Abordaje

El enfoque de gestión descrito en este tema se centra en los adultos con LH.

La quimioterapia y la radioterapia son la piedra angular del tratamiento del LH. El objetivo del tratamiento de todos los pacientes con LH es la curación minimizando el riesgo de toxicidad y las complicaciones a largo plazo.

El LH en pacientes de edad avanzada (>60 años) se asocia con desenlaces más desfavorables y mayor toxicidad y mortalidad relacionadas con el tratamiento en comparación con los pacientes más jóvenes.[47][48][49]​​​​​ Se pueden considerar regímenes de tratamiento alternativos para pacientes de >60 años, o con un estado funcional deficiente o comorbilidades importantes. La bleomicina debe usarse con precaución; los regímenes estándar pueden adaptarse para eliminar la bleomicina o restringir su uso a solo dos ciclos.[33]

Linfoma de Hodgkin (LH) clásico en etapa inicial (etapas I y II)

La ausencia o presencia de criterios pronósticos específicos determina si el paciente presenta una enfermedad en etapa inicial favorable o desfavorable. Los criterios de pronóstico favorable del German Hodgkin Study Group (GHSG) (Véase Criterios diagnósticos1) son los más utilizados en EE.UU.:[44][50]

  • Relación de masa mediastínica (RMM) <0.33

  • Velocidad de eritrosedimentación (VSG) <50 mm/hora si no hay síntomas B; VSG <30 mm/hora si hay síntomas B

  • Afectación de los sitios nodales ≤2

  • No hay enfermedad extraganglionar.

El tratamiento más eficaz para la enfermedad en etapa inicial (favorable o desfavorable) es la terapia de modalidad combinada, que comprende quimioterapia combinada (normalmente ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina]) seguida de radioterapia.[51][52][53][54][55][56][57][58][59][60][61]

Se puede considerar un enfoque de quimioterapia en solitario si se prefiere evitar la radioterapia (p. ej., debido a la edad del paciente, sexo, antecedentes familiares de cáncer o enfermedad cardiaca, comorbilidades, sitios de afectación).[33][62][63][64][65][66] La decisión de omitir la radioterapia debe ser tomada por un equipo multidisciplinar experto y debatida con el paciente sobre los riesgos y beneficios. La quimioterapia en solitario se asocia a una tasa ligeramente inferior de control tumoral y a una mayor tasa de recidiva en comparación con la terapia de modalidad combinada, pero las tasas de supervivencia son similares.[51][52][53][58][60][64][66][67][68][69] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Radioterapia para el LH en fase inicial

La radioterapia in situ (ISRT) es preferible a la radioterapia tradicional de campo comprometido (IFRT) debido a su menor riesgo de efectos adversos.[70][71][72][73] La radioterapia ISRT concentra la radiación únicamente en los ganglios linfáticos afectados y en las zonas cercanas, minimizando la exposición a la radiación de las estructuras no afectadas.

Los efectos adversos agudos de la radioterapia dependen de la región tratada y de la dosis empleada.

Los pacientes que reciben tratamiento en el mediastino pueden desarrollar esofagitis, clínicamente aparente como odinofagia que a veces requiere analgésicos opioides para mantener la ingesta oral. La radioterapia infradiafragmática puede provocar náuseas o diarrea.

La fatiga es frecuente en todos los pacientes que reciben radioterapia. Los posibles efectos adversos a largo plazo de la radioterapia incluyen neoplasias malignas secundarias, enfermedades cardiovasculares y disminución de la función pulmonar.

Tratamiento adaptado a la TEP para el LH en fase inicial

Se recomienda un enfoque terapéutico adaptado a la TEP para todos los pacientes con enfermedad en etapa temprana (favorable o desfavorable), ya que ofrece la oportunidad de equilibrar la eficacia y la toxicidad del tratamiento.[5][33][54][65][66][74][75] Este enfoque suele implicar la realización de una TEP/TC provisional tras dos ciclos iniciales de quimioterapia (p. ej., ABVD) para evaluar la respuesta metabólica al tratamiento y para informar sobre el tratamiento posterior (p. ej., quimioterapia y/o radioterapia adicionales).

