Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

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LMA recién diagnosticada: apta para quimioterapia estándar de dosis intensiva

Primera línea – terapia de inducción

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LMA recién diagnosticada: apta para quimioterapia estándar de dosis intensiva
Primera línea – 

terapia de inducción

La terapia de inducción es la primera fase del tratamiento. El objetivo de la inducción es conseguir una remisión completa (es decir, blastos de médula ósea <5%; ausencia de blastos circulantes; ausencia de enfermedad extramedular; recuento absoluto de neutrófilos ≥1000/microlitro; recuento de plaquetas ≥100,000/microlitro) y reducir el riesgo de recidiva.

Los pacientes más jóvenes (<60 años de edad) que están en forma y pueden tolerar una terapia intensiva deben someterse a una terapia de inducción con regímenes de quimioterapia de dosis intensas estándar. También se puede considerar a los pacientes de edad avanzada para una terapia intensiva si se consideran adecuados (p. ej., según el estado de rendimiento, el perfil citogenético/molecular y las comorbilidades).[59]

El régimen estándar de quimioterapia de inducción se basa en una espina dorsal que comprende citarabina en infusión durante 7 días seguida de una antraciclina (p. ej., daunorrubicina o idarrubicina) durante 3 días (régimen 7+3).​[24][58] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Por lo general, se recomiendan uno o dos cursos.[24][58][60][61][62][63][64][65]​​​​ Alternativamente, la citarabina puede combinarse con mitoxantrona (en lugar de daunorrubicina o idarrubicina).[66]

La tasa de remisión completa con la quimioterapia de inducción estándar es del 70% al 80% en pacientes <60 años de edad.[60][61][67][68]​ En pacientes ≥60 años de edad, la tasa de remisión completa es menor (60% a 70%).[69][70]​ Sin embargo, la tasa de remisión completa varía significativamente con la biología de la leucemia.

La daunorubicina/citarabina liposomal (una combinación de dosis fija encapsulada en liposomas de citarabina más daunorubicina) es una opción alternativa al tratamiento de inducción estándar con citarabina más una antraciclina (régimen 7+3) en pacientes con LMA relacionada con el tratamiento (LMAt) o LMA con cambios relacionados con la mielodisplasia (LMA-CRM). Los estudios han demostrado una mejoría de la supervivencia global y de las tasas de remisión con daunorrubicina/citarabina liposomal en comparación con el régimen estándar de 7+3 en pacientes de edad avanzada con LMAt o LMA-CRM, incluidos los que recibieron un trasplante para la terapia de consolidación y los que no recibieron un trasplante.[86][87][88]

El objetivo del tratamiento a largo plazo es mejorar la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global, con efectos adversos mínimos a largo plazo. Para los pacientes más jóvenes que reciben tratamiento de quimioterapia intensiva, el objetivo general es la curación de la enfermedad. En los pacientes de edad avanzada, el objetivo suele ser lograr una remisión completa que prolongue la supervivencia y la calidad de vida; la curación puede ser posible para un subconjunto de pacientes de edad avanzada aptos.

Los objetivos del tratamiento deben comentarse con el paciente en el contexto de su enfermedad y su estado físico, y esto debe informar la toma de decisiones y la planificación del tratamiento a lo largo del curso del mismo.

La inscripción en un ensayo clínico debe considerarse para todos los pacientes, siempre que sea posible.

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

citarabina

--Y--

daunorubicina

o

idarubicina

o

mitoxantrona

O

daunorubicina/citarabina liposomal

más – evaluación de la ERM

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más – 

evaluación de la ERM

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La evaluación de la enfermedad residual (mínima) mensurable (ERM) mediante la reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa en tiempo real (para el análisis molecular) o la citometría de flujo multiparamétrica (para el análisis inmunofenotípico) debe realizarse después de cada fase o curso de tratamiento para evaluar la respuesta al tratamiento (es decir, controlando la presencia de células leucémicas en la sangre periférica y/o la médula ósea).[24][112]​ La ERM también debe evaluarse antes del trasplante alogénico de células madre (TCM).[51] Puede ser necesaria una evaluación adicional de la ERM en función del régimen de tratamiento específico.

La European LeukemiaNet ha publicado recomendaciones sobre el momento oportuno para la evaluación de la ERM en la LMA.[24][112]​​​

La evaluación de la ERM ayuda al pronóstico y a la planificación del tratamiento futuro cuando se combina con la evaluación estándar de la respuesta al tratamiento basada en la morfología. Las células leucémicas pueden persistir en pacientes que logran una remisión morfológica completa tras el tratamiento; por lo tanto, la evaluación de la ERM puede determinar un estado de remisión más profundo y mejorar el pronóstico y la estratificación del riesgo.

más – cuidados de soporte

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más – 

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los cuidados de soporte deben iniciarse tan pronto como se establezca un diagnóstico presuntivo o nuevo (es decir, antes de remitir al paciente a cuidados definitivos).

Deben establecerse cuidados de soporte antes, durante y después del tratamiento en todos los pacientes para tratar y prevenir las complicaciones asociadas (p. ej., anomalías electrolíticas, síndrome de lisis tumoral [SLT] , leucocitosis, coagulopatía, infección), que pueden ser consecuencia de la neoplasia o del tratamiento.

Los pacientes con LMA que no son aptos para la quimioterapia intensiva estándar y la terapia de baja intensidad deben ser tratados únicamente con los mejores cuidados de soporte.[51][143]

La corrección de las alteraciones electrolíticas es importante, especialmente antes de iniciar el tratamiento con trióxido de arsénico en pacientes con LPA. Se debe iniciar la hidratación de los pacientes (p. ej., líquidos intravenosos).

El síndrome de lisis tumoral (SLT) puede desarrollarse espontáneamente debido a la descomposición de las células tumorales, o como resultado de la necrosis de las células tumorales tras el tratamiento con quimioterapia o terapias dirigidas (p. ej., venetoclax). El riesgo de síndrome de lisis tumoral (SLT) es mayor en los pacientes que presentan hiperleucocitosis. La hidratación intravenosa es importante para controlar la creatinina elevada y la hiperpotasemia asociada al SLT, que puede ser mortal. El alopurinol y la rasburicasa son el tratamiento de elección para controlar la hiperuricemia asociada al SLT. La rasburicasa puede revertir rápidamente la hiperuricemia y es preferible en los pacientes que presentan hiperleucocitosis o insuficiencia renal, en los que están desarrollando síndrome de lisis tumoral agudo (SLT) y en los que no toleran la terapia oral.[144]

Puede ser necesario una monitorización de laboratorio (incluida la bioquímica sanguínea) y un tratamiento continuado durante todas las fases del tratamiento y, en particular, durante la terapia de inducción.

La hiperleucocitosis se define generalmente como un recuento de leucocitos >100,000/microlitro y se considera un factor de mal pronóstico. En pacientes con LMA con hiperleucocitosis, se recomienda la hidroxicarbamida para la leucorreducción si no puede iniciarse la quimioterapia estándar (p. ej., el régimen 7+3 en la LMA).[51] Se recomienda reducir el recuento de leucocitos a <25,000/microlitro, especialmente antes de iniciar el tratamiento con fármacos hipometilantes y venetoclax.[24][51]​​ Se puede considerar la leucaféresis urgente en pacientes con LMA que estén sintomáticos y presente un recuento de leucocitos alto.[51]

Pueden ser necesarias transfusiones de eritrocitos y de plaquetas en función de los síntomas y de los hemogramas.[143] Se recomienda la transfusión de eritrocitos para mantener un hematocrito >25%. Las plaquetas deben transfundirse de forma preventiva cuando el recuento de trombocitos sea <10,000/microlitro. El recuento de plaquetas debe mantenerse por encima de 50,000/microlitro en aquellos pacientes con sangrados de consideración. El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y los niveles de fibrinógeno deben normalizarse mediante infusiones de plasma fresco congelado y crioprecipitado en aquellos pacientes con hemorragias importantes.

Durante la enfermedad aguda y la quimioterapia, todos los pacientes deben recibir profilaxis antibiótica (p. ej., fluoroquinolonas) para reducir el riesgo de infección y neutropenia febril.[145] Los pacientes también deben recibir profilaxis antifúngica con fármacos antimicóticos (p. ej., posaconazol).[145] Se debe realizar pruebas diagnósticas a los pacientes que presentan una enfermedad febril y recibir tratamiento adecuado con antibióticos o fármacos antiinfecciosos. Puede ser necesario iniciar urgentemente antibióticos intravenosos, especialmente en pacientes con neutropenia febril. En el caso de los pacientes que siguen una quimioterapia intensiva, es aconsejable el uso de antibióticos profilácticos a través de un acceso venoso central (p. ej., un catéter Hickman).

más – gemtuzumab ozogamicina

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con LMA CD33-positiva
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gemtuzumab ozogamicina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

A los pacientes con LMA CD33-positiva y citogenética de riesgo favorable o intermedio se les puede ofrecer gemtuzumab ozogamicina (un anticuerpo monoclonal anti-CD33 conjugado con el fármaco citotóxico calicheamicina) en combinación con la quimioterapia estándar de inducción y posinducción/consolidación.[76][77][78][79][80][81][82][83]

En un metanálisis, el agregado de gemtuzumab ozogamicina a la quimioterapia de inducción estándar mejoró la supervivencia y redujo significativamente el riesgo de recidiva en comparación con la quimioterapia en monoterapia, en pacientes con citogenética de riesgo favorable o intermedio.[80] No se encontró ningún beneficio de supervivencia en personas con citogenética de riesgo adverso.

