Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Inicial

hemodinámicamente inestable

Primera línea – cardioversión con corriente continua (CC)

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Inicial
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hemodinámicamente inestable
Primera línea – 

cardioversión con corriente continua (CC)

Se utiliza inmediatamente si el paciente está hemodinámicamente inestable y presenta dolor torácico, disnea, mareos o síncope, hipotensión y frecuencia cardíaca rápida.

La cardioversión con corriente continua (CC) se debe realizar con anestesia general de acción corta adecuada e implica el suministro de un choque eléctrico que se sincroniza con la actividad intrínseca del corazón mediante la detección de la onda R del ECG (es decir, sincronizada). El rendimiento energético para la terminación exitosa de la fibrilación auricular (FA) de inicio reciente varía de 200 J a un máximo de 400 J, según el tamaño del cuerpo y la presencia de otras afecciones comórbidas. Si se utiliza energía bifásica, se puede utilizar una energía menor de 100 J al inicio.

Para los pacientes con fibrilación auricular inestable hemodinámicamente, el inicio de la anticoagulación no debe retrasar la cardioversión con CC. Es razonable considerar la administración de un bolo intravenoso de heparina no fraccionada seguida de infusión, o heparina de bajo peso molecular o anticoagulante oral de acción directa y continuar esto después de la cardioversión a menos que esté contraindicado.[1]

Agudo

hemodinámicamente estable con trombo en la aurícula izquierda, o presencia de trombo desconocida/duración de la FA desconocida

Primera línea – control de la frecuencia con betabloqueante y/o bloqueante del canal de calcio

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Agudo
|
hemodinámicamente estable con trombo en la aurícula izquierda, o presencia de trombo desconocida/duración de la FA desconocida
|
sin insuficiencia cardíaca
Primera línea – 

control de la frecuencia con betabloqueante y/o bloqueante del canal de calcio

Se requiere terapia de control de la frecuencia hasta que la cardioversión sea exitosa.

Los betabloqueantes y los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (es decir, diltiazem o verapamilo) ralentizan la conducción ganglionar auriculoventricular de los impulsos cardíacos y, posteriormente, reducen la frecuencia ventricular.

La administración intravenosa puede ser necesaria para un control rápido de la frecuencia ventricular. Además, en caso de efectos adversos hemodinámicos, la infusión puede suspenderse inmediatamente.

Los betabloqueantes son particularmente útiles cuando la FA de nuevo inicio se asocia con un infarto agudo de miocardio o angina, y cuando la FA de nuevo inicio se precipita después del ejercicio.

El esmolol es útil en pacientes con riesgo de sufrir complicaciones por los betabloqueantes, en especial, en aquellos que presentan una enfermedad reactiva de las vías respiratorias, disfunción ventricular izquierda y/o enfermedad vascular periférica.

Los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos son útiles en el control de la frecuencia ventricular en ausencia de preexcitación. Proporcionan un control razonable de la frecuencia y también mejoran los síntomas relacionados con la FA en comparación con los betabloqueantes.[1]Se prefieren en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, donde los betabloqueantes pueden producir broncoespasmo.

Ambos grupos de medicamentos pueden causar bradicardia grave, bloqueo cardíaco, asistolia, insuficiencia cardíaca o hipotensión.

Se puede utilizar una combinación de betabloqueantes y BCC si el control de la frecuencia no es adecuado con la monoterapia. Además, la identificación y el tratamiento de cualquier posible desencadenante de la FA de nueva aparición es muy importante, porque es menos probable que las medidas de control de la frecuencia y el ritmo tengan éxito si el desencadenante agudo persiste.[48]

[ Puntuación CHA(2)DS(2)-VASc para el riesgo de accidente cerebrovascular (ictus) en pacientes con fibrilación auricular Opens in new window ]

Opciones primarias

esmolol: 500 microgramos/kg por vía intravenosa como dosis de carga, seguida de una infusión de 50-300 microgramos/kg/minuto

O

metoprolol: 2.5 a 5 mg en bolo intravenoso inicialmente, se puede repetir cada 5 minutos hasta administrar un total de 3 dosis; 25-200 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día

O

propranolol: 1 mg por vía intravenosa inicialmente, se puede repetir cada 2 minutos hasta administrar un total de 3 dosis; 10-40 mg por vía oral (liberación inmediata) de tres a cuatro veces al día

O

atenolol: 25-100 mg por vía oral una vez al día

O

nadolol: 10-240 mg por vía oral una vez al día

O

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por vía oral una vez al día

O

carvedilol: 3.125 a 25 mg por vía oral dos veces al día

O

diltiazem: 0.25 mg/kg en bolo intravenoso inicialmente, se puede administrar un segundo bolo de 0.35 mg/kg tras 15 minutos si es necesario, seguido por una infusión de 5-15 mg/hora; 120-360 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

O

verapamilo: 5-10 mg en bolo intravenoso inicialmente, puede dar un segundo y tercer bolo de 5-10 mg después de 15-30 minutos, seguido de una infusión de 5-20 mg/hora; 180-480 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

más – anticoagulación u oclusión de la orejuela auricular izquierda

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Agudo
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hemodinámicamente estable con trombo en la aurícula izquierda, o presencia de trombo desconocida/duración de la FA desconocida
|
sin insuficiencia cardíaca
más – 

anticoagulación u oclusión de la orejuela auricular izquierda

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda la anticoagulación en todos los pacientes con FA debido al alto riesgo de eventos tromboembólicos. Las principales opciones de anticoagulación son un antagonista de la vitamina K, como la warfarina, o un anticoagulante oral de acción directa (ACOD), como dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán. Los ACODs están aprobados para la prevención del ictus y tienen un perfil de efectos secundarios más favorable que los antagonistas de la vitamina K en pacientes con FA no valvular.

En pacientes con FA que son candidatos a la anticoagulación y que no tienen estenosis mitral reumática moderada-grave ni válvulas cardíacas mecánicas, se recomiendan los ACOD en lugar de la warfarina para reducir el riesgo de mortalidad, accidente cerebrovascular, embolia sistémica y hemorragia intracraneal.[1]​

Los ACODs deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal. Si un ACOD es adecuado, según el grado de insuficiencia renal y la indicación de uso, puede ser necesario un ajuste de dosis. Se debe consultar la información de prescripción para obtener orientación específica sobre el uso en pacientes con insuficiencia renal.

Los DOAC no deben usarse en pacientes con válvulas protésicas mecánicas o estenosis mitral de moderada a grave, debido a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y coágulo de sangre en estos pacientes, ni en combinación con heparina (incluida la heparina de bajo peso molecular), derivados de la heparina o warfarina.[115] Los pacientes diabéticos corren el riesgo de sufrir complicaciones de la diabetes cuando son tratados con anticoagulantes orales; este riesgo parece ser menor con los anticoagulantes orales de acción directa en comparación con los antagonistas de la vitamina K. El dabigatrán se ve favorecido por su eficacia y su menor tasa de efectos adversos en este grupo de pacientes.[136][137]

En pacientes no elegibles para el DOAC, se debe iniciar tratamiento concomitante con heparina y warfarina, y se debe continuar con la heparina hasta que los niveles de warfarina sean terapéuticos (INR 2-3). Antes de llevar a cabo la cardioversión debe establecerse una anticoagulación con warfarina manteniendo una INR objetiva durante 3 a 4 semanas.

La anticoagulación debe establecerse antes y se recomienda continuarla durante al menos 4 semanas después de la cardioversión, y puede ser necesaria durante más tiempo en algunos pacientes.[1][48]

En el contexto de la FA, la orejuela de la aurícula izquierda puede desempeñar un papel en el estasis sanguíneo y en la formación de coágulos y, en consecuencia, ser una fuente de émbolos.[17] Aunque la anticoagulación oral es el estándar de atención para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con FA, está contraindicada en algunos pacientes debido a un riesgo excesivo de hemorragia importante.[1]

La oclusión de la orejuela auricular izquierda puede considerarse como una alternativa para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con un riesgo moderado a alto de accidente cerebrovascular (puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2) cuando existen contraindicaciones absolutas para el uso de anticoagulantes (debido a una causa no reversible), o el riesgo de sangrado supera los beneficios.[1][2][11][140]​​​ Para más información sobre este tratamiento, consulte el apartado Fibrilación auricular establecida.

Opciones primarias

dabigatrán: 150 mg por vía oral dos veces al día

O

apixabán: 2,5 a 5 mg por vía oral dos veces al día

O

edoxabán: 60 mg por vía oral una vez al día

O

rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día

O

heparina: véase el protocolo local para consultar las pautas de dosificación, mantener el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) en 45-60 segundos

o

enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas

--Y--

warfarina: 2-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR).

Más

más – cardioversión eléctrica o farmacológica después de 3 a 4 semanas de anticoagulación

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Agudo
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hemodinámicamente estable con trombo en la aurícula izquierda, o presencia de trombo desconocida/duración de la FA desconocida
|
sin insuficiencia cardíaca
más – 

cardioversión eléctrica o farmacológica después de 3 a 4 semanas de anticoagulación

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La cardioversión solo debe realizarse una vez que se ha establecido la anticoagulación con un índice internacional normalizado (INR) objetivo de 2 a 3 durante 3 a 4 semanas y después de repetir el ecocardiograma transesofágico (ETE), si está disponible, para confirmar la presencia de un trombo en la aurícula izquierda. Si no se puede realizar el ETE, se debe tratar al paciente para un posible trombo y se deben seguir las recomendaciones para un trombo confirmado en la aurícula izquierda.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecocardiograma transesofágico mostrando el coágulo en la orejuela de la aurícula izquierda. LA, aurícula izquierda; LAA, orejuela auricular izquierda; LV, ventrículo izquierdoDe la colección del Dr. Bharat Kantharia [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@e5e4847

La cardioversión con corriente continua (CC) es rápida, segura y eficiente.

Los fármacos de clase IC (flecainida y propafenona) presentan una tasa de mortalidad más elevada en pacientes con arteriopatía coronaria (AC) y están contraindicados en pacientes con AC y disfunción cardíaca. La fibrilación auricular (FA) se puede transformar en aleteo auricular, que puede conducir con una frecuencia ventricular rápida.

Existe evidencia contundente de la eficacia de la flecainida para la cardioversión farmacológica (odds ratio [OR] 24.7; IC del 95%; de 9.0 a 68.3). La tasa de cardioversión es alta, de aproximadamente un 70% a las 3 horas después del tratamiento y hasta un 90% a las 8 horas.[159]

También existe evidencia contundente de la eficacia de la propafenona para la cardioversión farmacológica (OR de 4.6; IC del 95% 2.6 a 8.2). Las tasas de cardioversión son altas, de aproximadamente un 76% a las 8 horas después del tratamiento.[159]

Los agentes de clase III (como la amiodarona y la ibutilida) son menos eficaces que los agentes de clase IC para la conversión a ritmo sinusal.

Para mejorar el éxito de la restauración del ritmo sinusal y su mantenimiento, especialmente en pacientes con fibrilación auricular persistente, se puede considerar el tratamiento previo con amiodarona 1-6 semanas antes de la cardioversión eléctrica.[1][160]

La ibutilida prolonga la repolarización del tejido auricular al aumentar la corriente de entrada lenta de Na+ despolarizante en la fase de meseta de la repolarización. Aproximadamente, un 70% de todas las conversiones se producen en el transcurso de los 20 minutos posteriores a la infusión. Existe evidencia contundente de la eficacia para la conversión farmacológica (odds ratio [OR] de 29.1; IC del 95% 9.8 a 86.1). Las tasas de conversión son de entre un 33% y un 45% en el transcurso de los primeros 70 minutos. Se recomienda un periodo de observación prolongado en pacientes que han recibido ibutilida debido a que la vida media de la ibutilida es de 3 a 6 horas.[159]

Se debe continuar con la terapia anticoagulante durante, al menos, 4 semanas después de la cardioversión.[1][48]

Opciones primarias

flecainida: peso corporal <70 kg: 200 mg por vía oral como dosis única; peso corporal ≥70 kg: 300 mg por vía oral como dosis única

O

propafenona: peso corporal <70 kg: 450 mg por vía oral como dosis única; peso corporal ≥70 kg: 600 mg por vía oral como dosis única

O

amiodarona: 150 mg por vía intravenosa inicialmente durante 10 minutos, seguido de una infusión de 1 mg/minuto durante 6 horas, y posteriormente de una infusión de 0.5 mg/minuto durante 18 horas; 600-800 mg/día por vía oral en 2 a 3 dosis divididas hasta una dosis de carga total de hasta 10 g, seguida de 200 mg/día por vía oral una vez al día

Más

O

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por vía intravenosa en dosis única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por vía intravenosa en dosis única; puede repetir la dosis después de 10 minutos si no hay respuesta

Primera línea – control de la frecuencia con betabloqueante, digoxina o amiodarona

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Agudo
|
hemodinámicamente estable con trombo en la aurícula izquierda, o presencia de trombo desconocida/duración de la FA desconocida
|
con insuficiencia cardíaca
Primera línea – 

control de la frecuencia con betabloqueante, digoxina o amiodarona

Los betabloqueantes, la digoxina o la amiodarona se pueden utilizar para controlar la frecuencia en pacientes con FA e insuficiencia cardíaca.[1][21] Estos fármacos se pueden usar en combinación o como monoterapia.