La respuesta metabólica se determina mediante los criterios de Deauville, que asignan una puntuación de 1 a 5 en función de la captación de fluorodesoxiglucosa (FDG) en las zonas afectadas.[40]​​​ Se considera que los pacientes con una puntuación Deauville de 1 a 3 (es decir, TEP/TC negativo) tienen una respuesta metabólica completa. Se considera que los pacientes con una puntuación Deauville de 4 o 5 (es decir, TEP/TC positiva) presentan una respuesta metabólica parcial (véase Criterios diagnósticos).

Tratamiento del LH en etapa inicial favorable

Los pacientes con enfermedad en etapa inicial favorable suelen recibir dos ciclos iniciales de ABVD seguidos de una TEP/TC intermedia.[33]

Aquellos a los que se destine una modalidad de tratamiento combinado pueden recibir los siguientes tratamientos posteriores en función de su puntuación Deauville en la TEP/TC provisional:

  • Puntuación Deauville 1 a 2: 20 Gy de radioterapia, o un ciclo adicional de ABVD seguido de 30 Gy de radioterapia.[60][61][65][67]

  • Puntuación Deauville 3: 20 Gy de radioterapia, o dos ciclos adicionales de ABVD seguidos de 30 Gy de radioterapia (basado en el estudio RAPID).[61][65]

  • Puntuación Deauville 4: dos ciclos adicionales de ABVD seguidos de una TEP/TC de reestadificación para evaluar la respuesta metabólica e informar sobre el tratamiento posterior.[60][65][67] Si la TEP/TC de reestadificación es negativo (puntuación de Deauville de 1 a 3), puede administrarse radioterapia de 30 Gy. Si la reestadificación TEP/TC es positiva (puntuación Deauville 4 o 5), se recomienda una biopsia para informar sobre el tratamiento posterior (p. ej., terapia de rescate).[33]

  • Puntuación Deauville 5: se recomienda una biopsia para informar sobre el tratamiento posterior (p. ej., terapia de rescate).[33]

Los pacientes con enfermedad en etapa inicial favorable a los que se destina un enfoque de quimioterapia en solitario pueden recibir los siguientes tratamientos posteriores en función de su puntuación Deauville en la TEP/TC provisional:

  • Puntuación Deauville 1 ó 2: dos ciclos adicionales de ABVD.[60][64][66][67]

  • Puntuación Deauville 3: dos ciclos adicionales de ABVD o cuatro ciclos adicionales de AVD.[60][64][66][67][68]

  • Puntuación Deauville 4: dos ciclos adicionales de ABVD seguidos de una TEP/TC de reestadificación para evaluar la respuesta metabólica e informar sobre el tratamiento posterior.[60][64][66][67] Si la TEP/TC de reestadificación es negativa (puntuación de Deauville de 1 a 3), debe considerarse la radioterapia de 30 Gy. Si la reestadificación TEP/TC es positiva (puntuación Deauville 4 ó 5), se recomienda una biopsia para informar sobre el tratamiento posterior (p. ej., terapia de rescate).[33]

  • Puntuación Deauville 5: se recomienda una biopsia para informar sobre el tratamiento posterior (p. ej., terapia de rescate).[33]

Tratamiento del LH inicial desfavorable

Los pacientes con enfermedad en etapa inicial desfavorable suelen recibir dos ciclos iniciales de ABVD seguidos de una TEP/TC intermedia para evaluar la respuesta metabólica e informar sobre el tratamiento posterior.

Las personas con enfermedad no voluminosa o voluminosa a los que se destina la modalidad de tratamiento combinado pueden recibir los siguientes tratamientos posteriores, en función de su puntuación Deauville en la TEP/TC provisional:

  • Puntuación Deauville de 1 a 3: dos ciclos adicionales de ABVD seguidos de 30 Gy de radioterapia.[54][60][67]

  • Puntuación Deauville 4 ó 5: dos ciclos adicionales de ABVD o BEACOPP escalado (bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisolona), seguidos de una nueva estadificación TEP/TC.[54][60][67]​​ Si la TEP/TC de reestadificación es negativa (puntuación de Deauville de 1 a 3), puede administrarse radioterapia de 30 Gy. Si la reestadificación TEP/TC es positiva (puntuación Deauville 4 ó 5), se recomienda una biopsia para informar sobre el tratamiento posterior (p. ej., terapia de rescate).[33]