Entre los efectos adversos importantes asociados a la gemtuzumab ozogamicina se encuentran las reacciones de hipersensibilidad, la hepatotoxicidad (enfermedad veno-oclusiva) y la mielotoxicidad.

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

gemtuzumab ozogamicina

más – midostaurina

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con LMA con mutación FLT3
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midostaurina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

A los pacientes con LMA con mutación FLT3 se les debe ofrecer midostaurina (un inhibidor oral de la cinasa multiobjetivo) en combinación con la quimioterapia estándar de inducción y posinducción/consolidación.[84][85]

Se ha comprobado que el agregado de midostaurina a la quimioterapia estándar mejora la supervivencia global y libre de eventos en estos pacientes.[84]

La midostaurina (fármaco único) también puede considerarse para el tratamiento de mantenimiento en pacientes con LMA con mutación de FLT3 que alcanzan la remisión completa tras el tratamiento de inducción y consolidación (fuera de indicación en los EE.UU.).[85] El uso de la midostaurina como tratamiento de mantenimiento tras el trasplante no está claro y es controvertido.

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

midostaurina

más – citarabina intratecal

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con afectación del SNC
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citarabina intratecal

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La punción lumbar debe realizarse en pacientes sintomáticos con sospecha de afectación del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., signos y síntomas neurológicos) o en aquellos pacientes que presenten un recuento elevado de glóbulos blancos o linaje monocítico. Esto se aplica a todos los pacientes y durante todo el curso del tratamiento.

La citarabina puede administrarse por vía intratecal en el momento de la punción lumbar diagnóstica. Si se confirma la enfermedad del SNC, debe administrarse citarabina intratecal tres veces por semana hasta que el líquido cefalorraquídeo sea transparente y, posteriormente, una vez por semana durante otras 4 a 6 semanas.[51][142]​

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

citarabina

LMA recién diagnosticada: no apta para quimioterapia estándar de dosis intensiva

Primera línea – terapia de baja intensidad

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LMA recién diagnosticada: no apta para quimioterapia estándar de dosis intensiva
Primera línea – 

terapia de baja intensidad

La terapia de baja intensidad debe considerarse para los pacientes recién diagnosticados que no son aptos para la quimioterapia intensiva estándar (p. ej., debido a la edad, la fragilidad o las comorbilidades). Las opciones incluyen: fármacos hipometilantes; venetoclax; glasdegib; ivosidenib; enasidenib; y citarabina subcutánea a dosis bajas (LDAraC) (fármaco único).

Los fármacos hipometilantes incluyen la decitabina y la azacitidina.[89][90][91][92][93][94][95][96] En los Estados Unidos, la decitabina y la azacitidina se venden sin receta en este contexto. En Europa, la decitabina está aprobada para su uso en pacientes que no son aptos para la quimioterapia de inducción intensiva, pero la azacitidina se vende sin receta médica en este entorno.

Venetoclax (un inhibidor de BCL-2) está aprobado para su uso en combinación con LDAraC o un fármaco hipometilante (decitabina o azacitidina) para pacientes con LMA recién diagnosticada de 75 años o más, o que no son aptos para la quimioterapia de inducción intensiva debido a comorbilidades.[98][99][100][101][102] El síndrome de lisis tumoral (SLT) se ha informado con poca frecuencia en pacientes con LMA tratados con venetoclax.[103] La evaluación del riesgo de SLT debe realizarse en todos los pacientes antes de administrar venetoclax, teniendo en cuenta las comorbilidades (especialmente la disfunción renal) y otros factores de riesgo (p. ej., la carga tumoral).[51][103] Cuando se administre venetoclax deben respetarse estrictamente las orientaciones sobre la profilaxis del SLT (p. ej., la citorreducción, la hidratación y el uso de antihiperuricemiantes), la monitorización de laboratorio (incluyendo la química sanguínea), el ajuste de la dosis y las interacciones farmacológicas.[51][103] Las alteraciones en la bioquímica sanguínea después del tratamiento con venetoclax, que pueden producirse tan pronto como 6 a 8 horas después de la primera dosis y en cada aumento de dosis durante el ajuste de la dosis, deben manejarse rápidamente.[103]

El glasdegib (un inhibidor de la vía Hedgehog) está aprobado para su uso en combinación con LDAraC en pacientes de 75 años o más que no son aptos para la quimioterapia de inducción estándar.[104][105][106]

Ivosidenib (un inhibidor de la isocitrato deshidrogenasa 1 [IDH1]) está aprobado en EE.UU. para su uso como monoterapia o en combinación con azacitidina en pacientes con LMA con mutación IDH1 de nuevo diagnóstico que tengan 75 años o más, o que no sean aptos para quimioterapia de inducción intensiva debido a comorbilidades.[107][108] En Europa, el ivosidenib está aprobado para su uso en combinación con azacitidina, pero no como monoterapia.

Enasidenib (un inhibidor de IDH2) puede utilizarse fuera de indicación en EE.UU. para pacientes con LMA con mutación IDH2 recién diagnosticada que no son aptos para quimioterapia de inducción intensiva.[109][110] El enasidenib no está disponible en Europa.

La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) ha emitido una advertencia sobre el síndrome de diferenciación asociado al enasidenib.[111] También se ha informado el síndrome de diferenciación en pacientes que reciben tratamiento de ivosidenib. El síndrome de diferenciación es potencialmente mortal. Se ha informado que se ha producido tan pronto como 10 días y hasta 5 meses después de iniciar el tratamiento con enasidenib. Si los pacientes que reciben enasidenib o ivosidenib experimentan una dificultad respiratoria inexplicable u otros síntomas, se debe considerar el síndrome de diferenciación y recibir tratamiento rápido con corticosteroides orales o intravenosos.

Los pacientes deben continuar la terapia de baja intensidad hasta el avance de la enfermedad o la intolerancia. Sin embargo, es posible que una pequeña proporción de pacientes de edad avanzada que están recibiendo una terapia de baja intensidad sean aptos para el trasplante alogénico de células madre (TCM). Por lo tanto, las personas que responden a la terapia pueden ser evaluados para un TCM. Si son elegibles y se dispone de un donante adecuado, los pacientes deben someterse a un TCM (con acondicionamiento de intensidad reducida) en la primera remisión.[51][58]​

Los objetivos del tratamiento deben comentarse con el paciente en el contexto de su enfermedad y su estado físico, y esto debe informar la toma de decisiones y la planificación del tratamiento a lo largo del curso del mismo.

En los pacientes de edad avanzada, el objetivo del tratamiento suele ser lograr una remisión completa que prolongue la supervivencia y la calidad de vida.

La inscripción en un ensayo clínico debe considerarse para todos los pacientes, siempre que sea posible.

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

decitabina

O

azacitidina

O

venetoclax

--Y--

citarabina

o

azacitidina

o

decitabina

O

glasdegib

y

citarabina

O

ivosidenib

O

ivosidenib

y

azacitidina

O

enasidenib

O

citarabina

más – evaluación de la ERM

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evaluación de la ERM

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La evaluación de la enfermedad residual (mínima) mensurable (ERM) mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cuantitativa en tiempo real (para el análisis molecular) o la citometría de flujo multiparamétrica (para el análisis inmunofenotípico) debe realizarse después de cada fase o ciclo de tratamiento para evaluar la respuesta al tratamiento (es decir, monitorizando la presencia de células leucémicas en la sangre periférica y/o en la médula ósea).​[24][112]​ La ERM también debe evaluarse antes del trasplante alogénico de células madre (TCM).[51] Puede ser necesaria una evaluación adicional de la ERM en función del régimen de tratamiento específico.

La European LeukemiaNet ha publicado recomendaciones sobre el momento oportuno para la evaluación de la ERM en la LMA.[24][112]

La evaluación de la ERM ayuda al pronóstico y a la planificación del tratamiento futuro cuando se combina con la evaluación estándar de la respuesta al tratamiento basada en la morfología. Las células leucémicas pueden persistir en pacientes que logran una remisión morfológica completa tras el tratamiento; por lo tanto, la evaluación de la ERM puede determinar un estado de remisión más profundo y mejorar el pronóstico y la estratificación del riesgo.

más – cuidados de soporte

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cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los cuidados de soporte deben iniciarse tan pronto como se establezca un diagnóstico presuntivo o nuevo (es decir, antes de remitir al paciente a cuidados definitivos).

Deben establecerse cuidados de soporte antes, durante y después del tratamiento en todos los pacientes para tratar y prevenir las complicaciones asociadas (p. ej., anomalías electrolíticas, síndrome de lisis tumoral [SLT] , leucocitosis, coagulopatía, infección), que pueden ser consecuencia de la neoplasia o del tratamiento.

Los pacientes con LMA que no son aptos para la quimioterapia intensiva estándar y la terapia de baja intensidad deben ser tratados únicamente con los mejores cuidados de soporte.[51][143]

La corrección de las alteraciones electrolíticas es importante, especialmente antes de iniciar el tratamiento con trióxido de arsénico en pacientes con LPA. Se debe iniciar la hidratación de los pacientes (p. ej., líquidos intravenosos).

