la CPRE y que esto también lleva tiempo.[45]Du L, Cen M, Zheng X, et al. Timing of performing endoscopic retrograde cholangiopancreatography and inpatient mortality in acute cholangitis: a systematic review and meta-analysis. Clin Transl Gastroenterol. 2020 Mar;11(3):e00158. https://journals.lww.com/ctg/fulltext/2020/03000/timing_of_performing_endoscopic_retrograde.17.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32352721?tool=bestpractice.com [46]Iqbal U, Khara HS, Hu Y, et al. Emergent versus urgent ERCP in acute cholangitis: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2020 Apr;91(4):753-60.e4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31628955?tool=bestpractice.com ​​[47]Mok SR, Mannino CL, Malin J, et al. Does the urgency of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ercp)/percutaneous biliary drainage (pbd) impact mortality and disease related complications in ascending cholangitis? (deim-i study). J Interv Gastroenterol. 2012 Oct;2(4):161-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3655387 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23687602?tool=bestpractice.com [48]Mulki R, Shah R, Qayed E. Early vs late endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with acute cholangitis: a nationwide analysis. World J Gastrointest Endosc. 2019 Jan 16;11(1):41-53. https://www.wjgnet.com/1948-5190/full/v11/i1/41.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30705731?tool=bestpractice.com ​​

Históricamente, todos los pacientes con colangitis ingresaban en el hospital tras someterse a una CPRE. No obstante, puede recibir tratamiento ambulatorio tras la CPRE un número significativo de pacientes, una vez logrado el drenaje e iniciado el tratamiento antibiótico.[49]Parbhu SK, Siddiqui AA, Taylor LJ, et al. Initial report of outpatient management of acute cholangitis via ERCP. Dig Dis Sci. 2017 Jun;62(6):1676-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28315026?tool=bestpractice.com

La colangiografía transhepática percutánea (CTP) se realiza inicialmente a aquellos pacientes que no son buenos candidatos para la CPRE (p. ej., post derivación gástrica en Y de Roux, presencia de estenosis esofágica) o que no obtienen alivio de la obstrucción del conducto biliar con la realización de la CPRE.[35]Buxbaum JL, Buitrago C, Lee A, et al. ASGE guideline on the management of cholangitis. Gastrointest Endosc. 2021 Aug;94(2):207-21.e14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34023065?tool=bestpractice.com [43]Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28834389?tool=bestpractice.com ​

La inserción de un stent endoscópico mediante CPRE con descompresión por aspiración, es una opción para los pacientes demasiado enfermos como para someterse a una CPRE con esfinterectomía o a una CTP, o para aquellos que no logran un drenaje adecuado luego de la realización de uno u otro de estos procedimientos.

Los drenajes nasobiliares también pueden usarse en este contexto, pero son difíciles de colocar y a menudo se desplazan espontáneamente.[43]Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28834389?tool=bestpractice.com Si bien es eficaz, este procedimiento rara vez se realiza en la práctica (ya que estos pacientes por lo general recurren a la colocación de stents endoscópicos).

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En caso de cálculos en el conducto biliar grandes o difíciles de extraer, se puede realizar una litotricia endoscópica con el fin de fragmentar los cálculos durante la endoscopia y, así, facilitar la extracción endoscópica.[33]Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(5):472-91. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-0862-0346 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30943551?tool=bestpractice.com [44]Yasuda I, Itoi T. Recent advances in endoscopic management of difficult bile duct stones. Dig Endosc. 2013 Jul;25(4):376-85. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/den.12118/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23650878?tool=bestpractice.com ​

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los opiáceos se utilizan para el manejo del dolor.

Los procedimientos no quirúrgicos han sustituido ampliamente a la cirugía de urgencia para llevar a cabo la descompresión biliar, debido a su mejor relación riesgo-beneficio.

Si la descompresión/drenaje biliar adecuados no se consiguen mediante medios no quirúrgicos, puede ser necesario realizar una coledocotomía con colocación de un tubo de drenaje en T o una colecistectomía con exploración del conducto biliar común.[43]Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28834389?tool=bestpractice.com

Los pacientes con colangitis aguda con empeoramiento presentan un riesgo significativo de morbilidad quirúrgica (sangrado, infección tisular, formación de abscesos de forma aguda y, más remotamente, formación de adherencias y obstrucción del intestino delgado) y de mortalidad.

La cirugía electiva en pacientes estabilizados conlleva un riesgo de morbilidad y de mortalidad mucho menor comparada con la cirugía de urgencia.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se deben administrar antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa hasta que se obtengan los resultados de los hemocultivos y los cultivos biliares. Generalmente, el ciclo de tratamiento es de 4 a 7 días.[31]Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):3-16. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.518 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29090866?tool=bestpractice.com

Aunque las bacterias son generalmente gramnegativas, en la colangitis también intervienen bacterias grampositivas y anaerobios.

Una vez que el paciente muestra mejoría clínica, se debe considerar la opción de cambiar a antibióticos orales durante el resto del ciclo de tratamiento con antibióticos.

Las fluoroquinolonas se han asociado a efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles, como la tendinitis, la ruptura de tendones, la artralgia, las neuropatías y otros efectos sobre el sistema musculoesquelético o nervioso.[40]European Medicines Agency. Disabling and potentially permanent side effects lead to suspension or restrictions of quinolone and fluoroquinolone antibiotics. 11 March 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/quinolone-fluoroquinolone-article-31-referral-disabling-potentially-permanent-side-effects-lead_en.pdf La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos ha emitido advertencias sobre el mayor riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos para la salud mental en pacientes que toman fluoroquinolonas.[41]Food and Drug Administration. Drug Safety Communication: FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. 20 December 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics [42]Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. 10 July 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side

Inicie el tratamiento inmediatamente si un responsable clínico superior hace un diagnóstico de sospecha de sepsis.​[27]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://journals.lww.com/ccmjournal/fulltext/2021/11000/surviving_sepsis_campaign__international.21.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com ​​​ Siga los protocolos locales para la prueba diagnóstica y el tratamiento de todos los pacientes con sospecha de sepsis, o aquellos en riesgo, en el plazo de 1 hora.​[27]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://journals.lww.com/ccmjournal/fulltext/2021/11000/surviving_sepsis_campaign__international.21.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com [28]Nutbeam T, Daniels R on behalf of the UK Sepsis Trust. Sepsis: clinical tools. 2022 [internet publication]. https://sepsistrust.org/professional-resources/clinical-tools [29]Daniels R, Nutbeam T, McNamara G, et al. The sepsis six and the severe sepsis resuscitation bundle: a prospective observational cohort study. Emerg Med J. 2011 Jun;28(6):507-12. https://www.doi.org/10.1136/emj.2010.095067 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21036796?tool=bestpractice.com ​ Para obtener más detalles sobre cuándo sospechar de una sepsis y sobre su manejo, consulte Sepsis en adultos.

Además, es posible que necesiten potasio y/o magnesio intravenoso, según determinen los resultados de las pruebas de laboratorio.

Los pacientes con parámetros de coagulación anormales pueden necesitar reposición de factores de coagulación con plasma fresco congelado y plaquetas.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los opiáceos se utilizan para el manejo del dolor.

Los pacientes que desarrollan colangitis a causa de una coledocolitiasis y que se someten a la extracción de cálculos del árbol biliar, deben someterse a una colecistectomía posterior si se presenta una colelitiasis.[33]Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(5):472-91. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-0862-0346 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30943551?tool=bestpractice.com ​ Los pacientes sin colelitiasis o con colecistectomía previa que presentan un bajo riesgo de colangitis recurrente se pueden seguir con conducta expectante. Los pacientes que parecen estar en buen estado (es decir, sin signos sistémicos de sepsis) pueden ser tratados y gestionados como pacientes externos tras la descompresión del conducto mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

Si la colangitis esclerosante primaria (CEP) está presente, casi siempre se identificará en el colangiograma (obtenido mediante CPRE o colangiografía transhepática percutánea). Se debe derivar a los pacientes con CEP al hepatólogo para una evaluación formal y la posible consideración de un trasplante de hígado, en función de la gravedad de la enfermedad y de la puntuación del modelo de hepatopatía terminal. El manejo endoscópico a largo plazo de la CEP es complejo e individualizado, pero a menudo incluye frecuentes CPRE con muestreo de tejidos para descartar colangiocarcinoma y el uso de dilataciones con balón y de stents para el manejo de las estenosis obstructivas sintomáticas del conducto biliar.

Los pacientes con colangiopatía asociada al VIH que se someten a una esfinterectomía se deben seguir para comprobar la mejoría de los síntomas y los análisis bioquímicos hepáticos, y se deben derivar al especialista en VIH para la atención a largo plazo.