Las personas con enfermedad no voluminosa en etapa inicial desfavorable a los que se destine quimioterapia en solitario pueden recibir los siguientes tratamientos posteriores, en función de su puntuación Deauville en la TEP/TC provisional:

  • Puntuación Deauville 1 a 2: dos ciclos adicionales de ABVD.[60][64][66][67]​​

  • Puntuación Deauville 3: dos ciclos adicionales de ABVD o cuatro ciclos adicionales de AVD.[68]

  • Puntuación Deauville 4: dos ciclos adicionales de ABVD seguidos de una TEP/TC de reestadificación para evaluar la respuesta metabólica e informar sobre el tratamiento posterior.[60][64]​​​[66][67]​ Si la reestadificación por TEP/TC es negativa (puntuación de Deauville de 1 a 3), se deben considerar dos ciclos adicionales de AVD seguidos de radioterapia de 30 Gy. Si la reestadificación TEP/TC es positiva (puntuación Deauville 4 ó 5), se recomienda una biopsia para informar sobre el tratamiento posterior (p. ej., terapia de rescate).[33]

  • Puntuación Deauville 5: se recomienda una biopsia para informar sobre el tratamiento posterior (p. ej., terapia de rescate).[33]

Las personas con enfermedad voluminosa desfavorable en etapa inicial a los que se destine quimioterapia en solitario pueden recibir los siguientes tratamientos posteriores, en función de su puntuación Deauville en la TEP/TC provisional:

  • Puntuación Deauville de 1 a 3: cuatro ciclos adicionales de AVD.[68]

  • Puntuación Deauville 4 ó 5: dos ciclos adicionales de BEACOPP con una escalada del tratamiento, seguidos de una TEP/TC de reestadificación.[54][60][68]​​[76][77]​ Si la TEP/TC de reestadificación es negativa (puntuación de Deauville de 1 a 3), pueden administrarse dos ciclos adicionales de BEACOPP escalado. Si la reestadificación TEP/TC es positiva (puntuación Deauville 4 ó 5), se recomienda una biopsia para informar sobre el tratamiento posterior (p. ej., terapia de rescate).[33]

Linfoma de Hodgkin (LH) clásico avanzado (etapas III y IV)

Las opciones de tratamiento inicial para la enfermedad en etapa avanzada incluyen:[78][79][80][81][82][83][84][85][86][87]

  • ABVD

  • Brentuximab vedotin (un anticuerpo monoclonal anti-CD30 conjugado con monometil auristatina E) más AVD

  • BEACOPP con escalada de tratamiento.

ABVD y brentuximab vedotin más AVD son los tratamientos iniciales preferidos para los pacientes con enfermedad en etapa avanzada.[33][68]

Brentuximab vedotin más AVD ofrece una ventaja de supervivencia, en comparación con ABVD en pacientes con enfermedad en etapa avanzada.[33][86][87][88] Sin embargo, se requiere precaución cuando se utiliza en pacientes de edad avanzada (edad >60 años) y en personas con neuropatía de base. Para los pacientes de más edad, la opción preferida puede ser brentuximab vedotina más AVD secuencial.[84] Esto implica la administración de 2 ciclos de brentuximab vedotin seguidos de 6 ciclos de AVD seguidos de 4 ciclos de brentuximab vedotin.[84]

BEACOPP con escalada de tratamiento es un régimen de quimioterapia intensiva que mejora el control de la enfermedad, en comparación con ABVD, pero se asocia a un mayor riesgo de toxicidad y leucemias agudas secundarias.[79][80][89][90][91] Además, dada la eficacia del tratamiento de segunda línea para los pacientes que presentan recidiva tras ABVD, el uso de BEACOPP con escalada de tratamiento de primera línea no ofrece una ventaja de supervivencia en comparación con ABVD.[90][91][92][93] El uso de BEACOPP con escalada de tratamiento como tratamiento inicial puede considerarse en el caso de pacientes más jóvenes (edad <60 años) con mal pronóstico.[33]