El síndrome de lisis tumoral (SLT) puede desarrollarse espontáneamente debido a la descomposición de las células tumorales, o como resultado de la necrosis de las células tumorales tras el tratamiento con quimioterapia o terapias dirigidas (p. ej., venetoclax). El riesgo de síndrome de lisis tumoral (SLT) es mayor en los pacientes que presentan hiperleucocitosis. La hidratación intravenosa es importante para controlar la creatinina elevada y la hiperpotasemia asociada al SLT, que puede ser mortal. El alopurinol y la rasburicasa son el tratamiento de elección para controlar la hiperuricemia asociada al SLT. La rasburicasa puede revertir rápidamente la hiperuricemia y es preferible en los pacientes que presentan hiperleucocitosis o insuficiencia renal, en los que están desarrollando síndrome de lisis tumoral agudo (SLT) y en los que no toleran la terapia oral.[144]

Puede ser necesario una monitorización de laboratorio (incluida la bioquímica sanguínea) y un tratamiento continuado durante todas las fases del tratamiento y, en particular, durante la terapia de inducción.

La hiperleucocitosis se define generalmente como un recuento de leucocitos >100,000/microlitro y se considera un factor de mal pronóstico. En pacientes con LMA con hiperleucocitosis, se recomienda la hidroxicarbamida para la leucorreducción si no puede iniciarse la quimioterapia estándar (p. ej., el régimen 7+3 en la LMA).[51] Se recomienda reducir el recuento de leucocitos a <25,000/microlitro, especialmente antes de iniciar el tratamiento con fármacos hipometilantes y venetoclax.[24][51] Se puede considerar la leucaféresis urgente en pacientes con LMA que estén sintomáticos y tengan un recuento de leucocitos alto.[51]

Pueden ser necesarias transfusiones de eritrocitos y de plaquetas en función de los síntomas y de los hemogramas.[143] Se recomienda la transfusión de eritrocitos para mantener un hematocrito >25%. Las plaquetas deben transfundirse de forma preventiva cuando el recuento de trombocitos sea <10,000/microlitro. El recuento de plaquetas debe mantenerse por encima de 50,000/microlitro en aquellos pacientes con sangrados de consideración. El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y los niveles de fibrinógeno deben normalizarse mediante infusiones de plasma fresco congelado y crioprecipitado en aquellos pacientes con hemorragias importantes.

Durante la enfermedad aguda y la quimioterapia, todos los pacientes deben recibir profilaxis antibiótica (p. ej., fluoroquinolonas) para reducir el riesgo de infección y neutropenia febril.[145] Los pacientes también deben recibir profilaxis antifúngica con fármacos antimicóticos (p. ej., posaconazol).[145] Se debe realizar pruebas diagnósticas a los pacientes que presentan una enfermedad febril y recibir tratamiento adecuado con antibióticos o fármacos antiinfecciosos. Puede ser necesario iniciar urgentemente antibióticos intravenosos, especialmente en pacientes con neutropenia febril. En el caso de los pacientes que siguen una quimioterapia intensiva, es aconsejable el uso de antibióticos profilácticos a través de un acceso venoso central (p. ej., un catéter Hickman).

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con afectación del SNC
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citarabina intratecal

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La punción lumbar debe realizarse en pacientes sintomáticos con sospecha de afectación del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., signos y síntomas neurológicos) o en aquellos pacientes que presenten un recuento elevado de glóbulos blancos o linaje monocítico. Esto se aplica a todos los pacientes y durante todo el curso del tratamiento.

La citarabina puede administrarse por vía intratecal en el momento de la punción lumbar diagnóstica. Si se confirma la enfermedad del SNC, debe administrarse citarabina intratecal tres veces por semana hasta que el líquido cefalorraquídeo sea transparente y, posteriormente, una vez por semana durante otras 4 a 6 semanas.[51][142]​

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

citarabina

leucemia promielocítica aguda (LPA) de reciente diagnóstico y sin alto riesgo

Primera línea – terapia de inducción

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leucemia promielocítica aguda (LPA) de reciente diagnóstico y sin alto riesgo
Primera línea – 

terapia de inducción

La LPA es un subtipo de LMA que requiere tratamiento urgente para evitar una muerte muy temprana causada por la coagulopatía.[58][126]

El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospeche la presencia de LPA (es decir, antes de la confirmación mediante pruebas genéticas).

Los pacientes con LPA se manejan en tres fases de tratamiento distintas (inducción, consolidación y mantenimiento), de forma similar a la LMA. Sin embargo, el enfoque del tratamiento de la LPA es diferente al de la LMA.[58][126]

Los pacientes con LPA son tratados en función de si son de no alto riesgo (definido como recuento de leucocitos ≤10,000/microlitro en el momento de la presentación) o de alto riesgo (definido como recuento de eritrocitos >10,000/microlitro en el momento de la presentación).[58][126]

El tratamiento de inducción estándar para la LPA de riesgo no alto es el ácido transretinoico (ATRA; también conocido como tretinoína) más trióxido de arsénico.[127][128][129][130][131]

La terapia de inducción debe continuar hasta que se logre la remisión completa, tras lo cual debe administrarse la terapia de consolidación.[126] La remisión completa tras la terapia de inducción basada en ATRA se consigue en la mayoría de los pacientes (>90%).[127][128][129][137]

El ATRA y el trióxido de arsénico pueden causar el síndrome de diferenciación, que puede ser mortal si no se trata a tiempo.

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

tretinoína

y

trióxido de arsénico

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leucemia promielocítica aguda (LPA) de reciente diagnóstico y sin alto riesgo
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cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los cuidados de soporte deben iniciarse tan pronto como se establezca un diagnóstico presuntivo o nuevo (es decir, antes de remitir al paciente a cuidados definitivos).

Deben establecerse cuidados de soporte antes, durante y después del tratamiento en todos los pacientes para tratar y prevenir las complicaciones asociadas (p. ej., anomalías electrolíticas, síndrome de lisis tumoral [SLT] , leucocitosis, coagulopatía, infección), que pueden ser consecuencia de la neoplasia o del tratamiento.

La corrección de las alteraciones electrolíticas es importante, especialmente antes de iniciar el tratamiento con trióxido de arsénico en pacientes con LPA. Se debe iniciar la hidratación de los pacientes (p. ej., líquidos intravenosos).

El SLT puede desarrollarse espontáneamente debido a la descomposición de las células tumorales, o como resultado de la necrosis de las células tumorales tras el tratamiento con quimioterapia o terapias dirigidas. El riesgo de síndrome de lisis tumoral (SLT) es mayor en los pacientes que presentan hiperleucocitosis. La hidratación intravenosa es importante para controlar la creatinina elevada y la hiperpotasemia asociada al SLT, que puede ser mortal. El alopurinol y la rasburicasa son el tratamiento de elección para controlar la hiperuricemia asociada al SLT. La rasburicasa puede revertir rápidamente la hiperuricemia y es preferible en los pacientes que presentan hiperleucocitosis o insuficiencia renal, en los que están desarrollando síndrome de lisis tumoral agudo (SLT) y en los que no toleran la terapia oral.[144]

Puede ser necesario una monitorización de laboratorio (incluida la bioquímica sanguínea) y un tratamiento continuado durante todas las fases del tratamiento y, en particular, durante la terapia de inducción.

La hiperleucocitosis se define generalmente como un recuento de leucocitos >100,000/microlitro y se considera un factor de mal pronóstico. En pacientes con LPA, debe considerarse la hidroxicarbamida para manejar el recuento de leucocitos alto durante la inducción con ATRA y trióxido de arsénico.[51]

Pueden ser necesarias transfusiones de eritrocitos y de plaquetas en función de los síntomas y de los hemogramas.[143] Se recomienda la transfusión de eritrocitos para mantener un hematocrito >25%. Las plaquetas deben transfundirse de forma preventiva cuando el recuento de trombocitos sea <10,000/microlitro. El recuento de plaquetas debe mantenerse por encima de 50,000/microlitro en LPA o en aquellos pacientes que presentan sangrados de consideración. El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y los niveles de fibrinógeno deben normalizarse mediante infusiones de plasma fresco congelado y crioprecipitado en LPA o en pacientes con sangrado significativo.

Durante la enfermedad aguda y la quimioterapia, todos los pacientes deben recibir profilaxis antibiótica (p. ej., fluoroquinolonas) para reducir el riesgo de infección y neutropenia febril.[145] Los pacientes también deben recibir profilaxis antifúngica con fármacos antimicóticos (p. ej., posaconazol).[145] Se debe realizar pruebas diagnósticas a los pacientes que presentan una enfermedad febril y recibir tratamiento adecuado con antibióticos o fármacos antiinfecciosos. Puede ser necesario iniciar urgentemente antibióticos intravenosos, especialmente en pacientes con neutropenia febril. En el caso de los pacientes que siguen una quimioterapia intensiva, es aconsejable el uso de antibióticos profilácticos a través de un acceso venoso central (p. ej., un catéter Hickman).

más – citarabina intratecal

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leucemia promielocítica aguda (LPA) de reciente diagnóstico y sin alto riesgo
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con afectación del SNC
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citarabina intratecal

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La punción lumbar debe realizarse en pacientes sintomáticos con sospecha de afectación del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., signos y síntomas neurológicos) o en aquellos pacientes que presenten un recuento elevado de glóbulos blancos o linaje monocítico. Esto se aplica a todos los pacientes y durante todo el curso del tratamiento.

