Abordaje
La fibrilación auricular de reciente comienzo puede presentarse con palpitaciones rápidas, sensación de vuelco en el pecho, mareo o dificultad para respirar. Algunos pacientes también pueden presentar ictus y episodios embólicos. Se debe establecer el inicio del primer episodio, su duración y los factores desencadenantes. La presencia de síntomas en la primera presentación no afecta al pronóstico a largo plazo, pero sí aumenta la probabilidad de detectar la FA y de realizar el diagnóstico correcto.[79]
Anamnesis y exploración física
La mayor parte de los pacientes presentan síntomas relacionados con la arritmia; la mayoría de estos síntomas se presentan como resultado de una frecuencia ventricular rápida. Los síntomas típicos incluyen palpitaciones, sensación de taquicardia, mareo y disnea. Algunos pacientes pueden presentar déficits neurológicos focales, como hemiplejia o disfasia ocasionadas por un ictus.
Se debe determinar el pulso. Es característico un pulso irregular, tanto en ritmo como en volumen. Se deben buscar signos de una causa subyacente de la FA, como la ingurgitación de las venas del cuello (presión venosa yugular) y los crepitantes pulmonares en la insuficiencia cardíaca, o temblores, sudoración y bocio en el hipertiroidismo.
electrocardiograma (ECG)
Se debe solicitar un ECG como primera prueba. La ausencia de ondas P reemplazadas por ondas fibrilatorias irregulares y los complejos QRS irregulares confirmarán el diagnóstico de fibrilación auricular (FA).
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fibrilación auricularDe las colecciones de Arti N. Shah y Bharat K. Kantharia [Citation ends].
Por el contrario, las ondas P reemplazadas por formas semejantes a dientes de sierra en las derivaciones de las extremidades inferiores y los complejos QRS regularmente irregulares (normalmente relación P/QRS 2:1, 3:1, 4:1) son característicos del aleteo auricular. En la taquicardia auricular se pueden presentar ondas P anormales y de morfología variable.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aleteo auricularDe las colecciones de Arti N. Shah y Bharat K. Kantharia [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Taquicardia auricular multifocalDe las colecciones de Arti N. Shah y Bharat K. Kantharia [Citation ends].
El ECG también puede mostrar evidencia de posibles causas subyacentes, como hipertrofia del ventrículo izquierdo o infarto de miocardio previo.
Los pacientes con bloqueo grave de la conducción auriculoventricular concomitante (inherente o inducido por fármacos [p. ej., toxicidad por digoxina]) pueden presentar bradicardia y ritmo de escape ventricular regular que resulta en complejos QRS regulares. En pacientes con marcapasos, el ECG puede mostrar complejos ventriculares regulares. En estos pacientes el ritmo auricular seguirá mostrando ondas fibrilatorias irregulares de la FA.
Las tecnologías de salud móviles, incluidos los dispositivos inteligentes, son un área de investigación muy popular para la detección de la FA.[80][81] En la actualidad hay más de 100.000 aplicaciones de salud para móviles y ≥400 monitores de actividad portátiles, y aunque muchos han demostrado ser muy sensibles y específicos en la detección de la FA, la mayoría no están validados clínicamente y se recomienda precaución en su uso clínico.[2][82][83] Los estudios WATCH AF y Apple Heart compararon las tecnologías y algoritmos basados en los smartwatch con el diagnóstico de FA realizado por cardiólogos; los resultados sugieren que el uso de los dispositivos disponibles en el mercado puede tener cierta precisión en la detección de la FA y pueden ser potencialmente viables como herramientas complementarias para el cribado.[17][84][85] Si se detecta la FA mediante dispositivos móviles o portátiles, el diagnóstico debe confirmarse siempre con un ECG de una o 12 derivaciones analizado por un médico con experiencia en la interpretación del ritmo del ECG.[2][84][85]
Cómo registrar un ECG. Demuestra la colocación de electrodos torácicos y de extremidades.
Investigación de factores causales
La bioquímica sanguínea debe examinarse para detectar anomalías electrolíticas. Se deben controlar los biomarcadores cardíacos cuando haya dolor torácico. Las pruebas de la función tiroidea deben ser parte de la evaluación inicial, en especial, en personas de edad avanzada, puesto que es posible que los signos clásicos de tirotoxicosis no sean evidentes.[57][86]
Es posible que haya un aumento de troponina ultrasensible en pacientes con fibrilación auricular (FA). Los niveles de troponina ultrasensible están asociados de forma independiente con un riesgo elevado de sufrir accidentes cerebrovasculares, muertes cardíacas y sangrado grave, y mejoran la estratificación del riesgo más allá de la puntuación CHA₂DS₂-VASc.[87][88]
Las pruebas de función hepática (LFT) son útiles para determinar si una enfermedad multisistémica afecta el hígado. Además, las LFT se utilizan para seleccionar los fármacos antiarrítmicos adecuados y monitorizar el tratamiento farmacológico antiarrítmico. Por ejemplo, la amiodarona está contraindicada en presencia de disfunción hepática; se debe suspender el tratamiento con amiodarona cuando las LFT muestran alteraciones.
Se debe realizar una radiografía de tórax (RxT) para buscar evidencia de cardiopatía estructural, como el agrandamiento de las cavidades cardíacas o la calcificación valvular y signos de insuficiencia cardíaca. La RxT también puede sugerir un factor desencadenante de la FA, como la neumonía.
Después de la evaluación inicial, se debe realizar una ecocardiografía a los pacientes para valorar el tamaño de las cámaras cardíacas y la función ventricular izquierda. Esto también puede revelar una causa subyacente, como una enfermedad valvular.[89] Es esencial someter a los pacientes a un ecocardiograma transesofágico (ETE) antes de la cardioversión (a menos que ya estén anticoagulados) para descartar la presencia de coágulos en la aurícula izquierda.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecocardiograma transesofágico mostrando el coágulo en la orejuela de la aurícula izquierda. LA, aurícula izquierda; LAA, orejuela auricular izquierda; LV, ventrículo izquierdoDe la colección del Dr. Bharat Kantharia [Citation ends].
Es posible que se requieran estudios electrofisiológicos para identificar arritmias, como el síndrome de Wolff-Parkinson-White, el aleteo auricular o la taquicardia supraventricular paroxística.
El ecocardiograma de esfuerzo y la prueba de esfuerzo con isótopos se utilizan para identificar anomalías estructurales del corazón y para valorar la presencia de arteriopatía coronaria. La prueba de esfuerzo se utiliza para valorar el control de una adecuada frecuencia cardiaca cuando se utiliza una estrategia de control de frecuencia. La prueba de esfuerzo también ayuda a determinar si existe un efecto pro-arrítmico "dependiente del uso" (es decir, cuando los agentes bloqueantes del canal tienen mayor efecto a frecuencias cardíacas más rápidas y, por tanto, pueden ser pro-arrítmicos a frecuencias más rápidas) de los fármacos antiarrítmicos de clase Ic, como la flecainida y la propafenona.[90]
Se puede utilizar una prueba de esfuerzo con ejercicio en la caminadora para la estratificación del riesgo de sufrir muerte cardíaca súbita en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White. La pérdida repentina de ondas delta de preexcitación a una frecuencia cardíaca más rápida durante pruebas de esfuerzo con ejercicio indica que la propiedad de conducción anterógrada de la vía de bypass accesoria es más débil y que el riesgo de sufrir muerte cardíaca súbita como resultado de una fibrilación auricular es, por lo tanto, menor.
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