Tratamiento adaptado a la TEP para el LH en etapa avanzada

Puede utilizarse un enfoque terapéutico adaptado a la TEP en pacientes con enfermedad en etapa avanzada para guiar las decisiones terapéuticas relativas a la intensificación o reducción de la quimioterapia.[68][94][95][96]

Los pacientes con enfermedad en etapa avanzada a los que se destina la inducción estándar con quimioterapia ABVD suelen recibir dos ciclos iniciales de ABVD, seguidos de una TEP/TC intermedia para evaluar la respuesta metabólica e informar sobre el tratamiento posterior.[68] Los pacientes pueden recibir los siguientes tratamientos posteriores, en función de su puntuación Deauville en la TEP/TC provisional:

  • Puntuación Deauville de 1 a 3: cuatro ciclos adicionales de AVD.[33][68]

  • Puntuación Deauville 4 ó 5 (pacientes de edad ≤60 años): tres ciclos adicionales de BEACOPP con escalada de tratamiento, seguidos de una nueva estadificación mediante TEP/TC.[68] Si la TEP/TC de reestadificación es negativa (puntuación Deauville de 1 a 3), puede administrarse un ciclo adicional de BEACOPP escalado.[68] Si la reestadificación TEP/TC es positiva (puntuación Deauville 4 o 5), se recomienda una biopsia para informar sobre el tratamiento posterior (p. ej., terapia de rescate).[33]

  • Puntuación Deauville 4 o 5 (pacientes >60 años): se recomienda un tratamiento individualizado.[5][33] Los pacientes de edad avanzada suelen presentar más comorbilidades médicas y un pronóstico más desfavorable que los más jóvenes; por lo tanto, el tratamiento debe individualizarse para minimizar la toxicidad y mantener al mismo tiempo la eficacia. La bleomicina no debe utilizarse durante más de 2 ciclos en pacientes de edad avanzada.[5][33]

Los pacientes seleccionados (p. ej., los que presentan una puntuación pronóstica internacional [IPS] ≥4 y una edad <60 años) pueden ser adecuados para una quimioterapia de inducción intensiva inicial que comprenda dos ciclos iniciales de BEACOPP con escalada de tratamiento, seguidos de una TEP/TC intermedia para evaluar la respuesta metabólica e informar sobre el tratamiento posterior.[94][95][96] Los pacientes pueden recibir los siguientes tratamientos posteriores, en función de su puntuación Deauville en la TEP/TC provisional:

  • Puntuación Deauville de 1 a 3: dos ciclos adicionales de BEACOPP con escalada de tratamiento, o cuatro ciclos adicionales de ABVD.[33][94][95][96] La bleomicina puede omitirse en el ABVD para reducir la toxicidad.

  • Puntuación Deauville 4 ó 5: se recomienda una biopsia para informar sobre el tratamiento posterior (p. ej., terapia de rescate o intensificación del tratamiento).[33] Los pacientes con una biopsia positiva pueden requerir terapia de rescate. Los pacientes con biopsia negativa pueden recibir dos ciclos adicionales de BEACOPP con escalada de tratamiento seguidos de una nueva estadificación mediante TEP/TC.[94][95][96] Si la TEP/TC de reestadificación es negativa (puntuación de Deauville de 1 a 3), pueden administrarse dos ciclos adicionales de BEACOPP escalado.[33][94][95][96] Si la reestadificación TEP/TC es positiva (puntuación Deauville 4 ó 5), se recomienda otra biopsia.[33]

Radioterapia de consolidación para el LH avanzado

La radioterapia de consolidación (es decir, después de la quimioterapia inicial) puede evitarse en pacientes con enfermedad en etapa avanzada si la TEP/TC al final del tratamiento es negativa.[76][82][97][98][99][100]​​[101][102]​

La radioterapia de consolidación (30 a 36 Gy) puede considerarse para pacientes con enfermedad residual positiva para TEP tras la finalización del tratamiento inicial con quimioterapia.

LH clásico refractario o recidivante

El LH refractario o recidivante debe confirmarse mediante biopsia.

El tratamiento del LH refractario o en recidiva debe individualizarse, teniendo en cuenta factores como el tratamiento previo de primera línea, la edad del paciente, las comorbilidades médicas, la duración de la primera remisión y la etapa en el momento de la recidiva. El objetivo del tratamiento, al menos inicialmente, es la curación.