La citarabina puede administrarse por vía intratecal en el momento de la punción lumbar diagnóstica. Si se confirma la enfermedad del SNC, debe administrarse citarabina intratecal tres veces por semana hasta que el líquido cefalorraquídeo sea transparente y, posteriormente, una vez por semana durante otras 4 a 6 semanas.[51][142]​

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

citarabina

leucemia promielocítica aguda (LPA) de alto riesgo recién diagnosticada

Primera línea – terapia de inducción

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leucemia promielocítica aguda (LPA) de alto riesgo recién diagnosticada
Primera línea – 

terapia de inducción

La LPA es un subtipo de LMA que requiere tratamiento urgente para evitar una muerte muy temprana causada por la coagulopatía.[58][126]

El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospeche la presencia de LPA (es decir, antes de la confirmación mediante pruebas genéticas).

Los pacientes con LPA se manejan en tres fases de tratamiento distintas (inducción, consolidación y mantenimiento), de forma similar a la LMA. Sin embargo, el enfoque del tratamiento de la LPA es diferente al de la LMA.[58][126]

Los pacientes con LPA son tratados en función de si son de no alto riesgo (definido como recuento de leucocitos ≤10,000/microlitro en el momento de la presentación) o de alto riesgo (definido como recuento de eritrocitos >10,000/microlitro en el momento de la presentación).[58][126]

El tratamiento de inducción estándar para la LPA de alto riesgo es el ácido transretinoico (ATRA; también conocido como tretinoína) más una antraciclina (p. ej., idarubicina o daunorubicina).[132][133]

El ATRA más trióxido de arsénico es un régimen alternativo para los pacientes con LPA de alto riesgo que no toleran las antraciclinas, pero no se administra de forma rutinaria.[134][135][136] En Estados Unidos y Europa, el trióxido de arsénico no está aprobado para su uso en pacientes con LPA de alto riesgo.[126]

La terapia de inducción debe continuar hasta que se logre la remisión completa, tras lo cual debe administrarse la terapia de consolidación.[126] La remisión completa tras la terapia de inducción basada en ATRA se consigue en la mayoría de los pacientes (>90%).[132][133][137]

El ATRA y el trióxido de arsénico pueden causar el síndrome de diferenciación, que puede ser mortal si no se trata a tiempo.

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

tretinoína

--Y--

idarubicina

o

daunorubicina

Opciones secundarias

tretinoína

y

trióxido de arsénico

más – cuidados de soporte

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Agudo
|
leucemia promielocítica aguda (LPA) de alto riesgo recién diagnosticada
más – 

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los cuidados de soporte deben iniciarse tan pronto como se establezca un diagnóstico presuntivo o nuevo (es decir, antes de remitir al paciente a cuidados definitivos).

Deben establecerse cuidados de soporte antes, durante y después del tratamiento en todos los pacientes para tratar y prevenir las complicaciones asociadas (p. ej., anomalías electrolíticas, síndrome de lisis tumoral [SLT] , leucocitosis, coagulopatía, infección), que pueden ser consecuencia de la neoplasia o del tratamiento.

La corrección de las alteraciones electrolíticas es importante, especialmente antes de iniciar el tratamiento con trióxido de arsénico en pacientes con LPA. Se debe iniciar la hidratación de los pacientes (p. ej., líquidos intravenosos).

El SLT puede desarrollarse espontáneamente debido a la descomposición de las células tumorales, o como resultado de la necrosis de las células tumorales tras el tratamiento con quimioterapia o terapias dirigidas. El riesgo de síndrome de lisis tumoral (SLT) es mayor en los pacientes que presentan hiperleucocitosis. La hidratación intravenosa es importante para controlar la creatinina elevada y la hiperpotasemia asociada al SLT, que puede ser mortal. El alopurinol y la rasburicasa son el tratamiento de elección para controlar la hiperuricemia asociada al SLT. La rasburicasa puede revertir rápidamente la hiperuricemia y es preferible en los pacientes que presentan hiperleucocitosis o insuficiencia renal, en los que están desarrollando síndrome de lisis tumoral agudo (SLT) y en los que no toleran la terapia oral.[144]​

Puede ser necesario una monitorización de laboratorio (incluida la bioquímica sanguínea) y un tratamiento continuado durante todas las fases del tratamiento y, en particular, durante la terapia de inducción.

La hiperleucocitosis se define generalmente como un recuento de leucocitos >100,000/microlitro y se considera un factor de mal pronóstico. En pacientes con LPA, debe considerarse la hidroxicarbamida para manejar el recuento de leucocitos alto durante la inducción con ATRA y trióxido de arsénico.[51]

Pueden ser necesarias transfusiones de eritrocitos y de plaquetas en función de los síntomas y de los hemogramas.[143] Se recomienda la transfusión de eritrocitos para mantener un hematocrito >25%. Las plaquetas deben transfundirse de forma preventiva cuando el recuento de trombocitos sea <10,000/microlitro. El recuento de plaquetas debe mantenerse por encima de 50,000/microlitro en LPA o en aquellos pacientes que presentan sangrados de consideración. El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y los niveles de fibrinógeno deben normalizarse mediante infusiones de plasma fresco congelado y crioprecipitado en LPA o en pacientes con sangrado significativo.

Durante la enfermedad aguda y la quimioterapia, todos los pacientes deben recibir profilaxis antibiótica (p. ej., fluoroquinolonas) para reducir el riesgo de infección y neutropenia febril.[145] Los pacientes también deben recibir profilaxis antifúngica con fármacos antimicóticos (p. ej., posaconazol).[145] Se debe realizar pruebas diagnósticas a los pacientes que presentan una enfermedad febril y recibir tratamiento adecuado con antibióticos o fármacos antiinfecciosos. Puede ser necesario iniciar urgentemente antibióticos intravenosos, especialmente en pacientes con neutropenia febril. En el caso de los pacientes que siguen una quimioterapia intensiva, es aconsejable el uso de antibióticos profilácticos a través de un acceso venoso central (p. ej., un catéter Hickman).

más – citarabina intratecal

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Agudo
|
leucemia promielocítica aguda (LPA) de alto riesgo recién diagnosticada
|
con afectación del SNC
más – 

citarabina intratecal

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La punción lumbar debe realizarse en pacientes sintomáticos con sospecha de afectación del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., signos y síntomas neurológicos) o en aquellos pacientes que presenten un recuento elevado de glóbulos blancos o linaje monocítico. Esto se aplica a todos los pacientes y durante todo el curso del tratamiento.

La citarabina puede administrarse por vía intratecal en el momento de la punción lumbar diagnóstica. Si se confirma la enfermedad del SNC, debe administrarse citarabina intratecal tres veces por semana hasta que el líquido cefalorraquídeo sea transparente y, posteriormente, una vez por semana durante otras 4 a 6 semanas.[51][142]​

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

citarabina

En curso

remisión completa: LMA

Primera línea – terapia de postinducción/consolidación o tratamiento de mantenimiento

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En curso
|
remisión completa: LMA
Primera línea – 

terapia de postinducción/consolidación o tratamiento de mantenimiento

El objetivo del tratamiento de posinducción/consolidación es mantener la remisión completa y reducir el riesgo de recidiva tras el tratamiento de inducción.

La selección del tratamiento depende de los factores de riesgo de recidiva (p. ej. el perfil citogenético/molecular y el recuento de leucocitos en el momento de la presentación).

Los regímenes de posinducción/consolidación suelen consistir en hasta 4 ciclos de dosis intermedias o altas de citarabina (IDAC o HiDAC) en solitario o en combinación con otros fármacos quimioterapéuticos, como mitoxantrona, etopósido o amsacrina.[61][66][71][72][73] La amsacrina no está disponible actualmente en los Estados Unidos.

En los pacientes de edad avanzada, no está claro el beneficio de la posinducción/consolidación con quimioterapia intensiva, pero pueden considerarse 1 o 2 ciclos de citarabina a dosis estándar (con o sin una antraciclina) o IDAC si se consideran adecuados.[71][74]

Los pacientes con LMA relacionada con el tratamiento (LMAt) o LMA con cambios relacionados con la mielodisplasia (LMA-CRM) que recibieron daunorubicina/citarabina liposomal (CPX-351; una combinación de dosis fija encapsulada en liposomas de citarabina más daunorubicina) para el tratamiento de inducción también deben recibir este régimen para el tratamiento de posinducción/consolidación.[86][87][88]

La azacitidina (fármaco único oral) puede considerarse para el tratamiento de mantenimiento en pacientes que alcanzan la remisión completa tras la quimioterapia de inducción intensiva, con o sin quimioterapia de consolidación (pero que no son candidatos al trasplante de células madre).[97] El tratamiento de mantenimiento con azacitidina no debe sustituir al tratamiento de consolidación.

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

citarabina

O

citarabina

--Y--

mitoxantrona

o

etopósido

o

amsacrina

O

daunorubicina/citarabina liposomal

Opciones secundarias

azacitidina

más – evaluación de la ERM

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En curso
|
remisión completa: LMA
más – 

evaluación de la ERM

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La evaluación de la enfermedad residual (mínima) mensurable (ERM) mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cuantitativa en tiempo real (para el análisis molecular) o la citometría de flujo multiparamétrica (para el análisis inmunofenotípico) debe realizarse después de cada fase o ciclo de tratamiento para evaluar la respuesta al tratamiento (es decir, monitorizando la presencia de células leucémicas en la sangre periférica y/o en la médula ósea).​[24][112]​ La ERM también debe evaluarse antes del trasplante alogénico de células madre (TCM).[51] Puede ser necesaria una evaluación adicional de la ERM en función del régimen de tratamiento específico.

La European LeukemiaNet ha publicado recomendaciones sobre el momento oportuno para la evaluación de la ERM en la LMA.[24][112]

La evaluación de la ERM ayuda al pronóstico y a la planificación del tratamiento futuro cuando se combina con la evaluación estándar de la respuesta al tratamiento basada en la morfología. Las células leucémicas pueden persistir en pacientes que logran una remisión morfológica completa tras el tratamiento; por lo tanto, la evaluación de la ERM puede determinar un estado de remisión más profundo y mejorar el pronóstico y la estratificación del riesgo.

más – cuidados de soporte

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En curso
|
remisión completa: LMA
más – 

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los cuidados de soporte deben iniciarse tan pronto como se establezca un diagnóstico presuntivo o nuevo (es decir, antes de remitir al paciente a cuidados definitivos).

Deben establecerse cuidados de soporte antes, durante y después del tratamiento en todos los pacientes para tratar y prevenir las complicaciones asociadas (p. ej., anomalías electrolíticas, síndrome de lisis tumoral [SLT] , leucocitosis, coagulopatía, infección), que pueden ser consecuencia de la neoplasia o del tratamiento.

Los pacientes con LMA que no son aptos para la quimioterapia intensiva estándar y la terapia de baja intensidad deben ser tratados únicamente con los mejores cuidados de soporte.[51][143]

La corrección de las alteraciones electrolíticas es importante, especialmente antes de iniciar el tratamiento con trióxido de arsénico en pacientes con LPA. Se debe iniciar la hidratación de los pacientes (p. ej., líquidos intravenosos).

El síndrome de lisis tumoral (SLT) puede desarrollarse espontáneamente debido a la descomposición de las células tumorales, o como resultado de la necrosis de las células tumorales tras el tratamiento con quimioterapia o terapias dirigidas (p. ej., venetoclax). El riesgo de síndrome de lisis tumoral (SLT) es mayor en los pacientes que presentan hiperleucocitosis. La hidratación intravenosa es importante para controlar la creatinina elevada y la hiperpotasemia asociada al SLT, que puede ser mortal. El alopurinol y la rasburicasa son el tratamiento de elección para controlar la hiperuricemia asociada al SLT. La rasburicasa puede revertir rápidamente la hiperuricemia y es preferible en los pacientes que presentan hiperleucocitosis o insuficiencia renal, en los que están desarrollando síndrome de lisis tumoral agudo (SLT) y en los que no toleran la terapia oral.[144]

Puede ser necesario una monitorización de laboratorio (incluida la bioquímica sanguínea) y un tratamiento continuado durante todas las fases del tratamiento y, en particular, durante la terapia de inducción.

La hiperleucocitosis se define generalmente como un recuento de leucocitos >100,000/microlitro y se considera un factor de mal pronóstico. En pacientes con LMA con hiperleucocitosis, se recomienda la hidroxicarbamida para la leucorreducción si no puede iniciarse la quimioterapia estándar (p. ej., el régimen 7+3 en la LMA).[51] Se recomienda reducir el recuento de leucocitos a <25,000/microlitro, especialmente antes de iniciar el tratamiento con fármacos hipometilantes y venetoclax.[24][51]​ Se puede considerar el uso de leucaféresis urgente en pacientes con LMA que estén sintomáticos y tengan un recuento de leucocitos alto.[51]

Pueden ser necesarias transfusiones de eritrocitos y de plaquetas en función de los síntomas y de los hemogramas.[143] Se recomienda la transfusión de eritrocitos para mantener un hematocrito >25%. Las plaquetas deben transfundirse de forma preventiva cuando el recuento de trombocitos sea <10,000/microlitro. El recuento de plaquetas debe mantenerse por encima de 50,000/microlitro en aquellos pacientes con sangrados de consideración. El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y los niveles de fibrinógeno deben normalizarse mediante infusiones de plasma fresco congelado y crioprecipitado en aquellos pacientes con hemorragias importantes.

Durante la enfermedad aguda y la quimioterapia, todos los pacientes deben recibir profilaxis antibiótica (p. ej., fluoroquinolonas) para reducir el riesgo de infección y neutropenia febril.[145] Los pacientes también deben recibir profilaxis antifúngica con fármacos antimicóticos (p. ej., posaconazol).[145] Se debe realizar pruebas diagnósticas a los pacientes que presentan una enfermedad febril y recibir tratamiento adecuado con antibióticos o fármacos antiinfecciosos. Puede ser necesario iniciar urgentemente antibióticos intravenosos, especialmente en pacientes con neutropenia febril. En el caso de los pacientes que siguen una quimioterapia intensiva, es aconsejable el uso de antibióticos profilácticos a través de un acceso venoso central (p. ej., un catéter Hickman).

Considerar – trasplante de células madre

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En curso
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remisión completa: LMA
Considerar – 

trasplante de células madre

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes jóvenes y en buena forma física con una enfermedad de riesgo adverso pueden ser candidatos a un trasplante alogénico de células madre (TCM) o (con menor frecuencia) a un TCM autólogo tras uno o más ciclos de quimioterapia de posinducción/consolidación.[75]

Los candidatos a un TCM deben recibir el trasplante en la primera remisión si se dispone de un donante adecuado.

Se puede considerar a los pacientes de edad avanzada que alcanzan la remisión completa con el tratamiento de inducción para un TCM alogénico (con acondicionamiento de intensidad reducida) tras la quimioterapia de posinducción/consolidación si son aptos y se dispone de un donante adecuado.

más – gemtuzumab ozogamicina

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En curso
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remisión completa: LMA
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con LMA CD33-positiva
más – 

gemtuzumab ozogamicina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

A los pacientes con LMA CD33-positiva y citogenética de riesgo favorable o intermedio se les puede ofrecer gemtuzumab ozogamicina (un anticuerpo monoclonal anti-CD33 conjugado con el fármaco citotóxico calicheamicina) en combinación con la quimioterapia estándar de inducción y posinducción/consolidación.[76][77][78][79][80][81][82][83]

En un metanálisis, el agregado de gemtuzumab ozogamicina a la quimioterapia de inducción estándar mejoró la supervivencia y redujo significativamente el riesgo de recidiva en comparación con la quimioterapia en monoterapia, en pacientes con citogenética de riesgo favorable o intermedio.[80] No se encontró ningún beneficio de supervivencia en personas con citogenética de riesgo adverso.

Entre los efectos adversos importantes asociados a la gemtuzumab ozogamicina se encuentran las reacciones de hipersensibilidad, la hepatotoxicidad (enfermedad veno-oclusiva) y la mielotoxicidad.

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

gemtuzumab ozogamicina

más – midostaurina

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En curso
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remisión completa: LMA
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con LMA con mutación FLT3
más – 

midostaurina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

A los pacientes con LMA con mutación FLT3 se les debe ofrecer midostaurina (un inhibidor oral de la cinasa multiobjetivo) en combinación con la quimioterapia estándar de inducción y posinducción/consolidación.[84][85]

Se ha comprobado que el agregado de midostaurina a la quimioterapia estándar mejora la supervivencia global y libre de eventos en estos pacientes.[84]

La midostaurina (fármaco único) también puede considerarse para el tratamiento de mantenimiento en pacientes con LMA con mutación de FLT3 que alcanzan la remisión completa tras el tratamiento de inducción y consolidación (fuera de indicación en los EE.UU.).[85] El uso de la midostaurina como tratamiento de mantenimiento tras el trasplante no está claro y es controvertido.

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

midostaurina

más – citarabina intratecal ± irradiación del SNC

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En curso
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remisión completa: LMA
|
con afectación del SNC
más – 

citarabina intratecal ± irradiación del SNC

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La punción lumbar debe realizarse en pacientes sintomáticos con sospecha de afectación del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., signos y síntomas neurológicos) o en aquellos pacientes que presenten un recuento elevado de glóbulos blancos o linaje monocítico. Esto se aplica a todos los pacientes y durante todo el curso del tratamiento.

La citarabina puede administrarse por vía intratecal en el momento de la punción lumbar diagnóstica. Si se confirma la enfermedad del SNC, debe administrarse citarabina intratecal tres veces por semana hasta que el líquido cefalorraquídeo sea transparente y, posteriormente, una vez por semana durante otras 4 a 6 semanas.[51][142]​

La irradiación del SNC también puede administrarse como parte del acondicionamiento del trasplante.

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

citarabina

remisión completa: leucemia promielocítica aguda (LPA) de no alto riesgo

Primera línea – tratamiento de consolidación

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En curso
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remisión completa: leucemia promielocítica aguda (LPA) de no alto riesgo
Primera línea – 

tratamiento de consolidación

Los pacientes con LPA sin alto riesgo que logran una remisión completa con la terapia de inducción pueden someterse a una terapia de consolidación utilizando el mismo régimen utilizado para la terapia de inducción (p. ej., ácido transretinoico [ATRA; también conocido como tretinoína] más trióxido de arsénico).

Por lo general, no se requiere ningún otro tratamiento tras la terapia de inducción y consolidación en los pacientes que no son de alto riesgo.

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

tretinoína

y

trióxido de arsénico

más – evaluación de la ERM

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En curso
|
remisión completa: leucemia promielocítica aguda (LPA) de no alto riesgo
más – 

evaluación de la ERM

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La evaluación de la enfermedad residual (ERM) medible (mínima) (para detectar el transcrito de fusión LPA::RARA) debe llevarse a cabo tras la terapia de consolidación para evaluar la respuesta al tratamiento y guiar el tratamiento posterior.[58][126]

No se requiere una monitorización adicional de la ERM en los pacientes que no son de alto riesgo.

más – cuidados de soporte

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En curso
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remisión completa: leucemia promielocítica aguda (LPA) de no alto riesgo
más – 

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los cuidados de soporte deben iniciarse tan pronto como se establezca un diagnóstico presuntivo o nuevo (es decir, antes de remitir al paciente a cuidados definitivos).

Deben establecerse cuidados de soporte antes, durante y después del tratamiento en todos los pacientes para tratar y prevenir las complicaciones asociadas (p. ej., anomalías electrolíticas, síndrome de lisis tumoral [SLT] , leucocitosis, coagulopatía, infección), que pueden ser consecuencia de la neoplasia o del tratamiento.

La corrección de las alteraciones electrolíticas es importante, especialmente antes de iniciar el tratamiento con trióxido de arsénico en pacientes con LPA. Se debe iniciar la hidratación de los pacientes (p. ej., líquidos intravenosos).

El SLT puede desarrollarse espontáneamente debido a la descomposición de las células tumorales, o como resultado de la necrosis de las células tumorales tras el tratamiento con quimioterapia o terapias dirigidas. El riesgo de síndrome de lisis tumoral (SLT) es mayor en los pacientes que presentan hiperleucocitosis. La hidratación intravenosa es importante para controlar la creatinina elevada y la hiperpotasemia asociada al SLT, que puede ser mortal. El alopurinol y la rasburicasa son el tratamiento de elección para controlar la hiperuricemia asociada al SLT. La rasburicasa puede revertir rápidamente la hiperuricemia y es preferible en los pacientes que presentan hiperleucocitosis o insuficiencia renal, en los que están desarrollando síndrome de lisis tumoral agudo (SLT) y en los que no toleran la terapia oral.[144]

Puede ser necesario una monitorización de laboratorio (incluida la bioquímica sanguínea) y un tratamiento continuado durante todas las fases del tratamiento y, en particular, durante la terapia de inducción.

La hiperleucocitosis se define generalmente como un recuento de leucocitos >100,000/microlitro y se considera un factor de mal pronóstico. En pacientes con LPA, debe considerarse la hidroxicarbamida para manejar el recuento de leucocitos alto durante el tratamiento con ATRA y trióxido de arsénico.[51]

Pueden ser necesarias transfusiones de eritrocitos y de plaquetas en función de los síntomas y de los hemogramas.[143] Se recomienda la transfusión de eritrocitos para mantener un hematocrito >25%. Las plaquetas deben transfundirse de forma preventiva cuando el recuento de trombocitos sea <10,000/microlitro. El recuento de plaquetas debe mantenerse por encima de 50,000/microlitro en LPA o en aquellos pacientes que presentan sangrados de consideración. El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y los niveles de fibrinógeno deben normalizarse mediante infusiones de plasma fresco congelado y crioprecipitado en LPA o en pacientes con sangrado significativo.

Durante la enfermedad aguda y la quimioterapia, todos los pacientes deben recibir profilaxis antibiótica (p. ej., fluoroquinolonas) para reducir el riesgo de infección y neutropenia febril.[145] Los pacientes también deben recibir profilaxis antifúngica con fármacos antimicóticos (p. ej., posaconazol).[145] Se debe realizar pruebas diagnósticas a los pacientes que presentan una enfermedad febril y recibir tratamiento adecuado con antibióticos o fármacos antiinfecciosos. Puede ser necesario iniciar urgentemente antibióticos intravenosos, especialmente en pacientes con neutropenia febril. En el caso de los pacientes que siguen una quimioterapia intensiva, es aconsejable el uso de antibióticos profilácticos a través de un acceso venoso central (p. ej., un catéter Hickman).

más – citarabina intratecal

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En curso
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remisión completa: leucemia promielocítica aguda (LPA) de no alto riesgo
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con afectación del SNC
más – 

citarabina intratecal

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La punción lumbar debe realizarse en pacientes sintomáticos con sospecha de afectación del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., signos y síntomas neurológicos) o en aquellos pacientes que presenten un recuento elevado de glóbulos blancos o linaje monocítico. Esto se aplica a todos los pacientes y durante todo el curso del tratamiento.

La citarabina puede administrarse por vía intratecal en el momento de la punción lumbar diagnóstica. Si se confirma la enfermedad del SNC, debe administrarse citarabina intratecal tres veces por semana hasta que el líquido cefalorraquídeo sea transparente y, posteriormente, una vez por semana durante otras 4 a 6 semanas.[51][142]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

citarabina

remisión completa: leucemia promielocítica aguda de alto riesgo (LPA)

Primera línea – tratamiento de consolidación

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En curso
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remisión completa: leucemia promielocítica aguda de alto riesgo (LPA)
Primera línea – 

tratamiento de consolidación

Los pacientes con LPA de alto riesgo que logran una remisión completa con la terapia de inducción pueden someterse a una terapia de consolidación utilizando el mismo régimen utilizado para la terapia de inducción (p. ej., ácido transretinoico [ATRA; también conocido como tretinoína] más una antraciclina [idarubicina o daunorubicina]).

Se puede añadir citarabina al régimen de consolidación para los pacientes con LPA de alto riesgo.[132][133]

El ATRA más trióxido de arsénico o el ATRA más mitoxantrona son regímenes alternativos para pacientes de alto riesgo que no toleran las antraciclinas, pero no se utilizan de forma rutinaria en este contexto.[58][134]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

tretinoína

--Y--

idarubicina

o

daunorubicina

O

tretinoína

--Y--

idarubicina

o

daunorubicina

--Y--

citarabina

Opciones secundarias

tretinoína

--Y--

trióxido de arsénico

o

mitoxantrona

más – Evaluación y monitorización de la enfermedad residual medible (ERM)

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En curso
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remisión completa: leucemia promielocítica aguda de alto riesgo (LPA)
más – 

Evaluación y monitorización de la enfermedad residual medible (ERM)

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La evaluación de la enfermedad residual (ERM) medible (mínima) (para detectar el transcrito de fusión LPA::RARA) debe llevarse a cabo tras la terapia de consolidación para evaluar la respuesta al tratamiento y guiar el tratamiento posterior.[58][126]

Los pacientes con LPA de alto riesgo deben someterse a un control adicional de la ERM (p. ej., cada 3 meses durante un máximo de 3 años, utilizando la médula ósea) debido al mayor riesgo de recidiva.[58][126]

más – cuidados de soporte

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En curso
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remisión completa: leucemia promielocítica aguda de alto riesgo (LPA)
más – 

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los cuidados de soporte deben iniciarse tan pronto como se establezca un diagnóstico presuntivo o nuevo (es decir, antes de remitir al paciente a cuidados definitivos).

Deben establecerse cuidados de soporte antes, durante y después del tratamiento en todos los pacientes para tratar y prevenir las complicaciones asociadas (p. ej., anomalías electrolíticas, síndrome de lisis tumoral [SLT] , leucocitosis, coagulopatía, infección), que pueden ser consecuencia de la neoplasia o del tratamiento.

La corrección de las alteraciones electrolíticas es importante, especialmente antes de iniciar el tratamiento con trióxido de arsénico en pacientes con LPA. Se debe iniciar la hidratación de los pacientes (p. ej., líquidos intravenosos).

El SLT puede desarrollarse espontáneamente debido a la descomposición de las células tumorales, o como resultado de la necrosis de las células tumorales tras el tratamiento con quimioterapia o terapias dirigidas. El riesgo de síndrome de lisis tumoral (SLT) es mayor en los pacientes que presentan hiperleucocitosis. La hidratación intravenosa es importante para controlar la creatinina elevada y la hiperpotasemia asociada al SLT, que puede ser mortal. El alopurinol y la rasburicasa son el tratamiento de elección para controlar la hiperuricemia asociada al SLT. La rasburicasa puede revertir rápidamente la hiperuricemia y es preferible en los pacientes que presentan hiperleucocitosis o insuficiencia renal, en los que están desarrollando síndrome de lisis tumoral agudo (SLT) y en los que no toleran la terapia oral.[144]

Puede ser necesario una monitorización de laboratorio (incluida la bioquímica sanguínea) y un tratamiento continuado durante todas las fases del tratamiento y, en particular, durante la terapia de inducción.

La hiperleucocitosis se define generalmente como un recuento de leucocitos >100,000/microlitro y se considera un factor de mal pronóstico. En pacientes con LPA, debe considerarse la hidroxicarbamida para manejar el recuento de leucocitos alto durante el tratamiento con ATRA y trióxido de arsénico.[51]

Pueden ser necesarias transfusiones de eritrocitos y de plaquetas en función de los síntomas y de los hemogramas.[143] Se recomienda la transfusión de eritrocitos para mantener un hematocrito >25%. Las plaquetas deben transfundirse de forma preventiva cuando el recuento de trombocitos sea <10,000/microlitro. El recuento de plaquetas debe mantenerse por encima de 50,000/microlitro en LPA o en aquellos pacientes que presentan sangrados de consideración. El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y los niveles de fibrinógeno deben normalizarse mediante infusiones de plasma fresco congelado y crioprecipitado en LPA o en pacientes con sangrado significativo.

Durante la enfermedad aguda y la quimioterapia, todos los pacientes deben recibir profilaxis antibiótica (p. ej., fluoroquinolonas) para reducir el riesgo de infección y neutropenia febril.[145] Los pacientes también deben recibir profilaxis antifúngica con fármacos antimicóticos (p. ej., posaconazol).[145] Se debe realizar pruebas diagnósticas a los pacientes que presentan una enfermedad febril y recibir tratamiento adecuado con antibióticos o fármacos antiinfecciosos. Puede ser necesario iniciar urgentemente antibióticos intravenosos, especialmente en pacientes con neutropenia febril. En el caso de los pacientes que siguen una quimioterapia intensiva, es aconsejable el uso de antibióticos profilácticos a través de un acceso venoso central (p. ej., un catéter Hickman).

Considerar – tratamiento de mantenimiento

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En curso
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remisión completa: leucemia promielocítica aguda de alto riesgo (LPA)
Considerar – 

tratamiento de mantenimiento

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El tratamiento de mantenimiento puede considerarse para los pacientes con leucemia promielocítica aguda (LPA) de alto riesgo.[126]

Los regímenes de mantenimiento suelen consistir en ácido transretinoico (ATRA; también conocido como tretinoína) más mercaptopurina y metotrexato durante 1 o 2 años.[138] Con la estrecha monitorización de la enfermedad residual (mínima) medible (ERM) después de la consolidación, el papel de la terapia de mantenimiento está siendo cuestionado.[139][140] En algunos países, como el Reino Unido, ya no se utiliza la terapia de mantenimiento para la LPA.

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

tretinoína

y

mercaptopurina

y

metotrexato

más – citarabina intratecal

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En curso
|
remisión completa: leucemia promielocítica aguda de alto riesgo (LPA)
|
con afectación del SNC
más – 

citarabina intratecal

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La punción lumbar debe realizarse en pacientes sintomáticos con sospecha de afectación del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., signos y síntomas neurológicos) o en aquellos pacientes que presenten un recuento elevado de glóbulos blancos o linaje monocítico. Esto se aplica a todos los pacientes y durante todo el curso del tratamiento.

La citarabina puede administrarse por vía intratecal en el momento de la punción lumbar diagnóstica. Si se confirma la enfermedad del SNC, debe administrarse citarabina intratecal tres veces por semana hasta que el líquido cefalorraquídeo sea transparente y, posteriormente, una vez por semana durante otras 4 a 6 semanas.[51][142]​

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

citarabina

LMA en recidiva o refractaria

Primera línea – terapia de rescate, terapia de reinducción o ensayo clínico

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LMA en recidiva o refractaria
Primera línea – 

terapia de rescate, terapia de reinducción o ensayo clínico

Los pacientes con LMA recidivante o refractaria tienen un mal pronóstico.[113]

No existe un régimen de rescate estándar para la LMA recidivante o refractaria. Cuando sea posible, se les debe ofrecer a los pacientes la inscripción en un ensayo clínico.

En la recidiva, todos los pacientes deben someterse a una reevaluación molecular para identificar dianas (genes procesables) para la terapia de rescate, que pueden haber surgido desde el diagnóstico (debido a la evolución clonal) o que no se detectaron en el momento del diagnóstico.[24]

La recidiva tras la primera remisión completa se produce en aproximadamente el 50% de los pacientes que han recibido la terapia de inducción estándar, normalmente en el primer año tras el tratamiento. Aproximadamente entre el 50% y el 60% de los pacientes en recaída pueden lograr una segunda remisión con quimioterapia intensiva de rescate (p. ej., citarabina a dosis intermedias [IDAC] o citarabina a dosis altas [HiDAC] con o sin una antraciclina o mitoxantrona), aunque la duración de la remisión suele ser limitada.[114]

Se puede considerar a los pacientes no aptos para la quimioterapia de rescate intensiva para la terapia de rescate de baja intensidad, que debe continuarse hasta el avance de la enfermedad o la intolerancia. Las opciones incluyen: fármacos hipometilantes (azacitidina o decitabina); venetoclax combinado con citarabina subcutánea a dosis bajas (LDAraC) o un fármaco hipometilante (azacitidina o decitabina); gilteritinib (un inhibidor de FLT3) para pacientes con LMA con mutación de FLT3; ivosidenib (un inhibidor de la isocitrato deshidrogenasa 1 [IDH1]) para pacientes con LMA con mutación de IDH1 (uso no contemplado en Europa); olutasidenib (un inhibidor de IDH1) para pacientes con LMA con mutación IDH1; enasidenib (un inhibidor de IDH2) para pacientes con LMA con mutación IDH2 (no disponible en Europa); gemtuzumab ozogamicina (como fármaco único) para pacientes con LMA CD33-positiva (uso no indicado en Europa); y LDAraC (fármaco único).[82][109][115][116][117][118][119][120][121][122]​​​​​​​​​​​​​

La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) ha emitido una advertencia sobre el síndrome de diferenciación asociado al enasidenib.[111] También se ha informado la presentación de síndrome de diferenciación en pacientes que reciben ivosidenib, olutasidenib y gilteritinib. El síndrome de diferenciación es potencialmente mortal. Se ha informado que se ha producido tan pronto como 10 días y hasta 5 meses después de iniciar el tratamiento con enasidenib. Si los pacientes que reciben enasidenib, ivosidenib o gilteritinib experimentan una dificultad respiratoria inexplicable u otros síntomas, debe considerarse el síndrome de diferenciación y tratarse rápidamente con corticosteroides orales o intravenosos.

Se ha informado el síndrome de lisis tumoral (SLT) en pacientes con LMA tratados con venetoclax.[103] La evaluación del riesgo de SLT debe realizarse en todos los pacientes antes de administrar venetoclax, teniendo en cuenta las comorbilidades (especialmente la disfunción renal) y otros factores de riesgo (p. ej., la carga tumoral).[51][103]​ Al administrar venetoclax deben respetarse estrictamente las orientaciones sobre la profilaxis del SLT (p. ej., la citorreducción, la hidratación y el uso de antihiperuricemiantes), la monitorización de laboratorio (incluyendo la química sanguínea), el ajuste de la dosis y las interacciones farmacológicas.[51][103]​ Las alteraciones en la bioquímica sanguínea después del tratamiento con venetoclax, que pueden presentarse tan pronto como 6 a 8 horas después de la primera dosis y en cada aumento de dosis durante el ajuste de la dosis, deben manejarse rápidamente.[103]

Los factores pronósticos importantes de la respuesta a la quimioterapia de rescate son la edad, las alteraciones citogenéticas/moleculares, la duración de la primera remisión y los antecedentes de trasplante de células madre (TCM) previo.[123][124][125]

A los pacientes de edad avanzada con enfermedad de riesgo adverso (que presentan un mayor riesgo de recidiva y una peor supervivencia global) o a los que han superado la primera remisión, se les pueden ofrecer los mejores cuidados de soporte y/o cuidados paliativos.

La terapia de reinducción (con quimioterapia) puede considerarse para todos los pacientes con recidiva tras una remisión prolongada (es decir, ≥12 meses tras la terapia inicial).[51][58]​

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

citarabina

--Y--

daunorubicina

o

idarubicina

o

mitoxantrona

O

decitabina

O

azacitidina

O

venetoclax

--Y--

citarabina

o

azacitidina

o

decitabina

O

gilteritinib

O

ivosidenib

O

olutasidenib

O

enasidenib

O

gemtuzumab ozogamicina

O

citarabina

más – cuidados de soporte

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LMA en recidiva o refractaria
más – 

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los cuidados de soporte deben iniciarse tan pronto como se establezca un diagnóstico presuntivo o nuevo (es decir, antes de remitir al paciente a cuidados definitivos).

Deben establecerse cuidados de soporte antes, durante y después del tratamiento en todos los pacientes para tratar y prevenir las complicaciones asociadas (p. ej., anomalías electrolíticas, síndrome de lisis tumoral [SLT] , leucocitosis, coagulopatía, infección), que pueden ser consecuencia de la neoplasia o del tratamiento.

Los pacientes con LMA que no son aptos para la quimioterapia intensiva estándar y la terapia de baja intensidad deben ser tratados únicamente con los mejores cuidados de soporte.[51][143]

La corrección de las alteraciones electrolíticas es importante, especialmente antes de iniciar el tratamiento con trióxido de arsénico en pacientes con LPA. Se debe iniciar la hidratación de los pacientes (p. ej., líquidos intravenosos).

El síndrome de lisis tumoral (SLT) puede desarrollarse espontáneamente debido a la descomposición de las células tumorales, o como resultado de la necrosis de las células tumorales tras el tratamiento con quimioterapia o terapias dirigidas (p. ej., venetoclax). El riesgo de síndrome de lisis tumoral (SLT) es mayor en los pacientes que presentan hiperleucocitosis. La hidratación intravenosa es importante para controlar la creatinina elevada y la hiperpotasemia asociada al SLT, que puede ser mortal. El alopurinol y la rasburicasa son el tratamiento de elección para controlar la hiperuricemia asociada al SLT. La rasburicasa puede revertir rápidamente la hiperuricemia y es preferible en los pacientes que presentan hiperleucocitosis o insuficiencia renal, en los que están desarrollando síndrome de lisis tumoral agudo (SLT) y en los que no toleran la terapia oral.[144]

Puede ser necesario una monitorización de laboratorio (incluida la bioquímica sanguínea) y un tratamiento continuado durante todas las fases del tratamiento y, en particular, durante la terapia de inducción.

La hiperleucocitosis se define generalmente como un recuento de leucocitos >100,000/microlitro y se considera un factor de mal pronóstico. En pacientes con LMA con hiperleucocitosis, se recomienda la hidroxicarbamida para la leucorreducción si no puede iniciarse la quimioterapia estándar (p. ej., el régimen 7+3 en la LMA).[51] Se recomienda reducir el recuento de leucocitos a <25,000/microlitro, especialmente antes de iniciar el tratamiento con fármacos hipometilantes y venetoclax.[24][51] Se puede considerar la leucaféresis urgente en pacientes con LMA que estén sintomáticos y tengan un recuento de leucocitos alto.[24]

Pueden ser necesarias transfusiones de eritrocitos y de plaquetas en función de los síntomas y de los hemogramas.[143] Se recomienda la transfusión de eritrocitos para mantener un hematocrito >25%. Las plaquetas deben transfundirse de forma preventiva cuando el recuento de trombocitos sea <10,000/microlitro. El recuento de plaquetas debe mantenerse por encima de 50,000/microlitro en aquellos pacientes con sangrados de consideración. El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y los niveles de fibrinógeno deben normalizarse mediante infusiones de plasma fresco congelado y crioprecipitado en aquellos pacientes con hemorragias importantes.

Durante la enfermedad aguda y la quimioterapia, todos los pacientes deben recibir profilaxis antibiótica (p. ej., fluoroquinolonas) para reducir el riesgo de infección y neutropenia febril.[145] Los pacientes también deben recibir profilaxis antifúngica con fármacos antimicóticos (p. ej., posaconazol).[145] Se debe realizar pruebas diagnósticas a los pacientes que presentan una enfermedad febril y recibir tratamiento adecuado con antibióticos o fármacos antiinfecciosos. Puede ser necesario iniciar urgentemente antibióticos intravenosos, especialmente en pacientes con neutropenia febril. En el caso de los pacientes que siguen una quimioterapia intensiva, es aconsejable el uso de antibióticos profilácticos a través de un acceso venoso central (p. ej., un catéter Hickman).

Considerar – trasplante de células madre

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LMA en recidiva o refractaria
Considerar – 

trasplante de células madre

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes que logran una segunda remisión con quimioterapia de rescate intensiva deben someterse a un trasplante de células madre alogénico para reducir el riesgo de recidiva, si se dispone de un donante adecuado.[51][58]​[113]

más – citarabina intratecal ± irradiación del SNC

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LMA en recidiva o refractaria
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con afectación del SNC
más – 

citarabina intratecal ± irradiación del SNC

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La punción lumbar debe realizarse en pacientes sintomáticos con sospecha de afectación del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., signos y síntomas neurológicos) o en aquellos pacientes que presenten un recuento elevado de glóbulos blancos o linaje monocítico. Esto se aplica a todos los pacientes y durante todo el curso del tratamiento.

La citarabina puede administrarse por vía intratecal en el momento de la punción lumbar diagnóstica. Si se confirma la enfermedad del SNC, debe administrarse citarabina intratecal tres veces por semana hasta que el líquido cefalorraquídeo sea transparente y, posteriormente, una vez por semana durante otras 4 a 6 semanas.[51][142]

La irradiación del SNC también puede administrarse como parte del acondicionamiento del trasplante.

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

citarabina

leucemia promielocítica aguda (LPA) en recidiva o refractaria

Primera línea – terapia de rescate + trasplante de células madre

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leucemia promielocítica aguda (LPA) en recidiva o refractaria
Primera línea – 

terapia de rescate + trasplante de células madre

Los pacientes con LPA recidivante o refractaria después de la terapia de consolidación (o el tratamiento de mantenimiento en la LPA de alto riesgo) deben ser considerados para la terapia de rescate para lograr la negatividad de la enfermedad residual medible (ERM) (mínima).

La terapia de rescate debe basarse en el tratamiento previo y en si la recidiva se produce de forma temprana (p. ej., ≤2 años) o tardía (p. ej., >2 años).[58][126] Los pacientes que presentan recidiva tras un tratamiento previo con ácido transretinoico (ATRA) más trióxido de arsénico pueden cambiar a ATRA más quimioterapia, y viceversa.[141]​ Se puede considerar el retratamiento con el régimen anterior si la recidiva se produce de forma tardía.

Los pacientes con enfermedad recidivante o refractaria deben ser remitidos a un centro de trasplante de células madre (TCP) y, en función del estado de la ERM tras el tratamiento de rescate, se debe organizar un TCP autólogo (si la ERM es negativa) o alogénico (si la ERM es positiva).

Los pacientes que no son elegibles para el TCM pueden continuar con la terapia de rescate.

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

tretinoína

--Y--

idarubicina

o

daunorubicina

O

tretinoína

y

trióxido de arsénico

más – cuidados de soporte

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leucemia promielocítica aguda (LPA) en recidiva o refractaria
más – 

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los cuidados de soporte deben iniciarse tan pronto como se establezca un diagnóstico presuntivo o nuevo (es decir, antes de remitir al paciente a cuidados definitivos).

Deben establecerse cuidados de soporte antes, durante y después del tratamiento en todos los pacientes para tratar y prevenir las complicaciones asociadas (p. ej., anomalías electrolíticas, síndrome de lisis tumoral [SLT] , leucocitosis, coagulopatía, infección), que pueden ser consecuencia de la neoplasia o del tratamiento.

La corrección de las alteraciones electrolíticas es importante, especialmente antes de iniciar el tratamiento con trióxido de arsénico en pacientes con LPA. Se debe iniciar la hidratación de los pacientes (p. ej., líquidos intravenosos).

El SLT puede desarrollarse espontáneamente debido a la descomposición de las células tumorales, o como resultado de la necrosis de las células tumorales tras el tratamiento con quimioterapia o terapias dirigidas. El riesgo de síndrome de lisis tumoral (SLT) es mayor en los pacientes que presentan hiperleucocitosis. La hidratación intravenosa es importante para controlar la creatinina elevada y la hiperpotasemia asociada al SLT, que puede ser mortal. El alopurinol y la rasburicasa son el tratamiento de elección para controlar la hiperuricemia asociada al SLT. La rasburicasa puede revertir rápidamente la hiperuricemia y es preferible en los pacientes que presentan hiperleucocitosis o insuficiencia renal, en los que están desarrollando síndrome de lisis tumoral agudo (SLT) y en los que no toleran la terapia oral.[144]

Puede ser necesario una monitorización de laboratorio (incluida la bioquímica sanguínea) y un tratamiento continuado durante todas las fases del tratamiento y, en particular, durante la terapia de inducción.

La hiperleucocitosis se define generalmente como un recuento de leucocitos >100,000/microlitro y se considera un factor de mal pronóstico. En pacientes con LPA, debe considerarse la hidroxicarbamida para manejar el recuento de leucocitos alto durante el tratamiento con ATRA y trióxido de arsénico.[51]

Pueden ser necesarias transfusiones de eritrocitos y de plaquetas en función de los síntomas y de los hemogramas.[143] Se recomienda la transfusión de eritrocitos para mantener un hematocrito >25%. Las plaquetas deben transfundirse de forma preventiva cuando el recuento de trombocitos sea <10,000/microlitro. El recuento de plaquetas debe mantenerse por encima de 50,000/microlitro en LPA o en aquellos pacientes que presentan sangrados de consideración. El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y los niveles de fibrinógeno deben normalizarse mediante infusiones de plasma fresco congelado y crioprecipitado en LPA o en pacientes con sangrado significativo.

Durante la enfermedad aguda y la quimioterapia, todos los pacientes deben recibir profilaxis antibiótica (p. ej., fluoroquinolonas) para reducir el riesgo de infección y neutropenia febril.[145] Los pacientes también deben recibir profilaxis antifúngica con fármacos antimicóticos (p. ej., posaconazol).[145] Se debe realizar pruebas diagnósticas a los pacientes que presentan una enfermedad febril y recibir tratamiento adecuado con antibióticos o fármacos antiinfecciosos. Puede ser necesario iniciar urgentemente antibióticos intravenosos, especialmente en pacientes con neutropenia febril. En el caso de los pacientes que siguen una quimioterapia intensiva, es aconsejable el uso de antibióticos profilácticos a través de un acceso venoso central (p. ej., un catéter Hickman).

más – citarabina intratecal ± irradiación del SNC

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leucemia promielocítica aguda (LPA) en recidiva o refractaria
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con afectación del SNC
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citarabina intratecal ± irradiación del SNC

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La punción lumbar debe realizarse en pacientes sintomáticos con sospecha de afectación del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., signos y síntomas neurológicos) o en aquellos pacientes que presenten un recuento elevado de glóbulos blancos o linaje monocítico. Esto se aplica a todos los pacientes y durante todo el curso del tratamiento.

La citarabina puede administrarse por vía intratecal en el momento de la punción lumbar diagnóstica. Si se confirma la enfermedad del SNC, debe administrarse citarabina intratecal tres veces por semana hasta que el líquido cefalorraquídeo sea transparente y, posteriormente, una vez por semana durante otras 4 a 6 semanas.[51][142]

La irradiación del SNC también puede administrarse como parte del acondicionamiento del trasplante.

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

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