La elección del agente o agentes farmacológicos en pacientes con insuficiencia cardíaca viene dictada por el grado de insuficiencia cardíaca y el tipo de insuficiencia cardíaca (es decir, fracción de eyección [FE] reducida o preservada). Por lo tanto, se evitan los fármacos que acentúan potencialmente la contractilidad cardíaca. Por lo tanto, los bloqueantes del canal de calcio, que pueden utilizarse en la insuficiencia cardíaca (IC) con FE preservada, no se recomiendan en pacientes con FE reducida (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida [HFrEF]). Los betabloqueantes como el carvedilol, el metoprolol y el bisoprolol, que se recomiendan para la IC en pacientes con FE reducida y preservada, también se pueden utilizar para el control de la frecuencia.

La digoxina no se considera un fármaco de primera línea para el control de la frecuencia, pero puede ser útil en pacientes con insuficiencia cardíaca. Un estudio exploró si el uso de la digoxina se asoció de forma independiente con un aumento de la mortalidad en los pacientes con FA; en comparación con los participantes de control con la misma puntuación de propensión, el riesgo de muerte y muerte súbita fue significativamente mayor en los nuevos usuarios de digoxina.[110] En los pacientes con FA que toman digoxina, el riesgo de muerte se relacionó de forma independiente con la concentración de digoxina sérica y fue mayor en los pacientes con concentraciones de ≥1.54 nmol/L (≥1.2 ng/mL).[110]

Además, la identificación y el tratamiento de cualquier posible desencadenante de la FA de inicio reciente es muy importante, porque es menos probable que las medidas de control de la frecuencia y el ritmo tengan éxito si el desencadenante agudo persiste.[48]

Opciones primarias

carvedilol: 3.125 a 25 mg por vía oral dos veces al día

O

metoprolol: 2.5 a 5 mg en bolo intravenoso inicialmente, se puede repetir cada 5 minutos hasta administrar un total de 3 dosis; 25-200 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día

O

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por vía oral una vez al día

O

digoxina: 0.25 a 0.5 mg por vía intravenosa como dosis de carga, seguido de 0.25 mg cada 6 horas (máximo 1.5 mg/24 horas), luego de 0.0625 a 0.25 mg por vía oral una vez al día

O

amiodarona: 150-300 mg por vía intravenosa como dosis de carga, seguido de una infusión de 10-50 mg/hora durante 24 horas, luego 100-200 mg por vía oral una vez al día

Más

más – anticoagulación u oclusión de la orejuela auricular izquierda

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Agudo
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hemodinámicamente estable con trombo en la aurícula izquierda, o presencia de trombo desconocida/duración de la FA desconocida
|
con insuficiencia cardíaca
más – 

anticoagulación u oclusión de la orejuela auricular izquierda

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda la anticoagulación en todos los pacientes con FA debido al alto riesgo de eventos tromboembólicos. Las principales opciones de anticoagulación son un antagonista de la vitamina K, como la warfarina, o un anticoagulante oral de acción directa (ACOD), como dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán. Los ACODs están aprobados para la prevención del ictus y tienen un perfil de efectos secundarios más favorable que los antagonistas de la vitamina K en pacientes con FA no valvular.

En pacientes con FA que son candidatos a la anticoagulación y que no tienen estenosis mitral reumática moderada-grave ni válvulas cardíacas mecánicas, se recomiendan los ACOD en lugar de la warfarina para reducir el riesgo de mortalidad, accidente cerebrovascular, embolia sistémica y hemorragia intracraneal.[1]​

Los ACODs deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal. Si un ACOD es adecuado, según el grado de insuficiencia renal y la indicación de uso, puede ser necesario un ajuste de dosis. Se debe consultar la información de prescripción para obtener orientación específica sobre el uso en pacientes con insuficiencia renal.

Los DOAC no deben usarse en pacientes con válvulas protésicas mecánicas o estenosis mitral de moderada a grave, debido a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y coágulo de sangre en estos pacientes, ni en combinación con heparina (incluida la heparina de bajo peso molecular), derivados de la heparina o warfarina.[115]

Los pacientes diabéticos corren el riesgo de sufrir complicaciones de la diabetes cuando son tratados con anticoagulantes orales; este riesgo parece ser menor con los anticoagulantes orales de acción directa en comparación con los antagonistas de la vitamina K. El dabigatrán se ve favorecido por su eficacia y su menor tasa de efectos adversos en este grupo de pacientes.[136][137]

En pacientes no elegibles para el DOAC, se debe iniciar tratamiento concomitante con heparina y warfarina, y se debe continuar con la heparina hasta que los niveles de warfarina sean terapéuticos (INR 2-3). Antes de llevar a cabo la cardioversión debe establecerse una anticoagulación con warfarina manteniendo una INR objetiva durante 3 a 4 semanas.

La anticoagulación debe establecerse antes y debe continuarse durante al menos 4 semanas después de la cardioversión, y puede ser necesaria durante más tiempo en algunos pacientes.[1][48]

En el contexto de la FA, la orejuela de la aurícula izquierda puede desempeñar un papel en el estasis sanguíneo y en la formación de coágulos y, en consecuencia, ser una fuente de émbolos.[17]​ Aunque la anticoagulación oral es el estándar de atención para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con FA, está contraindicada en algunos pacientes debido a un riesgo excesivo de hemorragia importante.[1]​

La oclusión de la orejuela auricular izquierda puede considerarse como una alternativa para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con un riesgo moderado a alto de accidente cerebrovascular (puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2) cuando existen contraindicaciones absolutas para el uso de anticoagulantes (debido a una causa no reversible), o el riesgo de sangrado supera los beneficios.[1][2][11][140]​​​​ Para más información sobre este tratamiento, consulte el apartado Fibrilación auricular establecida.

Opciones primarias

dabigatrán: 150 mg por vía oral dos veces al día

O

apixabán: 2,5 a 5 mg por vía oral dos veces al día

O

edoxabán: 60 mg por vía oral una vez al día

O

rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día

O

heparina: véase el protocolo local para consultar las pautas de dosificación, mantener el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) en 45-60 segundos

o

enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas

--Y--

warfarina: 2-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR).

Más

más – cardioversión eléctrica o farmacológica después de 3 a 4 semanas de anticoagulación

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Agudo
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hemodinámicamente estable con trombo en la aurícula izquierda, o presencia de trombo desconocida/duración de la FA desconocida
|
con insuficiencia cardíaca
más – 

cardioversión eléctrica o farmacológica después de 3 a 4 semanas de anticoagulación

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La cardioversión solo debe realizarse una vez que se ha establecido la anticoagulación con un índice normalizado internacional (INR) objetivo de 2 a 3 durante 3 a 4 semanas y después de repetir el ecocardiograma transesofágico (ETE), si está disponible, para confirmar la presencia de un trombo en la aurícula izquierda. Si no se puede realizar el ETE, se debe tratar al paciente para un presunto trombo y se deben seguir las recomendaciones para un trombo en la aurícula izquierda confirmado.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecocardiograma transesofágico mostrando el coágulo en la orejuela de la aurícula izquierda. LA, aurícula izquierda; LAA, orejuela auricular izquierda; LV, ventrículo izquierdoDe la colección del Dr. Bharat Kantharia [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7e66d9ed

La cardioversión con corriente continua (CC) es rápida, segura y eficiente.

Los agentes de clase III (como la amiodarona y la ibutilida) son menos eficaces que los agentes de clase IC para la conversión a ritmo sinusal.

Para mejorar el éxito de la restauración del ritmo sinusal y su mantenimiento, especialmente en pacientes con fibrilación auricular persistente, se puede considerar el tratamiento previo con amiodarona 1-6 semanas antes de la cardioversión eléctrica.[1][160]

La ibutilida prolonga la repolarización del tejido auricular al aumentar la corriente de entrada lenta de Na+ despolarizante en la fase de meseta de la repolarización. Aproximadamente, un 70% de todas las conversiones se producen en el transcurso de los 20 minutos posteriores a la infusión. Existe evidencia contundente de la eficacia para la conversión farmacológica (odds ratio [OR] de 29.1; IC del 95% 9.8 a 86.1). Las tasas de conversión son de entre un 33% y un 45% en el transcurso de los primeros 70 minutos. Se recomienda un periodo de observación prolongado en pacientes que han recibido ibutilida debido a que la vida media de la ibutilida es de 3 a 6 horas.[159]

La anticoagulación debe establecerse antes de la cardioversión y se recomienda continuar durante al menos 4 semanas después de la cardioversión.[1][48]

Opciones primarias

amiodarona: 150 mg por vía intravenosa inicialmente durante 10 minutos, seguido de una infusión de 1 mg/minuto durante 6 horas, y posteriormente de una infusión de 0.5 mg/minuto durante 18 horas; 600-800 mg/día por vía oral en 2 a 3 dosis divididas hasta una dosis de carga total de hasta 10 g, seguida de 200 mg/día por vía oral una vez al día

Más

O

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por vía intravenosa en dosis única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por vía intravenosa en dosis única; puede repetir la dosis después de 10 minutos si no hay respuesta

hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: inicio de síntomas <48 horas

Primera línea – control de la frecuencia con betabloqueante y/o bloqueante del canal de calcio

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Agudo
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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: inicio de síntomas <48 horas
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sin insuficiencia cardíaca: puntuación CHA₂DS₂-VASc 0-1
Primera línea – 

control de la frecuencia con betabloqueante y/o bloqueante del canal de calcio

Se requiere terapia de control de la frecuencia hasta que la cardioversión sea exitosa.

Los betabloqueantes y los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (es decir, diltiazem o verapamilo) ralentizan la conducción ganglionar auriculoventricular de los impulsos cardíacos y, posteriormente, reducen la frecuencia ventricular.

La administración intravenosa puede ser necesaria para un control rápido de la frecuencia ventricular. Además, en caso de efectos adversos hemodinámicos, la infusión puede suspenderse inmediatamente.

Los betabloqueantes son particularmente útiles cuando la FA de nuevo inicio se asocia con un infarto agudo de miocardio o angina, y cuando la FA de nuevo inicio se precipita después del ejercicio.

El esmolol es útil en pacientes con riesgo de sufrir complicaciones por los betabloqueantes, en especial, en aquellos que presentan una enfermedad reactiva de las vías respiratorias, disfunción ventricular izquierda y/o enfermedad vascular periférica.

Los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos son útiles en el control de la frecuencia ventricular en ausencia de preexcitación. Proporcionan un control razonable de la frecuencia y también mejoran los síntomas relacionados con la FA en comparación con los betabloqueantes.[1]Se prefieren en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, donde los betabloqueantes pueden producir broncoespasmo.

Ambos grupos de medicamentos pueden causar bradicardia grave, bloqueo cardíaco, asistolia, insuficiencia cardíaca o hipotensión.

Se puede utilizar una combinación de betabloqueantes y BCC si el control de la frecuencia no es adecuado con la monoterapia. Además, la identificación y el tratamiento de cualquier posible desencadenante de la FA de nueva aparición es muy importante, porque es menos probable que las medidas de control de la frecuencia y el ritmo tengan éxito si el desencadenante agudo persiste.[48]

[ Puntuación CHA(2)DS(2)-VASc para el riesgo de accidente cerebrovascular (ictus) en pacientes con fibrilación auricular Opens in new window ]

Opciones primarias

esmolol: 500 microgramos/kg por vía intravenosa como dosis de carga, seguida de una infusión de 50-300 microgramos/kg/minuto

O

metoprolol: 2.5 a 5 mg en bolo intravenoso inicialmente, se puede repetir cada 5 minutos hasta administrar un total de 3 dosis; 25-200 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día

O

propranolol: 1 mg por vía intravenosa inicialmente, se puede repetir cada 2 minutos hasta administrar un total de 3 dosis; 10-40 mg por vía oral (liberación inmediata) de tres a cuatro veces al día

O

atenolol: 25-100 mg por vía oral una vez al día

O

nadolol: 10-240 mg por vía oral una vez al día

O

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por vía oral una vez al día

O

carvedilol: 3.125 a 25 mg por vía oral dos veces al día

O

diltiazem: 0.25 mg/kg en bolo intravenoso inicialmente, se puede administrar un segundo bolo de 0.35 mg/kg tras 15 minutos si es necesario, seguido por una infusión de 5-15 mg/hora; 120-360 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

O

verapamilo: 5-10 mg en bolo intravenoso inicialmente, puede dar un segundo y tercer bolo de 5-10 mg después de 15-30 minutos, seguido de una infusión de 5-20 mg/hora; 180-480 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

más – o cardioversión eléctrica o farmacológica

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Agudo
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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: inicio de síntomas <48 horas
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sin insuficiencia cardíaca: puntuación CHA₂DS₂-VASc 0-1
más – 

o cardioversión eléctrica o farmacológica

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se pueden someter a cardioversión inmediata sin la necesidad de terapia anticoagulante a los pacientes con un riesgo bajo de sufrir eventos tromboembólicos, que presentan fibrilación auricular (FA) de inicio reciente, en el transcurso de 48 horas. No hay diferencias significativas en cuanto a los resultados entre la CC y la cardioversión farmacológica. El momento de la cardioversión en pacientes hemodinámicamente estables y mínimamente sintomáticos es un tema de investigación. Algunos estudios sugieren que no hay ningún beneficio de la cardioversión temprana con respecto a un enfoque de "esperar y ver"; otros sugieren que los resultados se mejoran cuando se realiza la cardioversión de forma temprana.[111][112]

La cardioversión con corriente continua (CC) es rápida, segura y eficiente.

Los fármacos de clase IC (flecainida y propafenona) presentan una tasa de mortalidad más elevada en pacientes con arteriopatía coronaria (AC) y están contraindicados en pacientes con AC y disfunción cardíaca. La fibrilación auricular (FA) se puede transformar en aleteo auricular, que puede conducir con una frecuencia ventricular rápida.

Existe evidencia contundente de la eficacia de la flecainida para la cardioversión farmacológica (odds ratio [OR] 24.7; IC del 95%; de 9.0 a 68.3). La tasa de cardioversión es alta, de aproximadamente un 70% a las 3 horas después del tratamiento y hasta un 90% a las 8 horas.[159]

También existe evidencia contundente de la eficacia de la propafenona para la cardioversión farmacológica (OR de 4.6; IC del 95% 2.6 a 8.2). Las tasas de cardioversión son altas, de aproximadamente un 76% a las 8 horas después del tratamiento.[159]

Los agentes de clase III (como la amiodarona y la ibutilida) son menos eficaces que los agentes de clase IC para la conversión a ritmo sinusal.

Para mejorar el éxito de la restauración del ritmo sinusal y su mantenimiento, especialmente en pacientes con fibrilación auricular persistente, se puede considerar el tratamiento previo con amiodarona 1-6 semanas antes de la cardioversión eléctrica.[1][160]

La ibutilida prolonga la repolarización del tejido auricular al aumentar la corriente de entrada lenta de Na+ despolarizante en la fase de meseta de la repolarización. Hasta un 70% de todas las cardioversiones se producen en el transcurso de los 20 minutos posteriores a la infusión. Existe evidencia contundente de su eficacia para la cardioversión farmacológica (odds ratio [OR] de 29.1; IC del 95% 9.8 a 86.1). Las tasas de cardioversión son de entre un 33% y un 45% en el transcurso de los primeros 70 minutos. Se recomienda un periodo de observación prolongado en pacientes que han recibido ibutilida debido a que la vida media de la ibutilida es de 3 a 6 horas.[159]

Se ha recomendado el vernakalant, un bloqueador ultrarrápido de los canales de sodio y potasio con efectos auriculares selectivos, para la aprobación por parte de la Agencia Europea de Medicamentos para la cardioversión rápida de una fibrilación auricular de inicio reciente a ritmo sinusal en adultos (≤7 días para pacientes no quirúrgicos; ≤3 días para pacientes quirúrgicos).[145][146][147]​ Antes de utilizar este fármaco, se deben revisar las contraindicaciones, hidratar al paciente de manera adecuada y utilizar un ECG y una monitorización hemodinámica. La infusión puede estar seguida por una cardioversión con CC si es necesario.

Opciones primarias

flecainida: peso corporal <70 kg: 200 mg por vía oral como dosis única; peso corporal ≥70 kg: 300 mg por vía oral como dosis única

O

propafenona: peso corporal <70 kg: 450 mg por vía oral como dosis única; peso corporal ≥70 kg: 600 mg por vía oral como dosis única

O

amiodarona: 150 mg por vía intravenosa inicialmente durante 10 minutos, seguido de una infusión de 1 mg/minuto durante 6 horas, y posteriormente de una infusión de 0.5 mg/minuto durante 18 horas; 600-800 mg/día por vía oral en 2 a 3 dosis divididas hasta una dosis de carga total de hasta 10 g, seguida de 200 mg/día por vía oral una vez al día

Más

O

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por vía intravenosa en dosis única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por vía intravenosa en dosis única; puede repetir la dosis después de 10 minutos si no hay respuesta

O

vernakalant: 3 mg/kg en infusión intravenosa durante 10 minutos inicialmente, seguido por 15 minutos de observación, seguido por 2 mg/kg en infusión intravenosa durante 10 minutos si es necesario

Primera línea – control de la frecuencia con betabloqueante y/o bloqueante del canal de calcio

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Agudo
|
hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: inicio de síntomas <48 horas
|
sin insuficiencia cardíaca: puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2
Primera línea – 

control de la frecuencia con betabloqueante y/o bloqueante del canal de calcio

Se requiere terapia de control de la frecuencia hasta que la cardioversión sea exitosa.

Los betabloqueantes y los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (es decir, diltiazem o verapamilo) ralentizan la conducción ganglionar auriculoventricular de los impulsos cardíacos y, posteriormente, reducen la frecuencia ventricular.

La administración intravenosa puede ser necesaria para un control rápido de la frecuencia ventricular. Además, en caso de efectos adversos hemodinámicos, la infusión puede suspenderse inmediatamente.

Los betabloqueantes son particularmente útiles cuando la FA de nuevo inicio se asocia con un infarto agudo de miocardio o angina, y cuando la FA de nuevo inicio se precipita después del ejercicio.

El esmolol es útil en pacientes con riesgo de sufrir complicaciones por los betabloqueantes, en especial, en aquellos que presentan una enfermedad reactiva de las vías respiratorias, disfunción ventricular izquierda y/o enfermedad vascular periférica.

Los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos son útiles en el control de la frecuencia ventricular en ausencia de preexcitación. Proporcionan un control razonable de la frecuencia y también mejoran los síntomas relacionados con la FA en comparación con los betabloqueantes.[1]Se prefieren en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, donde los betabloqueantes pueden producir broncoespasmo.

Ambos grupos de medicamentos pueden causar bradicardia grave, bloqueo cardíaco, asistolia, insuficiencia cardíaca o hipotensión.

Se puede utilizar una combinación de betabloqueantes y BCC si el control de la frecuencia no es adecuado con la monoterapia. Además, la identificación y el tratamiento de cualquier posible desencadenante de la FA de nueva aparición es muy importante, porque es menos probable que las medidas de control de la frecuencia y el ritmo tengan éxito si el desencadenante agudo persiste.[48]

[ Puntuación CHA(2)DS(2)-VASc para el riesgo de accidente cerebrovascular (ictus) en pacientes con fibrilación auricular Opens in new window ]

Opciones primarias

esmolol: 500 microgramos/kg por vía intravenosa como dosis de carga, seguida de una infusión de 50-300 microgramos/kg/minuto

O

metoprolol: 2.5 a 5 mg en bolo intravenoso inicialmente, se puede repetir cada 5 minutos hasta administrar un total de 3 dosis; 25-200 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día

O

propranolol: 1 mg por vía intravenosa inicialmente, se puede repetir cada 2 minutos hasta administrar un total de 3 dosis; 10-40 mg por vía oral (liberación inmediata) de tres a cuatro veces al día

O

atenolol: 25-100 mg por vía oral una vez al día

O

nadolol: 10-240 mg por vía oral una vez al día

O

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por vía oral una vez al día

O

carvedilol: 3.125 a 25 mg por vía oral dos veces al día

O

diltiazem: 0.25 mg/kg en bolo intravenoso inicialmente, se puede administrar un segundo bolo de 0.35 mg/kg tras 15 minutos si es necesario, seguido por una infusión de 5-15 mg/hora; 120-360 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

O

verapamilo: 5-10 mg en bolo intravenoso inicialmente, puede dar un segundo y tercer bolo de 5-10 mg después de 15-30 minutos, seguido de una infusión de 5-20 mg/hora; 180-480 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

más – cardioversión eléctrica o farmacológica + heparina

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Agudo
|
hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: inicio de síntomas <48 horas
|
sin insuficiencia cardíaca: puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2
más – 

cardioversión eléctrica o farmacológica + heparina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe comenzar a administrar heparina intravenosa (tiempo de tromboplastina parcial activada [TTPa] de 45 a 60 segundos) o heparina de bajo peso molecular subcutánea antes de la cardioversión. No hay diferencias significativas en cuanto a los resultados entre la CC y la cardioversión farmacológica. El momento de la cardioversión en pacientes hemodinámicamente estables y mínimamente sintomáticos es un tema de investigación. Algunos estudios sugieren que no hay ningún beneficio de la cardioversión temprana con respecto a un enfoque de "esperar y ver"; otros sugieren que los resultados se mejoran cuando se realiza la cardioversión de forma temprana.[111][112]

La cardioversión con corriente continua (CC) es rápida, segura y eficiente.

Los fármacos de clase IC (flecainida y propafenona) presentan una tasa de mortalidad más elevada en pacientes con arteriopatía coronaria (AC) y están contraindicados en pacientes con AC y disfunción cardíaca. La fibrilación auricular (FA) se puede transformar en aleteo auricular, que puede conducir con una frecuencia ventricular rápida.

Existe evidencia contundente de la eficacia de la flecainida para la cardioversión farmacológica (odds ratio [OR] 24.7; IC del 95%; de 9.0 a 68.3). La tasa de cardioversión es alta, de aproximadamente un 70% a las 3 horas después del tratamiento y hasta un 90% a las 8 horas.[159]

También existe evidencia contundente de la eficacia de la propafenona para la cardioversión farmacológica (OR de 4.6; IC del 95% 2.6 a 8.2). Las tasas de cardioversión son altas, de aproximadamente un 76% a las 8 horas después del tratamiento.[159]

Los agentes de clase III (como la amiodarona y la ibutilida) son menos eficaces que los agentes de clase IC para la conversión a ritmo sinusal.

Para mejorar el éxito de la restauración del ritmo sinusal y su mantenimiento, especialmente en pacientes con fibrilación auricular persistente, se puede considerar el tratamiento previo con amiodarona 1-6 semanas antes de la cardioversión eléctrica.[1][160]

La ibutilida prolonga la repolarización del tejido auricular al aumentar la corriente de entrada lenta de Na+ despolarizante en la fase de meseta de la repolarización. Hasta un 70% de todas las cardioversiones se producen en el transcurso de los 20 minutos posteriores a la infusión. Existe evidencia contundente de su eficacia para la cardioversión farmacológica (odds ratio [OR] de 29.1; IC del 95% 9.8 a 86.1). Las tasas de cardioversión son de entre un 33% y un 45% en el transcurso de los primeros 70 minutos. Se recomienda un periodo de observación prolongado en pacientes que han recibido ibutilida debido a que la vida media de la ibutilida es de 3 a 6 horas.[159]

Opciones primarias

flecainida: peso corporal <70 kg: 200 mg por vía oral como dosis única; peso corporal ≥70 kg: 300 mg por vía oral como dosis única

o

propafenona: peso corporal <70 kg: 450 mg por vía oral como dosis única; peso corporal ≥70 kg: 600 mg por vía oral como dosis única

o

amiodarona: 150 mg por vía intravenosa inicialmente durante 10 minutos, seguido de una infusión de 1 mg/minuto durante 6 horas, y posteriormente de una infusión de 0.5 mg/minuto durante 18 horas; 600-800 mg/día por vía oral en 2 a 3 dosis divididas hasta una dosis de carga total de hasta 10 g, seguida de 200 mg/día por vía oral una vez al día

Más

o

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por vía intravenosa en dosis única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por vía intravenosa en dosis única; puede repetir la dosis después de 10 minutos si no hay respuesta

--Y--

heparina: véase el protocolo local para consultar las pautas de dosificación, mantener el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) en 45-60 segundos

o

enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas

más – anticoagulación u oclusión de la orejuela auricular izquierda

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Agudo
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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: inicio de síntomas <48 horas
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sin insuficiencia cardíaca: puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2
más – 

anticoagulación u oclusión de la orejuela auricular izquierda

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda la anticoagulación en todos los pacientes con FA debido al alto riesgo de eventos tromboembólicos. Las principales opciones de anticoagulación son un antagonista de la vitamina K, como la warfarina, o un anticoagulante oral de acción directa (ACOD), como dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán. Los ACODs están aprobados para la prevención del ictus y tienen un perfil de efectos secundarios más favorable que los antagonistas de la vitamina K en pacientes con FA no valvular.

En pacientes con FA que son candidatos a la anticoagulación y que no tienen estenosis mitral reumática moderada-grave ni válvulas cardíacas mecánicas, se recomiendan los ACOD en lugar de la warfarina para reducir el riesgo de mortalidad, accidente cerebrovascular, embolia sistémica y hemorragia intracraneal.[1]​

Los ACODs deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal. Si un ACOD es adecuado, según el grado de insuficiencia renal y la indicación de uso, puede ser necesario un ajuste de dosis. Se debe consultar la información de prescripción para obtener orientación específica sobre el uso en pacientes con insuficiencia renal.

Los DOAC no deben usarse en pacientes con válvulas protésicas mecánicas o estenosis mitral de moderada a grave, debido a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y coágulo de sangre en estos pacientes, ni en combinación con heparina (incluida la heparina de bajo peso molecular), derivados de la heparina o warfarina.[115]

Los pacientes diabéticos corren el riesgo de sufrir complicaciones de la diabetes cuando son tratados con anticoagulantes orales; este riesgo parece ser menor con los anticoagulantes orales de acción directa en comparación con los antagonistas de la vitamina K. El dabigatrán se ve favorecido por su eficacia y su menor tasa de efectos adversos en este grupo de pacientes.[136][137]

En pacientes no elegibles para el DOAC, se debe iniciar tratamiento concomitante con heparina y warfarina, y se debe continuar con la heparina hasta que los niveles de warfarina sean terapéuticos (INR 2-3). Antes de llevar a cabo la cardioversión debe establecerse una anticoagulación con warfarina manteniendo una INR objetiva durante 3 a 4 semanas.

La anticoagulación se debe continuar durante, al menos, 4 semanas después de la cardioversión, y es posible que se requiera durante más tiempo en algunos pacientes.[1][48]

En el contexto de la FA, la orejuela de la aurícula izquierda puede desempeñar un papel en el estasis sanguíneo y en la formación de coágulos y, en consecuencia, ser una fuente de émbolos.[17]​ Aunque la anticoagulación oral es el estándar de atención para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con FA, está contraindicada en algunos pacientes debido a un riesgo excesivo de hemorragia importante.[1]

La oclusión de la orejuela auricular izquierda puede considerarse como una alternativa para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con un riesgo moderado a alto de accidente cerebrovascular (puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2) cuando existen contraindicaciones absolutas para el uso de anticoagulantes (debido a una causa no reversible), o el riesgo de sangrado supera los beneficios.[1][2][11][140]​​​​ Para más información sobre este tratamiento, consulte el apartado Fibrilación auricular establecida.

Opciones primarias

dabigatrán: 150 mg por vía oral dos veces al día

O

apixabán: 2,5 a 5 mg por vía oral dos veces al día

O

edoxabán: 60 mg por vía oral una vez al día

O

rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día

O

warfarina: 2-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR).

Más

Primera línea – control de la frecuencia con betabloqueante, digoxina o amiodarona

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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: inicio de síntomas <48 horas
|
con insuficiencia cardíaca
Primera línea – 

control de la frecuencia con betabloqueante, digoxina o amiodarona

Se considera que los pacientes con insuficiencia cardíaca presentan un riesgo alto de sufrir tromboembolismo. También se pueden presentar estos factores de riesgo adicionales: ≥75 años de edad, cardiopatía estructural, diabetes, hipertensión, cardiopatía reumática, válvulas cardíacas protésicas o historial de tromboembolismo previo, y fracción de eyección ventricular izquierda ≤35%.

Los betabloqueantes, la digoxina o la amiodarona se pueden utilizar para controlar la frecuencia en pacientes con FA e insuficiencia cardíaca.[1][21] Estos fármacos se pueden usar en combinación o como monoterapia.

La elección del agente o agentes farmacológicos en pacientes con insuficiencia cardíaca viene dictada por el grado de insuficiencia cardíaca y el tipo de insuficiencia cardíaca (es decir, fracción de eyección [FE] reducida o preservada). Por lo tanto, se evitan los fármacos que acentúan potencialmente la contractilidad cardíaca. Por lo tanto, los bloqueantes del canal de calcio, que pueden utilizarse en la insuficiencia cardíaca (IC) con FE preservada, no se recomiendan en pacientes con FE reducida (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida [HFrEF]). Los betabloqueantes como el carvedilol, el metoprolol y el bisoprolol, que se recomiendan para la IC en pacientes con FE reducida y preservada, también se pueden utilizar para el control de la frecuencia.

La digoxina no se considera un fármaco de primera línea para el control de la frecuencia, pero puede ser útil en pacientes con insuficiencia cardíaca. Un estudio exploró si el uso de la digoxina se asoció de forma independiente con un aumento de la mortalidad en los pacientes con FA; en comparación con los participantes de control con la misma puntuación de propensión, el riesgo de muerte y muerte súbita fue significativamente mayor en los nuevos usuarios de digoxina.[110] En los pacientes con FA que toman digoxina, el riesgo de muerte se relacionó de forma independiente con la concentración de digoxina sérica y fue mayor en los pacientes con concentraciones de ≥1.54 nmol/L (≥1.2 ng/mL).[110]

Además, la identificación y el tratamiento de cualquier posible desencadenante de la FA de inicio reciente es muy importante, porque es menos probable que las medidas de control de la frecuencia y el ritmo tengan éxito si el desencadenante agudo persiste.[48]

Opciones primarias

carvedilol: 3.125 a 25 mg por vía oral dos veces al día

O

metoprolol: 2.5 a 5 mg en bolo intravenoso inicialmente, se puede repetir cada 5 minutos hasta administrar un total de 3 dosis; 25-200 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día

O

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por vía oral una vez al día

O

digoxina: 0.25 a 0.5 mg por vía intravenosa como dosis de carga, seguido de 0.25 mg cada 6 horas (máximo 1.5 mg/24 horas), luego de 0.0625 a 0.25 mg por vía oral una vez al día

O

amiodarona: 150-300 mg por vía intravenosa como dosis de carga, seguido de una infusión de 10-50 mg/hora durante 24 horas, luego 100-200 mg por vía oral una vez al día

Más

más – cardioversión eléctrica o farmacológica + heparina

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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: inicio de síntomas <48 horas
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con insuficiencia cardíaca
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cardioversión eléctrica o farmacológica + heparina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe comenzar a administrar heparina intravenosa (tiempo de tromboplastina parcial activada [TTPa] de 45 a 60 segundos) o heparina de bajo peso molecular subcutánea antes de la cardioversión. No hay diferencias significativas en cuanto a los resultados entre la CC y la cardioversión farmacológica. El momento de la cardioversión en pacientes hemodinámicamente estables y mínimamente sintomáticos es un tema de investigación. Algunos estudios sugieren que no hay ningún beneficio de la cardioversión temprana con respecto a un enfoque de "esperar y ver"; otros sugieren que los resultados se mejoran cuando se realiza la cardioversión de forma temprana.[111][112]

La cardioversión con corriente continua (CC) es rápida, segura y eficiente.

Los agentes de clase III (como la amiodarona y la ibutilida) son menos eficaces que los agentes de clase IC para la conversión a ritmo sinusal.

Para mejorar el éxito de la restauración del ritmo sinusal y su mantenimiento, especialmente en pacientes con fibrilación auricular persistente, se puede considerar el tratamiento previo con amiodarona 1-6 semanas antes de la cardioversión eléctrica.[1][160]

La ibutilida prolonga la repolarización del tejido auricular al aumentar la corriente de entrada lenta de Na+ despolarizante en la fase de meseta de la repolarización. Hasta un 70% de todas las cardioversiones se producen en el transcurso de los 20 minutos posteriores a la infusión. Existe evidencia contundente de su eficacia para la cardioversión farmacológica (odds ratio [OR] de 29.1; IC del 95% 9.8 a 86.1). Las tasas de cardioversión son de entre un 33% y un 45% en el transcurso de los primeros 70 minutos. Se recomienda un periodo de observación prolongado en pacientes que han recibido ibutilida debido a que la vida media de la ibutilida es de 3 a 6 horas.[159]

Opciones primarias

amiodarona: 150 mg por vía intravenosa inicialmente durante 10 minutos, seguido de una infusión de 1 mg/minuto durante 6 horas, y posteriormente de una infusión de 0.5 mg/minuto durante 18 horas; 600-800 mg/día por vía oral en 2 a 3 dosis divididas hasta una dosis de carga total de hasta 10 g, seguida de 200 mg/día por vía oral una vez al día

Más

o

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por vía intravenosa en dosis única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por vía intravenosa en dosis única; puede repetir la dosis después de 10 minutos si no hay respuesta

--Y--

heparina: véase el protocolo local para consultar las pautas de dosificación, mantener el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) en 45-60 segundos

o

enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas

más – anticoagulación u oclusión de la orejuela auricular izquierda

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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: inicio de síntomas <48 horas
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con insuficiencia cardíaca
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anticoagulación u oclusión de la orejuela auricular izquierda

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda la anticoagulación en todos los pacientes con FA debido al alto riesgo de eventos tromboembólicos. Las principales opciones de anticoagulación son un antagonista de la vitamina K, como la warfarina, o un anticoagulante oral de acción directa (ACOD), como dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán. Los ACODs están aprobados para la prevención del ictus y tienen un perfil de efectos secundarios más favorable que los antagonistas de la vitamina K en pacientes con FA no valvular.

En pacientes con FA que son candidatos a la anticoagulación y que no tienen estenosis mitral reumática moderada-grave ni válvulas cardíacas mecánicas, se recomiendan los ACOD en lugar de la warfarina para reducir el riesgo de mortalidad, accidente cerebrovascular, embolia sistémica y hemorragia intracraneal.[1]​

Los ACODs deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal. Si un ACOD es adecuado, según el grado de insuficiencia renal y la indicación de uso, puede ser necesario un ajuste de dosis. Se debe consultar la información de prescripción para obtener orientación específica sobre el uso en pacientes con insuficiencia renal.

Los DOAC no deben usarse en pacientes con válvulas protésicas mecánicas o estenosis mitral de moderada a grave, debido a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y coágulo de sangre en estos pacientes, ni en combinación con heparina (incluida la heparina de bajo peso molecular), derivados de la heparina o warfarina.[115]

Los pacientes diabéticos corren el riesgo de sufrir complicaciones de la diabetes cuando son tratados con anticoagulantes orales; este riesgo parece ser menor con los anticoagulantes orales de acción directa en comparación con los antagonistas de la vitamina K. El dabigatrán se ve favorecido por su eficacia y su menor tasa de efectos adversos en este grupo de pacientes.[136][137]

En pacientes no elegibles para el DOAC, se debe iniciar tratamiento concomitante con heparina y warfarina, y se debe continuar con la heparina hasta que los niveles de warfarina sean terapéuticos (INR 2-3). Antes de llevar a cabo la cardioversión debe establecerse una anticoagulación con warfarina manteniendo una INR objetiva durante 3 a 4 semanas.

La anticoagulación se debe continuar durante, al menos, 4 semanas después de la cardioversión, y es posible que se requiera durante más tiempo en algunos pacientes.[1][48]

En el contexto de la FA, la orejuela de la aurícula izquierda puede desempeñar un papel en el estasis sanguíneo y en la formación de coágulos y, en consecuencia, ser una fuente de émbolos.[17]​ Aunque la anticoagulación oral es el estándar de atención para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con FA, está contraindicada en algunos pacientes debido a un riesgo excesivo de hemorragia importante.[1]

La oclusión de la orejuela auricular izquierda puede considerarse como una alternativa para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con un riesgo moderado a alto de accidente cerebrovascular (puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2) cuando existen contraindicaciones absolutas para el uso de anticoagulantes (debido a una causa no reversible), o el riesgo de sangrado supera los beneficios.[1][2][11][140]​​​​ Para más información sobre este tratamiento, consulte el apartado Fibrilación auricular establecida.

Opciones primarias

dabigatrán: 150 mg por vía oral dos veces al día

O

apixabán: 2,5 a 5 mg por vía oral dos veces al día

O

edoxabán: 60 mg por vía oral una vez al día

O

rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día

O

warfarina: 2-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR).

Más

hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: inicio de síntomas ≥48 horas

Primera línea – control de la frecuencia con betabloqueante y/o bloqueante del canal de calcio

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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: inicio de síntomas ≥48 horas
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sin insuficiencia cardíaca: puntuación CHA₂DS₂-VASc 0-1
Primera línea – 

control de la frecuencia con betabloqueante y/o bloqueante del canal de calcio

Se requiere terapia de control de la frecuencia hasta que la cardioversión sea exitosa.

Los betabloqueantes y los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (es decir, diltiazem o verapamilo) ralentizan la conducción ganglionar auriculoventricular de los impulsos cardíacos y, posteriormente, reducen la frecuencia ventricular.

La administración intravenosa puede ser necesaria para un control rápido de la frecuencia ventricular. Además, en caso de efectos adversos hemodinámicos, la infusión puede suspenderse inmediatamente.

Los betabloqueantes son particularmente útiles cuando la FA de nuevo inicio se asocia con un infarto agudo de miocardio o angina, y cuando la FA de nuevo inicio se precipita después del ejercicio.

El esmolol es útil en pacientes con riesgo de sufrir complicaciones por los betabloqueantes, en especial, en aquellos que presentan una enfermedad reactiva de las vías respiratorias, disfunción ventricular izquierda y/o enfermedad vascular periférica.

Los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos son útiles en el control de la frecuencia ventricular en ausencia de preexcitación. Proporcionan un control razonable de la frecuencia y también mejoran los síntomas relacionados con la FA en comparación con los betabloqueantes.[1]Se prefieren en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, donde los betabloqueantes pueden producir broncoespasmo.

Ambos grupos de medicamentos pueden causar bradicardia grave, bloqueo cardíaco, asistolia, insuficiencia cardíaca o hipotensión.

Se puede utilizar una combinación de betabloqueantes y BCC si el control de la frecuencia no es adecuado con la monoterapia. Además, la identificación y el tratamiento de cualquier posible desencadenante de la FA de nueva aparición es muy importante, porque es menos probable que las medidas de control de la frecuencia y el ritmo tengan éxito si el desencadenante agudo persiste.[48]

[ Puntuación CHA(2)DS(2)-VASc para el riesgo de accidente cerebrovascular (ictus) en pacientes con fibrilación auricular Opens in new window ]

Opciones primarias

esmolol: 500 microgramos/kg por vía intravenosa como dosis de carga, seguida de una infusión de 50-300 microgramos/kg/minuto

O

metoprolol: 2.5 a 5 mg en bolo intravenoso inicialmente, se puede repetir cada 5 minutos hasta administrar un total de 3 dosis; 25-200 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día

O

propranolol: 1 mg por vía intravenosa inicialmente, se puede repetir cada 2 minutos hasta administrar un total de 3 dosis; 10-40 mg por vía oral (liberación inmediata) de tres a cuatro veces al día

O

atenolol: 25-100 mg por vía oral una vez al día

O

nadolol: 10-240 mg por vía oral una vez al día

O

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por vía oral una vez al día

O

carvedilol: 3.125 a 25 mg por vía oral dos veces al día

O

diltiazem: 0.25 mg/kg en bolo intravenoso inicialmente, se puede administrar un segundo bolo de 0.35 mg/kg tras 15 minutos si es necesario, seguido por una infusión de 5-15 mg/hora; 120-360 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

O

verapamilo: 5-10 mg en bolo intravenoso inicialmente, puede dar un segundo y tercer bolo de 5-10 mg después de 15-30 minutos, seguido de una infusión de 5-20 mg/hora; 180-480 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

más – heparina

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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: inicio de síntomas ≥48 horas
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sin insuficiencia cardíaca: puntuación CHA₂DS₂-VASc 0-1
más – 

heparina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe iniciar el tratamiento con heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular) y se debe retrasar la cardioversión hasta que en el paciente se haya establecido el uso de heparina con un tiempo de tromboplastina parcial activado de 45 a 60 segundos.

Opciones primarias

heparina: véase el protocolo local para consultar las pautas de dosificación, mantener el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) en 45-60 segundos

O

enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas

más – cardioversión eléctrica o farmacológica una vez establecida la anticoagulación con heparina

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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: inicio de síntomas ≥48 horas
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sin insuficiencia cardíaca: puntuación CHA₂DS₂-VASc 0-1
más – 

cardioversión eléctrica o farmacológica una vez establecida la anticoagulación con heparina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Si el ecocardiograma transesofágico es negativo, se puede llevar a cabo la cardioversión luego de que se administró la heparina. No hay diferencias significativas en cuanto a los resultados entre la CC y la cardioversión farmacológica. El momento de la cardioversión en pacientes hemodinámicamente estables y mínimamente sintomáticos es un tema de investigación. Algunos estudios sugieren que no hay ningún beneficio de la cardioversión temprana con respecto a un enfoque de "esperar y ver"; otros sugieren que los resultados se mejoran cuando se realiza la cardioversión de forma temprana.[111][112]

La cardioversión con corriente continua (CC) es rápida, segura y eficiente.

Los fármacos de clase IC (flecainida y propafenona) presentan una tasa de mortalidad más elevada en pacientes con arteriopatía coronaria (AC) y están contraindicados en pacientes con AC y disfunción cardíaca. La fibrilación auricular (FA) se puede transformar en aleteo auricular, que puede conducir con una frecuencia ventricular rápida.

Existe evidencia contundente de la eficacia de la flecainida para la cardioversión farmacológica (odds ratio [OR] 24.7; IC del 95%; de 9.0 a 68.3). La tasa de cardioversión es alta, de aproximadamente un 70% a las 3 horas después del tratamiento y hasta un 90% a las 8 horas.[159]

También existe evidencia contundente de la eficacia de la propafenona para la cardioversión farmacológica (OR de 4.6; IC del 95% 2.6 a 8.2). Las tasas de cardioversión son altas, de aproximadamente un 76% a las 8 horas después del tratamiento.[159]

Los agentes de clase III (como la amiodarona y la ibutilida) son menos eficaces que los agentes de clase IC para la conversión a ritmo sinusal.

Para mejorar el éxito de la restauración del ritmo sinusal y su mantenimiento, especialmente en pacientes con fibrilación auricular persistente, se puede considerar el tratamiento previo con amiodarona 1–6 semanas antes de la cardioversión eléctrica.[1][160]

La ibutilida prolonga la repolarización del tejido auricular al aumentar la corriente de entrada lenta de Na+ despolarizante en la fase de meseta de la repolarización. Hasta un 70% de todas las cardioversiones se producen en el transcurso de los 20 minutos posteriores a la infusión. Existe evidencia contundente de su eficacia para la cardioversión farmacológica (odds ratio [OR] de 29.1; IC del 95% 9.8 a 86.1). Las tasas de cardioversión son de entre un 33% y un 45% en el transcurso de los primeros 70 minutos. Se recomienda un periodo de observación prolongado en pacientes que han recibido ibutilida debido a que la vida media de la ibutilida es de 3 a 6 horas.[159]

Opciones primarias

flecainida: peso corporal <70 kg: 200 mg por vía oral como dosis única; peso corporal ≥70 kg: 300 mg por vía oral como dosis única

O

propafenona: peso corporal <70 kg: 450 mg por vía oral como dosis única; peso corporal ≥70 kg: 600 mg por vía oral como dosis única

O

amiodarona: 150 mg por vía intravenosa inicialmente durante 10 minutos, seguido de una infusión de 1 mg/minuto durante 6 horas, y posteriormente de una infusión de 0.5 mg/minuto durante 18 horas; 600-800 mg/día por vía oral en 2 a 3 dosis divididas hasta una dosis de carga total de hasta 10 g, seguida de 200 mg/día por vía oral una vez al día

Más

O

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por vía intravenosa en dosis única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por vía intravenosa en dosis única; puede repetir la dosis después de 10 minutos si no hay respuesta

Primera línea – control de la frecuencia con betabloqueante y/o bloqueante del canal de calcio

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Agudo
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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: inicio de síntomas ≥48 horas
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sin insuficiencia cardíaca: puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2
Primera línea – 

control de la frecuencia con betabloqueante y/o bloqueante del canal de calcio

Se requiere terapia de control de la frecuencia hasta que la cardioversión sea exitosa.

Los betabloqueantes y los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (es decir, diltiazem o verapamilo) ralentizan la conducción ganglionar auriculoventricular de los impulsos cardíacos y, posteriormente, reducen la frecuencia ventricular.

La administración intravenosa puede ser necesaria para un control rápido de la frecuencia ventricular. Además, en caso de efectos adversos hemodinámicos, la infusión puede suspenderse inmediatamente.

Los betabloqueantes son particularmente útiles cuando la FA de nuevo inicio se asocia con un infarto agudo de miocardio o angina, y cuando la FA de nuevo inicio se precipita después del ejercicio.

El esmolol es útil en pacientes con riesgo de sufrir complicaciones por los betabloqueantes, en especial, en aquellos que presentan una enfermedad reactiva de las vías respiratorias, disfunción ventricular izquierda y/o enfermedad vascular periférica.

Los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos son útiles en el control de la frecuencia ventricular en ausencia de preexcitación. Proporcionan un control razonable de la frecuencia y también mejoran los síntomas relacionados con la FA en comparación con los betabloqueantes.[1]Se prefieren en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, donde los betabloqueantes pueden producir broncoespasmo.

Ambos grupos de medicamentos pueden causar bradicardia grave, bloqueo cardíaco, asistolia, insuficiencia cardíaca o hipotensión.

Se puede utilizar una combinación de betabloqueantes y BCC si el control de la frecuencia no es adecuado con la monoterapia. Además, la identificación y el tratamiento de cualquier posible desencadenante de la FA de nueva aparición es muy importante, porque es menos probable que las medidas de control de la frecuencia y el ritmo tengan éxito si el desencadenante agudo persiste.[48]

[ Puntuación CHA(2)DS(2)-VASc para el riesgo de accidente cerebrovascular (ictus) en pacientes con fibrilación auricular Opens in new window ]

Opciones primarias

esmolol: 500 microgramos/kg por vía intravenosa como dosis de carga, seguida de una infusión de 50-300 microgramos/kg/minuto

O

metoprolol: 2.5 a 5 mg en bolo intravenoso inicialmente, se puede repetir cada 5 minutos hasta administrar un total de 3 dosis; 25-200 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día

O

propranolol: 1 mg por vía intravenosa inicialmente, se puede repetir cada 2 minutos hasta administrar un total de 3 dosis; 10-40 mg por vía oral (liberación inmediata) de tres a cuatro veces al día

O

atenolol: 25-100 mg por vía oral una vez al día

O

nadolol: 10-240 mg por vía oral una vez al día

O

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por vía oral una vez al día

O

carvedilol: 3.125 a 25 mg por vía oral dos veces al día

O

diltiazem: 0.25 mg/kg en bolo intravenoso inicialmente, se puede administrar un segundo bolo de 0.35 mg/kg tras 15 minutos si es necesario, seguido por una infusión de 5-15 mg/hora; 120-360 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

O

verapamilo: 5-10 mg en bolo intravenoso inicialmente, puede dar un segundo y tercer bolo de 5-10 mg después de 15-30 minutos, seguido de una infusión de 5-20 mg/hora; 180-480 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

más – anticoagulación u oclusión de la orejuela auricular izquierda

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Agudo
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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: inicio de síntomas ≥48 horas
|
sin insuficiencia cardíaca: puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2
más – 

anticoagulación u oclusión de la orejuela auricular izquierda

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda la anticoagulación en todos los pacientes con FA debido al alto riesgo de eventos tromboembólicos. Las principales opciones de anticoagulación son un antagonista de la vitamina K, como la warfarina, o un anticoagulante oral de acción directa (ACOD), como dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán. Los ACODs están aprobados para la prevención del ictus y tienen un perfil de efectos secundarios más favorable que los antagonistas de la vitamina K en pacientes con FA no valvular.

En pacientes con FA que son candidatos a la anticoagulación y que no tienen estenosis mitral reumática moderada-grave ni válvulas cardíacas mecánicas, se recomiendan los ACOD en lugar de la warfarina para reducir el riesgo de mortalidad, accidente cerebrovascular, embolia sistémica y hemorragia intracraneal.[1]​

Los ACODs deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal. Si un ACOD es adecuado, según el grado de insuficiencia renal y la indicación de uso, puede ser necesario un ajuste de dosis. Se debe consultar la información de prescripción para obtener orientación específica sobre el uso en pacientes con insuficiencia renal.

Los DOAC no deben usarse en pacientes con válvulas protésicas mecánicas o estenosis mitral de moderada a grave, debido a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y coágulo de sangre en estos pacientes, ni en combinación con heparina (incluida la heparina de bajo peso molecular), derivados de la heparina o warfarina.[115]

Los pacientes diabéticos corren el riesgo de sufrir complicaciones de la diabetes cuando son tratados con anticoagulantes orales; este riesgo parece ser menor con los anticoagulantes orales de acción directa en comparación con los antagonistas de la vitamina K. El dabigatrán se ve favorecido por su eficacia y su menor tasa de efectos adversos en este grupo de pacientes.[136][137]

En pacientes no elegibles para el DOAC, se debe iniciar tratamiento concomitante con heparina y warfarina, y se debe continuar con la heparina hasta que los niveles de warfarina sean terapéuticos (INR 2-3). Antes de llevar a cabo la cardioversión debe establecerse una anticoagulación con warfarina manteniendo una INR objetiva durante 3 a 4 semanas.

La anticoagulación debe establecerse antes y se recomienda continuarla durante al menos 4 semanas después de la cardioversión, y puede ser necesaria durante más tiempo en algunos pacientes.[1][48]

En el contexto de la FA, la orejuela de la aurícula izquierda puede desempeñar un papel en el estasis sanguíneo y en la formación de coágulos y, en consecuencia, ser una fuente de émbolos.[17]​ Aunque la anticoagulación oral es el estándar de atención para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con FA, está contraindicada en algunos pacientes debido a un riesgo excesivo de hemorragia importante.[1]

La oclusión de la orejuela auricular izquierda puede considerarse como una alternativa para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con un riesgo moderado a alto de accidente cerebrovascular (puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2) cuando existen contraindicaciones absolutas para el uso de anticoagulantes (debido a una causa no reversible), o el riesgo de sangrado supera los beneficios.[1][2][11][140]​​​​ Para más información sobre este tratamiento, consulte el apartado Fibrilación auricular establecida.

Opciones primarias

dabigatrán: 150 mg por vía oral dos veces al día

O

apixabán: 2,5 a 5 mg por vía oral dos veces al día

O

edoxabán: 60 mg por vía oral una vez al día

O

rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día

O

heparina: véase el protocolo local para consultar las pautas de dosificación, mantener el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) en 45-60 segundos

o

enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas

--Y--

warfarina: 2-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR).

Más

más – cardioversión eléctrica o farmacológica después de 3 a 4 semanas de anticoagulación

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Agudo
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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: inicio de síntomas ≥48 horas
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sin insuficiencia cardíaca: puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2
más – 

cardioversión eléctrica o farmacológica después de 3 a 4 semanas de anticoagulación

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Solo se debe realizar una cardioversión después de someter al paciente a una terapia anticoagulante con una relación normalizada internacional (INR) objetivo de 2 a 3 durante 3 a 4 semanas.

La cardioversión con corriente continua (CC) es rápida, segura y eficiente.

Los fármacos de clase IC (flecainida y propafenona) presentan una tasa de mortalidad más elevada en pacientes con arteriopatía coronaria (AC) y están contraindicados en pacientes con AC y disfunción cardíaca. La fibrilación auricular (FA) se puede transformar en aleteo auricular, que puede conducir con una frecuencia ventricular rápida.

Existe evidencia contundente de la eficacia de la flecainida para la cardioversión farmacológica (odds ratio [OR] 24.7; IC del 95%; de 9.0 a 68.3). La tasa de cardioversión es alta, de aproximadamente un 70% a las 3 horas después del tratamiento y hasta un 90% a las 8 horas.[159]

También existe evidencia contundente de la eficacia de la propafenona para la cardioversión farmacológica (OR de 4.6; IC del 95% 2.6 a 8.2). Las tasas de cardioversión son altas, de aproximadamente un 76% a las 8 horas después del tratamiento.[159]

Los agentes de clase III (como la amiodarona y la ibutilida) son menos eficaces que los agentes de clase IC para la conversión a ritmo sinusal.

Para mejorar el éxito de la restauración del ritmo sinusal y su mantenimiento, especialmente en pacientes con fibrilación auricular persistente, se puede considerar el tratamiento previo con amiodarona 1-6 semanas antes de la cardioversión eléctrica.[1][160]

La ibutilida prolonga la repolarización del tejido auricular al aumentar la corriente de entrada lenta de Na+ despolarizante en la fase de meseta de la repolarización. Aproximadamente, un 70% de todas las conversiones se producen en el transcurso de los 20 minutos posteriores a la infusión. Existe evidencia contundente de la eficacia para la conversión farmacológica (odds ratio [OR] de 29.1; IC del 95% 9.8 a 86.1). Las tasas de conversión son de entre un 33% y un 45% en el transcurso de los primeros 70 minutos. Se recomienda un periodo de observación prolongado en pacientes que han recibido ibutilida debido a que la vida media de la ibutilida es de 3 a 6 horas.[159]

Se debe continuar con la terapia anticoagulante durante, al menos, 4 semanas después de la cardioversión.[1][48]

Opciones primarias

flecainida: peso corporal <70 kg: 200 mg por vía oral como dosis única; peso corporal ≥70 kg: 300 mg por vía oral como dosis única

O

propafenona: peso corporal <70 kg: 450 mg por vía oral como dosis única; peso corporal ≥70 kg: 600 mg por vía oral como dosis única

O

amiodarona: 150 mg por vía intravenosa inicialmente durante 10 minutos, seguido de una infusión de 1 mg/minuto durante 6 horas, y posteriormente de una infusión de 0.5 mg/minuto durante 18 horas; 600-800 mg/día por vía oral en 2 a 3 dosis divididas hasta una dosis de carga total de hasta 10 g, seguida de 200 mg/día por vía oral una vez al día

Más

O

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por vía intravenosa en dosis única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por vía intravenosa en dosis única; puede repetir la dosis después de 10 minutos si no hay respuesta

Primera línea – control de la frecuencia con betabloqueante, digoxina o amiodarona

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Agudo
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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: inicio de síntomas ≥48 horas
|
con insuficiencia cardíaca
Primera línea – 

control de la frecuencia con betabloqueante, digoxina o amiodarona

Se considera que los pacientes con insuficiencia cardíaca presentan un riesgo alto de sufrir tromboembolismo. También se pueden presentar estos factores de riesgo adicionales: ≥75 años de edad, cardiopatía estructural, diabetes, hipertensión, cardiopatía reumática, válvulas cardíacas protésicas o historial de tromboembolismo previo, y fracción de eyección ventricular izquierda ≤35%.

Los betabloqueantes, la digoxina o la amiodarona se pueden utilizar para controlar la frecuencia en pacientes con FA e insuficiencia cardíaca.[1] Estos fármacos se pueden usar en combinación o como monoterapia.

La elección del agente o agentes farmacológicos en pacientes con insuficiencia cardíaca viene dictada por el grado de insuficiencia cardíaca y el tipo de insuficiencia cardíaca (es decir, fracción de eyección [FE] reducida o preservada). Por lo tanto, se evitan los fármacos que acentúan potencialmente la contractilidad cardíaca. Por lo tanto, los bloqueantes del canal de calcio, que pueden utilizarse en la insuficiencia cardíaca (IC) con FE preservada, no se recomiendan en pacientes con FE reducida (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida [HFrEF]). Los betabloqueantes como el carvedilol, el metoprolol y el bisoprolol, que se recomiendan para la IC en pacientes con FE reducida y preservada, también se pueden utilizar para el control de la frecuencia.

La digoxina no se considera un fármaco de primera línea para el control de la frecuencia, pero puede ser útil en pacientes con insuficiencia cardíaca. Un estudio exploró si el uso de la digoxina se asoció de forma independiente con un aumento de la mortalidad en los pacientes con FA; en comparación con los participantes de control con la misma puntuación de propensión, el riesgo de muerte y muerte súbita fue significativamente mayor en los nuevos usuarios de digoxina.[110] En los pacientes con FA que toman digoxina, el riesgo de muerte se relacionó de forma independiente con la concentración de digoxina sérica y fue mayor en los pacientes con concentraciones de ≥1.54 nmol/L (≥1.2 ng/mL).[110]

Además, la identificación y el tratamiento de cualquier posible desencadenante de la FA de inicio reciente es muy importante, porque es menos probable que las medidas de control de la frecuencia y el ritmo tengan éxito si el desencadenante agudo persiste.[48]

Opciones primarias

carvedilol: 3.125 a 25 mg por vía oral dos veces al día

O

metoprolol: 2.5 a 5 mg en bolo intravenoso inicialmente, se puede repetir cada 5 minutos hasta administrar un total de 3 dosis; 25-200 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día

O

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por vía oral una vez al día

O

digoxina: 0.25 a 0.5 mg por vía intravenosa como dosis de carga, seguido de 0.25 mg cada 6 horas (máximo 1.5 mg/24 horas), luego de 0.0625 a 0.25 mg por vía oral una vez al día

O

amiodarona: 150-300 mg por vía intravenosa como dosis de carga, seguido de una infusión de 10-50 mg/hora durante 24 horas, luego 100-200 mg por vía oral una vez al día

Más

más – anticoagulación u oclusión de la orejuela auricular izquierda

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Agudo
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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: inicio de síntomas ≥48 horas
|
con insuficiencia cardíaca
más – 

anticoagulación u oclusión de la orejuela auricular izquierda

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda la anticoagulación en todos los pacientes con FA debido al alto riesgo de eventos tromboembólicos. Las principales opciones de anticoagulación son un antagonista de la vitamina K, como la warfarina, o un anticoagulante oral de acción directa (ACOD), como dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán. Los ACODs están aprobados para la prevención del ictus y tienen un perfil de efectos secundarios más favorable que los antagonistas de la vitamina K en pacientes con FA no valvular.

En pacientes con FA que son candidatos a la anticoagulación y que no tienen estenosis mitral reumática moderada-grave ni válvulas cardíacas mecánicas, se recomiendan los ACOD en lugar de la warfarina para reducir el riesgo de mortalidad, accidente cerebrovascular, embolia sistémica y hemorragia intracraneal.[1]​

Los ACODs deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal. Si un ACOD es adecuado, según el grado de insuficiencia renal y la indicación de uso, puede ser necesario un ajuste de dosis. Se debe consultar la información de prescripción para obtener orientación específica sobre el uso en pacientes con insuficiencia renal.

Los DOAC no deben usarse en pacientes con válvulas protésicas mecánicas o estenosis mitral de moderada a grave, debido a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y coágulo de sangre en estos pacientes, ni en combinación con heparina (incluida la heparina de bajo peso molecular), derivados de la heparina o warfarina.[115]

Los pacientes diabéticos corren el riesgo de sufrir complicaciones de la diabetes cuando son tratados con anticoagulantes orales; este riesgo parece ser menor con los anticoagulantes orales de acción directa en comparación con los antagonistas de la vitamina K. El dabigatrán se ve favorecido por su eficacia y su menor tasa de efectos adversos en este grupo de pacientes.[136][137]

En pacientes no elegibles para el DOAC, se debe iniciar tratamiento concomitante con heparina y warfarina, y se debe continuar con la heparina hasta que los niveles de warfarina sean terapéuticos (INR 2-3). Antes de llevar a cabo la cardioversión debe establecerse una anticoagulación con warfarina manteniendo una INR objetiva durante 3 a 4 semanas.

La anticoagulación debe establecerse antes y se recomienda continuarla durante al menos 4 semanas después de la cardioversión, y puede ser necesaria durante más tiempo en algunos pacientes.[1][48]

En el contexto de la FA, la orejuela de la aurícula izquierda puede desempeñar un papel en el estasis sanguíneo y en la formación de coágulos y, en consecuencia, ser una fuente de émbolos.[17] Aunque la anticoagulación oral es el estándar de atención para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con FA, está contraindicada en algunos pacientes debido a un riesgo excesivo de hemorragia importante.[1]

La oclusión de la orejuela auricular izquierda puede considerarse como una alternativa para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con un riesgo moderado a alto de accidente cerebrovascular (puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2) cuando existen contraindicaciones absolutas para el uso de anticoagulantes (debido a una causa no reversible), o el riesgo de sangrado supera los beneficios.[1]​​[2][11][140]​​​​ Para más información sobre este tratamiento, consulte el apartado Fibrilación auricular establecida.

Opciones primarias

dabigatrán: 150 mg por vía oral dos veces al día

O

apixabán: 2,5 a 5 mg por vía oral dos veces al día

O

edoxabán: 60 mg por vía oral una vez al día

O

rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día

O

heparina: véase el protocolo local para consultar las pautas de dosificación, mantener el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) en 45-60 segundos

o

enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas

--Y--

warfarina: 2-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR).

Más

más – cardioversión eléctrica o farmacológica después de 3 a 4 semanas de anticoagulación

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Agudo
|
hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: inicio de síntomas ≥48 horas
|
con insuficiencia cardíaca
más – 

cardioversión eléctrica o farmacológica después de 3 a 4 semanas de anticoagulación

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Solo se debe realizar una cardioversión después de someter al paciente a una terapia anticoagulante con una relación normalizada internacional (INR) objetivo de 2 a 3 durante 3 a 4 semanas.

La cardioversión con corriente continua (CC) es rápida, segura y eficiente.

Los agentes de clase III (como la amiodarona y la ibutilida) son menos eficaces que los agentes de clase IC para la conversión a ritmo sinusal.

Para mejorar el éxito de la restauración del ritmo sinusal y su mantenimiento, especialmente en pacientes con fibrilación auricular persistente, se puede considerar el tratamiento previo con amiodarona 1-6 semanas antes de la cardioversión eléctrica.[1][160]

La ibutilida prolonga la repolarización del tejido auricular al aumentar la corriente de entrada lenta de Na+ despolarizante en la fase de meseta de la repolarización. Aproximadamente, un 70% de todas las conversiones se producen en el transcurso de los 20 minutos posteriores a la infusión. Existe evidencia contundente de la eficacia para la conversión farmacológica (odds ratio [OR] de 29.1; IC del 95% 9.8 a 86.1). Las tasas de conversión son de entre un 33% y un 45% en el transcurso de los primeros 70 minutos. Se recomienda un periodo de observación prolongado en pacientes que han recibido ibutilida debido a que la vida media de la ibutilida es de 3 a 6 horas.[159]

Se debe continuar con la terapia anticoagulante durante, al menos, 4 semanas después de la cardioversión.[1][48]

Opciones primarias

amiodarona: 150 mg por vía intravenosa inicialmente durante 10 minutos, seguido de una infusión de 1 mg/minuto durante 6 horas, y posteriormente de una infusión de 0.5 mg/minuto durante 18 horas; 600-800 mg/día por vía oral en 2 a 3 dosis divididas hasta una dosis de carga total de hasta 10 g, seguida de 200 mg/día por vía oral una vez al día

Más

O

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por vía intravenosa en dosis única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por vía intravenosa en dosis única; puede repetir la dosis después de 10 minutos si no hay respuesta

hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: asintomático

Primera línea – observación

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Agudo
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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: asintomático
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Puntuación CHA₂DS₂-VASc 0-1
Primera línea – 

observación

En la mayoría de los casos de fibrilación auricular (FA) de inicio reciente, el ritmo sinusal se restablece espontáneamente. Generalmente, en estos casos, el ritmo sinusal se restablece espontáneamente en el transcurso de las primeras 24 horas.[109]

Se debe observar a los pacientes para verificar si la FA se resuelve espontáneamente.

Además, la identificación y el tratamiento de cualquier posible desencadenante de la FA de inicio reciente es muy importante, porque es menos probable que las medidas de control de la frecuencia y el ritmo tengan éxito y es menos probable que la FA se resuelva espontáneamente si el desencadenante agudo persiste.[48]

[ Puntuación CHA(2)DS(2)-VASc para el riesgo de accidente cerebrovascular (ictus) en pacientes con fibrilación auricular Opens in new window ]

Segunda línea – control de la frecuencia con betabloqueante y/o bloqueante del canal de calcio

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Agudo
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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: asintomático
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Puntuación CHA₂DS₂-VASc 0-1
Segunda línea – 

control de la frecuencia con betabloqueante y/o bloqueante del canal de calcio

Si la fibrilación auricular (FA) no se resuelve espontáneamente, se requiere una terapia de control de la frecuencia hasta que la cardioversión sea exitosa. Sin embargo, las estrategias de control de la frecuencia y el ritmo tienen resultados clínicos comparables en muchos pacientes con FA; se recomienda la toma de decisiones compartida con el paciente.[1]

Los betabloqueantes y los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (es decir, diltiazem o verapamilo) ralentizan la conducción ganglionar auriculoventricular de los impulsos cardíacos y, posteriormente, reducen la frecuencia ventricular.

La administración intravenosa puede ser necesaria para un control rápido de la frecuencia ventricular. Además, en caso de efectos adversos hemodinámicos, la infusión puede suspenderse inmediatamente.

Los betabloqueantes son particularmente útiles cuando la FA de nuevo inicio se asocia con un infarto agudo de miocardio o angina, y cuando la FA de nuevo inicio se precipita después del ejercicio.

El esmolol es útil en pacientes con riesgo de sufrir complicaciones por los betabloqueantes, en especial, en aquellos que presentan una enfermedad reactiva de las vías respiratorias, disfunción ventricular izquierda y/o enfermedad vascular periférica.

Los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos son útiles en el control de la frecuencia ventricular en ausencia de preexcitación. Proporcionan un control razonable de la frecuencia y también mejoran los síntomas relacionados con la FA en comparación con los betabloqueantes.[1]Se prefieren en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, donde los betabloqueantes pueden producir broncoespasmo.

Ambos grupos de medicamentos pueden causar bradicardia grave, bloqueo cardíaco, asistolia, insuficiencia cardíaca o hipotensión.

Se puede utilizar una combinación de betabloqueantes y BCC si el control de la frecuencia no es adecuado con la monoterapia.

[ Puntuación CHA(2)DS(2)-VASc para el riesgo de accidente cerebrovascular (ictus) en pacientes con fibrilación auricular Opens in new window ]

Opciones primarias

esmolol: 500 microgramos/kg por vía intravenosa como dosis de carga, seguida de una infusión de 50-300 microgramos/kg/minuto

O

metoprolol: 2.5 a 5 mg en bolo intravenoso inicialmente, se puede repetir cada 5 minutos hasta administrar un total de 3 dosis; 25-200 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día

O

propranolol: 1 mg por vía intravenosa inicialmente, se puede repetir cada 2 minutos hasta administrar un total de 3 dosis; 10-40 mg por vía oral (liberación inmediata) de tres a cuatro veces al día

O

atenolol: 25-100 mg por vía oral una vez al día

O

nadolol: 10-240 mg por vía oral una vez al día

O

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por vía oral una vez al día

O

carvedilol: 3.125 a 25 mg por vía oral dos veces al día

O

diltiazem: 0.25 mg/kg en bolo intravenoso inicialmente, se puede administrar un segundo bolo de 0.35 mg/kg tras 15 minutos si es necesario, seguido por una infusión de 5-15 mg/hora; 120-360 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

O

verapamilo: 5-10 mg en bolo intravenoso inicialmente, puede dar un segundo y tercer bolo de 5-10 mg después de 15-30 minutos, seguido de una infusión de 5-20 mg/hora; 180-480 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

más – anticoagulación

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Agudo
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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: asintomático
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Puntuación CHA₂DS₂-VASc 0-1
más – 

anticoagulación

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La anticoagulación debe establecerse antes de la cardioversión (en pacientes que requieren cardioversión) y se continúa durante al menos 4 semanas después, y puede ser necesaria durante más tiempo en algunos pacientes.[1][48]

Las principales opciones de anticoagulación son un antagonista de la vitamina K, como la warfarina, o un anticoagulante oral directo (DOAC), como dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán. Los DOAC están aprobados para la prevención del ictus y tienen un perfil de efectos secundarios más favorable que los antagonistas de la vitamina K en pacientes con FA no valvular.

En pacientes con FA que son candidatos a la anticoagulación y que no tienen estenosis mitral reumática moderada-grave ni válvulas cardíacas mecánicas, se recomiendan los ACOD en lugar de la warfarina para reducir el riesgo de mortalidad, accidente cerebrovascular, embolia sistémica y hemorragia intracraneal.[1]

Los ACODs deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal. Si un ACOD es adecuado, según el grado de insuficiencia renal y la indicación de uso, puede ser necesario un ajuste de dosis. Se debe consultar la información de prescripción para obtener orientación específica sobre el uso en pacientes con insuficiencia renal.

Los DOAC no deben usarse en pacientes con válvulas protésicas mecánicas o estenosis mitral de moderada a grave, debido a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y coágulo de sangre en estos pacientes, ni en combinación con heparina (incluida la heparina de bajo peso molecular), derivados de la heparina o warfarina.[115]

Los pacientes diabéticos corren el riesgo de sufrir complicaciones de la diabetes cuando son tratados con anticoagulantes orales; este riesgo parece ser menor con los anticoagulantes orales de acción directa en comparación con los antagonistas de la vitamina K. El dabigatrán se ve favorecido por su eficacia y su menor tasa de efectos adversos en este grupo de pacientes.[136][137]

En pacientes no elegibles para el DOAC, se debe iniciar tratamiento concomitante con heparina y warfarina, y se debe continuar con la heparina hasta que los niveles de warfarina sean terapéuticos (INR 2-3). Antes de llevar a cabo la cardioversión debe establecerse una anticoagulación con warfarina manteniendo una INR objetiva durante 3 a 4 semanas.

Opciones primarias

dabigatrán: 150 mg por vía oral dos veces al día

O

apixabán: 2,5 a 5 mg por vía oral dos veces al día

O

edoxabán: 60 mg por vía oral una vez al día

O

rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día

O

heparina: véase el protocolo local para consultar las pautas de dosificación, mantener el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) en 45-60 segundos

o

enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas

--Y--

warfarina: 2-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR).

Más

más – o cardioversión eléctrica o farmacológica

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Agudo
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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: asintomático
|
Puntuación CHA₂DS₂-VASc 0-1
más – 

o cardioversión eléctrica o farmacológica

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Si la fibrilación auricular no se resuelve espontáneamente, la cardioversión solo debe intentarse una vez que en el paciente se haya establecido el tratamiento de anticoagulación. Si hay evidencia de trombo en la aurícula izquierda en el ETE, o se desconoce la presencia de trombo o la duración de la FA o durante 48 horas o más, todos los pacientes elegibles deben empezar preferiblemente el tratamiento con un ACOD durante al menos 3-6 semanas; después de esto, se deben repetir imágenes como la ETE para descartar trombo intracardíaco antes de la cardioversión electiva.

No hay diferencias significativas en términos de resultados entre la cardioversión eléctrica y la cardioversión farmacológica. El momento de la cardioversión en pacientes hemodinámicamente estables y mínimamente sintomáticos es un tema en investigación. Algunos estudios sugieren que no hay ningún beneficio de la cardioversión temprana con respecto a un enfoque de "esperar y ver"; otros sugieren que los resultados mejoran cuando se realiza la cardioversión de forma temprana.[111][112]

La cardioversión con corriente continua (CC) es rápida, segura y eficiente.

Los fármacos de clase IC (flecainida y propafenona) presentan una tasa de mortalidad más elevada en pacientes con arteriopatía coronaria (AC) y están contraindicados en pacientes con AC y disfunción cardíaca. La fibrilación auricular (FA) se puede transformar en aleteo auricular, que puede conducir con una frecuencia ventricular rápida.

Existe evidencia contundente de la eficacia de la flecainida para la cardioversión farmacológica (odds ratio [OR] 24.7; IC del 95%; de 9.0 a 68.3). La tasa de cardioversión es alta, de aproximadamente un 70% a las 3 horas después del tratamiento y hasta un 90% a las 8 horas.[159]

También existe evidencia contundente de la eficacia de la propafenona para la cardioversión farmacológica (OR de 4.6; IC del 95% 2.6 a 8.2). Las tasas de cardioversión son altas, de aproximadamente un 76% a las 8 horas después del tratamiento.[159]

Los agentes de clase III (como la amiodarona y la ibutilida) son menos eficaces que los agentes de clase IC para la conversión a ritmo sinusal.

Para mejorar el éxito de la restauración del ritmo sinusal y su mantenimiento, especialmente en pacientes con fibrilación auricular persistente, se puede considerar el tratamiento previo con amiodarona 1-6 semanas antes de la cardioversión eléctrica.[1][160]

La ibutilida prolonga la repolarización del tejido auricular al aumentar la corriente de entrada lenta de Na+ despolarizante en la fase de meseta de la repolarización. Hasta un 70% de todas las cardioversiones se producen en el transcurso de los 20 minutos posteriores a la infusión. Existe evidencia contundente de su eficacia para la cardioversión farmacológica (odds ratio [OR] de 29.1; IC del 95% 9.8 a 86.1). Las tasas de cardioversión son de entre un 33% y un 45% en el transcurso de los primeros 70 minutos. Se recomienda un periodo de observación prolongado en pacientes que han recibido ibutilida debido a que la vida media de la ibutilida es de 3 a 6 horas.[159]

Opciones primarias

flecainida: peso corporal <70 kg: 200 mg por vía oral como dosis única; peso corporal ≥70 kg: 300 mg por vía oral como dosis única

O

propafenona: peso corporal <70 kg: 450 mg por vía oral como dosis única; peso corporal ≥70 kg: 600 mg por vía oral como dosis única

O

amiodarona: 150 mg por vía intravenosa inicialmente durante 10 minutos, seguido de una infusión de 1 mg/minuto durante 6 horas, y posteriormente de una infusión de 0.5 mg/minuto durante 18 horas; 600-800 mg/día por vía oral en 2 a 3 dosis divididas hasta una dosis de carga total de hasta 10 g, seguida de 200 mg/día por vía oral una vez al día

Más

O

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por vía intravenosa en dosis única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por vía intravenosa en dosis única; puede repetir la dosis después de 10 minutos si no hay respuesta

Primera línea – anticoagulación u oclusión de la orejuela auricular izquierda

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Agudo
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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: asintomático
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Puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2
Primera línea – 

anticoagulación u oclusión de la orejuela auricular izquierda

Los pacientes que presentan un mayor riesgo tromboembólico requieren anticoagulación de inmediato.

Las principales opciones de anticoagulación son un antagonista de la vitamina K, como la warfarina, o un anticoagulante oral directo (DOAC), como dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán. Los DOAC están aprobados para la prevención del ictus y tienen un perfil de efectos secundarios más favorable que los antagonistas de la vitamina K en pacientes con FA no valvular.

En pacientes con FA que son candidatos a la anticoagulación y que no tienen estenosis mitral reumática moderada-grave ni válvulas cardíacas mecánicas, se recomiendan los ACOD en lugar de la warfarina para reducir el riesgo de mortalidad, accidente cerebrovascular, embolia sistémica y hemorragia intracraneal.[1]​ Si la puntuación CHA₂DS₂-VASc es ≥2, todos los pacientes elegibles deben comenzar preferiblemente con un ACOD.

Los ACODs deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal. Si un ACOD es adecuado, según el grado de insuficiencia renal y la indicación de uso, puede ser necesario un ajuste de dosis. Se debe consultar la información de prescripción para obtener orientación específica sobre el uso en pacientes con insuficiencia renal.

Los DOAC no deben usarse en pacientes con válvulas protésicas mecánicas o estenosis mitral de moderada a grave, debido a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y coágulo de sangre en estos pacientes, ni en combinación con heparina (incluida la heparina de bajo peso molecular), derivados de la heparina o warfarina.[115]

Los pacientes diabéticos corren el riesgo de sufrir complicaciones de la diabetes cuando son tratados con anticoagulantes orales; este riesgo parece ser menor con los anticoagulantes orales de acción directa en comparación con los antagonistas de la vitamina K. El dabigatrán se ve favorecido por su eficacia y su menor tasa de efectos adversos en este grupo de pacientes.[136][137]​

En pacientes no elegibles para el DOAC, se debe iniciar tratamiento concomitante con heparina y warfarina, y se debe continuar con la heparina hasta que los niveles de warfarina sean terapéuticos (INR 2-3). Antes de llevar a cabo la cardioversión debe establecerse una anticoagulación con warfarina manteniendo una INR objetiva durante 3 a 4 semanas.

La anticoagulación se continúa durante al menos 4 semanas después de la cardioversión (en pacientes que requieren cardioversión), y puede ser necesaria durante más tiempo en algunos pacientes.[1][48]

En el contexto de la FA, la orejuela de la aurícula izquierda puede desempeñar un papel en el estasis sanguíneo y en la formación de coágulos y, en consecuencia, ser una fuente de émbolos.[17]​ Aunque la anticoagulación oral es el estándar de atención para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con FA, está contraindicada en algunos pacientes debido a un riesgo excesivo de hemorragia importante.[1]

La oclusión de la orejuela auricular izquierda puede considerarse como una alternativa para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con un riesgo moderado a alto de accidente cerebrovascular (puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2) cuando existen contraindicaciones absolutas para el uso de anticoagulantes (debido a una causa no reversible), o el riesgo de sangrado supera los beneficios.[1][2][11][140]​​​​ Para más información sobre este tratamiento, consulte el apartado Fibrilación auricular establecida.

Opciones primarias

dabigatrán: 150 mg por vía oral dos veces al día

O

apixabán: 2,5 a 5 mg por vía oral dos veces al día

O

edoxabán: 60 mg por vía oral una vez al día

O

rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día

O

heparina: véase el protocolo local para consultar las pautas de dosificación, mantener el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) en 45-60 segundos

o

enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas

--Y--

warfarina: 2-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR).

Más

más – observación

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Agudo
|
hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: asintomático
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Puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2
más – 

observación

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

En la mayoría de los casos de fibrilación auricular (FA) de inicio reciente, el ritmo sinusal se restablece espontáneamente. Generalmente, en estos casos, el ritmo sinusal se restablece espontáneamente en el transcurso de las primeras 24 horas.[109]

Se debe observar a los pacientes para verificar si la FA se resuelve espontáneamente.

Además, la identificación y el tratamiento de cualquier posible desencadenante de la FA de inicio reciente es muy importante, porque es menos probable que las medidas de control de la frecuencia y el ritmo tengan éxito y es menos probable que la FA se resuelva espontáneamente si el desencadenante agudo persiste.[48]

Considerar – control de la frecuencia con betabloqueante y/o bloqueante del canal de calcio

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Agudo
|
hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: asintomático
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Puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2
Considerar – 

control de la frecuencia con betabloqueante y/o bloqueante del canal de calcio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si la fibrilación auricular (FA) no se resuelve espontáneamente, se requiere una terapia de control de la frecuencia hasta que la cardioversión sea exitosa.

Los betabloqueantes y los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (es decir, diltiazem o verapamilo) ralentizan la conducción ganglionar auriculoventricular de los impulsos cardíacos y, posteriormente, reducen la frecuencia ventricular.

La administración intravenosa puede ser necesaria para un control rápido de la frecuencia ventricular. Además, en caso de efectos adversos hemodinámicos, la infusión puede suspenderse inmediatamente.

Los betabloqueantes son particularmente útiles cuando la FA de nuevo inicio se asocia con un infarto agudo de miocardio o angina, y cuando la FA de nuevo inicio se precipita después del ejercicio.

El esmolol es útil en pacientes con riesgo de sufrir complicaciones por los betabloqueantes, en especial, en aquellos que presentan una enfermedad reactiva de las vías respiratorias, disfunción ventricular izquierda y/o enfermedad vascular periférica.

Los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos son útiles en el control de la frecuencia ventricular en ausencia de preexcitación. Proporcionan un control razonable de la frecuencia y también mejoran los síntomas relacionados con la FA en comparación con los betabloqueantes.[1]Se prefieren en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, donde los betabloqueantes pueden producir broncoespasmo.

Ambos grupos de medicamentos pueden causar bradicardia grave, bloqueo cardíaco, asistolia, insuficiencia cardíaca o hipotensión.

Se puede utilizar una combinación de betabloqueantes y BCC si el control de la frecuencia no es adecuado con la monoterapia.

[ Puntuación CHA(2)DS(2)-VASc para el riesgo de accidente cerebrovascular (ictus) en pacientes con fibrilación auricular Opens in new window ]

Opciones primarias

esmolol: 500 microgramos/kg por vía intravenosa como dosis de carga, seguida de una infusión de 50-300 microgramos/kg/minuto

O

metoprolol: 2.5 a 5 mg en bolo intravenoso inicialmente, se puede repetir cada 5 minutos hasta administrar un total de 3 dosis; 25-200 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día

O

propranolol: 1 mg por vía intravenosa inicialmente, se puede repetir cada 2 minutos hasta administrar un total de 3 dosis; 10-40 mg por vía oral (liberación inmediata) de tres a cuatro veces al día

O

atenolol: 25-100 mg por vía oral una vez al día

O

nadolol: 10-240 mg por vía oral una vez al día

O

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por vía oral una vez al día

O

carvedilol: 3.125 a 25 mg por vía oral dos veces al día

O

diltiazem: 0.25 mg/kg en bolo intravenoso inicialmente, se puede administrar un segundo bolo de 0.35 mg/kg tras 15 minutos si es necesario, seguido por una infusión de 5-15 mg/hora; 120-360 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

O

verapamilo: 5-10 mg en bolo intravenoso inicialmente, puede dar un segundo y tercer bolo de 5-10 mg después de 15-30 minutos, seguido de una infusión de 5-20 mg/hora; 180-480 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

Considerar – o cardioversión eléctrica o farmacológica

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Agudo
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hemodinámicamente estables sin trombo en la aurícula izquierda: asintomático
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Puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2
Considerar – 

o cardioversión eléctrica o farmacológica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si la fibrilación auricular no se resuelve espontáneamente, la cardioversión solo debe intentarse una vez que en el paciente se haya establecido el tratamiento de anticoagulación. Si hay evidencia de trombo en la aurícula izquierda en el ETE, o se desconoce la presencia de trombo o la duración de la FA o durante 48 horas o más, todos los pacientes elegibles deben empezar preferiblemente el tratamiento con un ACOD durante al menos 3-6 semanas; después de esto, se deben repetir imágenes como la ETE para descartar trombo intracardíaco antes de la cardioversión electiva.

La cardioversión con corriente continua (CC) es rápida, segura y eficiente.

Los fármacos de clase IC (flecainida y propafenona) presentan una tasa de mortalidad más elevada en pacientes con arteriopatía coronaria (AC) y están contraindicados en pacientes con AC y disfunción cardíaca. La fibrilación auricular (FA) se puede transformar en aleteo auricular, que puede conducir con una frecuencia ventricular rápida.

Existe evidencia contundente de la eficacia de la flecainida para la cardioversión farmacológica (odds ratio [OR] 24.7; IC del 95%; de 9.0 a 68.3). La tasa de cardioversión es alta, de aproximadamente un 70% a las 3 horas después del tratamiento y hasta un 90% a las 8 horas.[159]

También existe evidencia contundente de la eficacia de la propafenona para la cardioversión farmacológica (OR de 4.6; IC del 95% 2.6 a 8.2). Las tasas de cardioversión son altas, de aproximadamente un 76% a las 8 horas después del tratamiento.[159]

Los agentes de clase III (como la amiodarona y la ibutilida) son menos eficaces que los agentes de clase IC para la conversión a ritmo sinusal.

Para mejorar el éxito de la restauración del ritmo sinusal y su mantenimiento, especialmente en pacientes con fibrilación auricular persistente, se puede considerar el tratamiento previo con amiodarona 1-6 semanas antes de la cardioversión eléctrica.[1][160]

La ibutilida prolonga la repolarización del tejido auricular al aumentar la corriente de entrada lenta de Na+ despolarizante en la fase de meseta de la repolarización. Hasta un 70% de todas las cardioversiones se producen en el transcurso de los 20 minutos posteriores a la infusión. Existe evidencia contundente de su eficacia para la cardioversión farmacológica (odds ratio [OR] de 29.1; IC del 95% 9.8 a 86.1). Las tasas de cardioversión son de entre un 33% y un 45% en el transcurso de los primeros 70 minutos. Se recomienda un periodo de observación prolongado en pacientes que han recibido ibutilida debido a que la vida media de la ibutilida es de 3 a 6 horas.[159]

Opciones primarias

flecainida: peso corporal <70 kg: 200 mg por vía oral como dosis única; peso corporal ≥70 kg: 300 mg por vía oral como dosis única

O

propafenona: peso corporal <70 kg: 450 mg por vía oral como dosis única; peso corporal ≥70 kg: 600 mg por vía oral como dosis única

O

amiodarona: 150 mg por vía intravenosa inicialmente durante 10 minutos, seguido de una infusión de 1 mg/minuto durante 6 horas, y posteriormente de una infusión de 0.5 mg/minuto durante 18 horas; 600-800 mg/día por vía oral en 2 a 3 dosis divididas hasta una dosis de carga total de hasta 10 g, seguida de 200 mg/día por vía oral una vez al día

Más

O

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por vía intravenosa en dosis única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por vía intravenosa en dosis única; puede repetir la dosis después de 10 minutos si no hay respuesta

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