La terapia de rescate, seguida de quimioterapia a dosis altas (para acondicionamiento) y trasplante autólogo de células madre (ATCM), es el abordaje estándar para la mayoría de los pacientes que presentan recidiva tras el tratamiento de primera línea.[33][103][104][105][106][107][108]​ La radioterapia puede utilizarse junto con la quimioterapia a dosis altas (como parte del acondicionamiento) en pacientes elegibles. El trasplante alogénico de células madre (AlloSCT) puede considerarse en pacientes que presentan recidiva tras un ATCM, pero esto es controvertido.[109][110]​ En pacientes seleccionados, la radioterapia en solitario, o la quimioterapia en solitario, son adecuadas tras la terapia de rescate.[111][112]

La función del tratamiento de rescate es reducir la carga tumoral y movilizar las células madre antes del acondicionamiento y el ATCM.[5] Los regímenes de quimioterapia combinada pueden utilizarse como terapia de rescate. El régimen de rescate óptimo no está claro debido a la falta de ensayos aleatorizados directos; sin embargo, los siguientes se utilizan de manera frecuente:[106][107][113][114][115][116][117]

  • BeGEV (bendamustina, gemcitabina, vinorelbina)

  • DHAP (dexametasona, citarabina, cisplatino)

  • GVD (gemcitabina, vinorelbina, doxorrubicina liposomal pegilada)

  • ICE (ifosfamida, carboplatino, etopósido)

  • IGEV (ifosfamida, gemcitabina, vinorelbina)

Se dispone de varios fármacos inmunoterapéuticos para pacientes con LH clásico recidivante o refractario. Los siguientes regímenes combinados basados en inmunoterapia también pueden considerarse para el uso como terapia de rescate antes de un ATCM (en aquellos que no se han sometido previamente a un ATCM) en el contexto refractario al tratamiento o recidivante:[118][119][120][121][122]

  • Brentuximab vedotin más bendamustina

  • Brentuximab vedotin más nivolumab

  • Brentuximab vedotina más ICE

  • Nivolumab más ICE

  • Pembrolizumab más GVD

Tratamiento adaptado a la TEP para el LH refractario o recidivante

En el LH refractario o recidivante se utiliza un enfoque terapéutico adaptado a la TEP para optimizar los resultados tras el trasplante de células madre. Una TEP/TC negativa previa al trasplante (puntuación de Deauville de 1 a 3) se asocia a unos resultados óptimos tras el trasplante y, por lo tanto, debería ser el objetivo del tratamiento de rescate previo al ATCM.[123][124]​ Se puede considerar a los pacientes con una TEP/TC positiva (puntuación de Deauville 4 ó 5) después de la terapia de rescate para un régimen de rescate diferente para lograr una TEP/TC negativa.[125][126][127]

Tratamiento de mantenimiento tras un trasplante autólogo de células madre (TACM)

Se recomienda brentuximab vedotina como tratamiento de consolidación/mantenimiento tras un TACM en pacientes con alto riesgo de recidiva (p. ej., los refractarios al tratamiento inicial; los que presentan recidiva en los 12 meses siguientes al tratamiento inicial con ABVD o BEACOPP intensificado; o los que presentan enfermedad extraganglionar).[128][129][130]

Se recomienda brentuximab vedotina de mantenimiento durante 16 ciclos (según el ensayo AETHERA) o hasta toxicidad inaceptable o recidiva (lo que ocurra primero).[129] No se recomienda en pacientes con evidencia previa de enfermedad refractaria a brentuximab vedotin.[129] Sin embargo, puede considerarse su uso para pacientes tratados previamente con brentuximab vedotin si se alcanzó una remisión duradera (al menos 12 meses) antes de la recidiva.

LH nodular con predominio linfocítico (NLPHL) temprano (etapa I a etapa II)

El NLPHL es un subtipo poco frecuente de LH. La mayoría de los pacientes con NLPHL presentan una enfermedad en etapa temprana que afecta a regiones ganglionares periféricas (p. ej., ingle, axila, cuello). El objetivo del tratamiento es la curación minimizando el riesgo de efectos tardíos. El pronóstico global de los pacientes con NLPHL en etapa temprana es excelente.

NLPHL asintomático temprano (etapa IA e IIA) no voluminoso

La radioterapia en solitario a una dosis de 30 a 36 Gy se recomienda para la mayoría de los pacientes con enfermedad no voluminosa en etapas IA e IIA.[33][70][131] La radioterapia in situ (ISRT) es el enfoque preferido (aunque la mayoría de los datos disponibles corresponden a la radioterapia dirigida al campo afectado IFRT).[70]

Estudios retrospectivos han informado excelentes resultados de remisión y supervivencia con radioterapia en solitario para el NLPHL en etapa temprana.[132][133][134][135] Se carece de ensayos aleatorizados de tratamientos para el NLPHL debido a la infrecuencia de presentación de este subtipo de enfermedad.

La observación puede ser adecuada en pacientes con enfermedad asintomática no voluminosa en las etapas iniciales, especialmente si existe preocupación por la toxicidad relacionada con la radioterapia.[136] La observación también es una opción para pacientes seleccionados con enfermedad no voluminosa en etapa IA que presentan un ganglio linfático solitario completamente extirpado.[33]

NLPHL voluminoso asintomático temprano (etapas IA e IIA) y NLPHL sintomático temprano (etapas IB e IIB)

Tratamiento sistémico con rituximab más quimioterapia combinada (p. ej, R-ABVD [rituximab, doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina], R-CHOP [rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisolona], o R-CVbP [rituximab, ciclofosfamida, vinblastina y prednisolona]) seguida de radioterapia (30 a 36 Gy) se recomienda para los pacientes con enfermedad voluminosa en etapa IA o IIA, y personas con enfermedad en etapa IB o IIB.[33][131][137]

El antígeno CD20 está presente en la mayoría de las células del NLPHL; por lo tanto, el tratamiento anti-CD20 con rituximab es un componente fundamental del tratamiento sistémico del NLPHL.

La observación puede ser adecuada para pacientes con enfermedad voluminosa asintomática en etapas iniciales, especialmente si existe preocupación por la toxicidad relacionada con el tratamiento sistémico y la radioterapia.[136]

NLPHL avanzado (etapa III a etapa IV)

La observación puede ser adecuada para pacientes con enfermedad asintomática en etapa avanzada.[33][131] Se recomienda el tratamiento sistémico con rituximab más quimioterapia combinada (p. ej., R-ABVD, R-CHOP o R-CVbP) con o sin radioterapia para pacientes con enfermedad sintomática en etapa avanzada o avance rápido.[33][138][139]

NLPHL refractario o recidivante

El NLPHL refractaria o recidivante debe confirmarse mediante biopsia para descartar la transformación a linfoma no Hodgkin agresivo.

El tratamiento del NLPHL refractario o recidivante debe individualizarse, teniendo en cuenta factores como el tratamiento previo de primera línea (p. ej., R-ABVD con radioterapia), la edad del paciente, las comorbilidades médicas, la duración de la primera remisión y la etapa en el momento de la recidiva.[131]

La terapia de rescate con un régimen de quimioterapia basado en rituximab o rituximab en solitario es el enfoque de elección para la mayoría de los pacientes con NLPHL refractario o recidivante. Puede considerarse la posibilidad de observación en pacientes asintomáticos como enfoque inicial.[33] Puede considerarse la posibilidad de realizar un ATCM en pacientes con enfermedad agresiva.

El régimen óptimo para la quimioterapia de rescate no está claro, pero se pueden considerar los siguientes regímenes basados en rituximab si no se han utilizado previamente:[33]

  • R-ABVD

  • R-CHOP

  • R-CVbP

  • R-DHAP (rituximab, dexametasona, citarabina y cisplatino)

  • R-ICE (rituximab, ifosfamida, carboplatino y etopósido)

  • R-IGEV (rituximab, ifosfamida, gemcitabina y vinorelbina)

  • Rituximab más bendamustina.

El uso de rituximab en solitario puede considerarse para pacientes que presentan recidiva con enfermedad en etapa limitada y bajo volumen tumoral.[33][140]

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad