La quimioterapia de dosis intensas se recomienda para los pacientes con LMA que se consideran lo suficientemente aptos para tolerar la terapia intensiva.[24]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
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Se debe considerar a los pacientes no aptos para la terapia intensiva aptos para la terapia de baja intensidad.
La inscripción en un ensayo clínico debe considerarse para todos los pacientes, siempre que sea posible. Los ensayos clínicos ofrecen con frecuencia la mejor opción de tratamiento para los pacientes con LMA, en particular los de edad avanzada, los que no toleran la quimioterapia o los que presentan una enfermedad desfavorable.[51]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines: acute myeloid leukemia [internet publication].
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Objetivos del tratamiento
Los objetivos iniciales del tratamiento son conseguir una remisión completa (es decir, blastos de médula ósea <5%; ausencia de blastos circulantes; ausencia de enfermedad extramedular; recuento absoluto de neutrófilos ≥1000/microlitro; recuento de plaquetas ≥100,000/microlitro) y reducir el riesgo de recidiva.
El objetivo a largo plazo es mejorar la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global, con efectos adversos mínimos a largo plazo. Para los pacientes más jóvenes (<60 años) que reciben tratamiento de quimioterapia intensiva, el objetivo general es la curación de la enfermedad. En los pacientes de edad avanzada, el objetivo suele ser lograr una remisión completa que prolongue la supervivencia y la calidad de vida; la curación puede ser posible para un subconjunto de pacientes de edad avanzada aptos.
Los objetivos del tratamiento deben comentarse con el paciente en el contexto de su enfermedad y su estado físico, y esto debe informar la toma de decisiones y la planificación del tratamiento a lo largo del curso del mismo.
Fases del tratamiento
El tratamiento de la LMA implica el uso de regímenes de quimioterapia con múltiples fármacos y dosis intensas en dos fases de tratamiento distintas (inducción y postinducción/consolidación).
El tratamiento se guía por la edad del paciente, el perfil citogenético/molecular y la capacidad de tolerar el tratamiento (p. ej., en función de la forma física, las comorbilidades), así como por las preferencias/metas del paciente.
Terapia de inducción para la LMA
La terapia de inducción es la primera fase del tratamiento. El objetivo de la inducción es conseguir una remisión completa con una enfermedad residual medible (ERM) (mínima) baja o indetectable.
Los pacientes más jóvenes (<60 años de edad) que están en forma y pueden tolerar una terapia intensiva deben someterse a una terapia de inducción con regímenes de quimioterapia de dosis intensas estándar. También se puede considerar a los pacientes de edad avanzada para una terapia intensiva si se consideran adecuados (p. ej., según el estado de rendimiento, el perfil citogenético/molecular y las comorbilidades).[59]Sekeres MA, Guyatt G, Abel G, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for treating newly diagnosed acute myeloid leukemia in older adults. Blood Adv. 2020 Aug 11;4(15):3528-49.
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El régimen estándar de quimioterapia de inducción se basa en una espina dorsal que comprende citarabina en infusión durante 7 días seguida de una antraciclina (p. ej., daunorrubicina o daunorrubicina) durante 3 días (régimen 7+3).[24]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
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[ 
]
In people with newly diagnosed leukemia, what are the effects of idarubicin compared with other anthracyclines?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.931/fullMostrarme la respuesta Por lo general, se recomiendan uno o dos cursos.[24]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
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Alternativamente, la citarabina puede combinarse con mitoxantrona (en lugar de daunorrubicina o idarrubicina).[66]Mandelli F, Vignetti M, Suciu S, et al. Daunorubicin versus mitoxantrone versus idarubicin as induction and consolidation chemotherapy for adults with acute myeloid leukemia: the EORTC and GIMEMA Groups Study AML-10. J Clin Oncol. 2009 Nov 10;27(32):5397-403.
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La tasa de remisión completa con la quimioterapia de inducción estándar es del 70% al 80% en pacientes <60 años de edad.[60]Fernandez HF, Sun Z, Yao X, et al. Anthracycline dose intensification in acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2009 Sep 24;361(13):1249-59.
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En pacientes ≥60 años de edad, la tasa de remisión completa es menor (60% a 70%).[69]Goldstone AH, Burnett AK, Wheatley K, et al. Attempts to improve treatment outcomes in acute myeloid leukemia (AML) in older patients: the results of the United Kingdom Medical Research Council AML11 trial. Blood. 2001 Sep 1;98(5):1302-11.
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Sin embargo, la tasa de remisión completa varía significativamente con la biología de la leucemia.
Terapia de posinducción/consolidación para la LMA
El objetivo del tratamiento de posinducción/consolidación es mantener la remisión completa y reducir el riesgo de recidiva tras el tratamiento de inducción.
La selección del tratamiento depende de los factores de riesgo de recidiva (p. ej., el perfil citogenético/molecular y el recuento de leucocitos en el momento de la presentación).
Los regímenes de posinducción/consolidación suelen consistir en hasta 4 ciclos de dosis intermedias o altas de citarabina (IDAC o HiDAC) en solitario o en combinación con otros fármacos quimioterapéuticos, como mitoxantrona, etopósido o amsacrina.[61]Burnett AK, Russell NH, Hills RK, et al. Optimization of chemotherapy for younger patients with acute myeloid leukemia: results of the medical research council AML15 trial. J Clin Oncol. 2013 Sep 20;31(27):3360-8.
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[66]Mandelli F, Vignetti M, Suciu S, et al. Daunorubicin versus mitoxantrone versus idarubicin as induction and consolidation chemotherapy for adults with acute myeloid leukemia: the EORTC and GIMEMA Groups Study AML-10. J Clin Oncol. 2009 Nov 10;27(32):5397-403.
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La amsacrina no está disponible actualmente en los Estados Unidos. En el caso de los pacientes de edad avanzada no está claro el beneficio de la posinducción/consolidación con quimioterapia intensiva, pero puede considerarse el uso de 1 o 2 ciclos de citarabina a dosis estándar (con o sin una antraciclina) o IDAC si se consideran adecuados.[71]Mayer RJ, Davis RB, Schiffer CA, et al. Intensive postremission chemotherapy in adults with acute myeloid leukemia. Cancer and Leukemia Group B. N Engl J Med. 1994 Oct 6;331(14):896-903.
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Los pacientes jóvenes y en buena forma física con una enfermedad de riesgo adverso pueden ser candidatos a un trasplante alogénico de células madre (TCM) o (con menor frecuencia) a un TCM autólogo tras uno o más ciclos de quimioterapia de posinducción/consolidación.[75]Li Z, Liu Y, Wang Q, et al. Autologous stem cell transplantation is a viable postremission therapy for intermediate-risk acute myeloid leukemia in first complete remission in the absence of a matched identical sibling: a meta-analysis. Acta Haematol. 2019;141(3):164-75.
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Los candidatos a un TCM deben recibir el trasplante en la primera remisión si se dispone de un donante adecuado.
Se puede considerar a los pacientes de edad avanzada que alcanzan la remisión completa con el tratamiento de inducción para un TCM alogénico (con acondicionamiento de intensidad reducida) tras la quimioterapia de posinducción/consolidación si son aptos y se dispone de un donante adecuado.
Terapias dirigidas para LMA
Las estrategias terapéuticas específicas pueden basarse en la citogenética y las anomalías moleculares.
LMA CD33-positiva
A los pacientes con LMA CD33-positiva y citogenética de riesgo favorable o intermedio se les puede ofrecer gemtuzumab ozogamicina (un anticuerpo monoclonal anti-CD33 conjugado con el fármaco citotóxico calicheamicina) en combinación con la quimioterapia estándar de inducción y posinducción/consolidación.[76]Amadori S, Suciu S, Selleslag DJ, et al. Gemtuzumab ozogamicin versus best supportive care in older patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia unsuitable for intensive chemotherapy: results of the randomized phase III EORTC-GIMEMA AML-19 trial. Clin Oncol. 2016 Mar 20;34(9):972-9.
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En un metanálisis, el agregado de gemtuzumab ozogamicina a la quimioterapia de inducción estándar mejoró la supervivencia y redujo significativamente el riesgo de recidiva en comparación con la quimioterapia en monoterapia, en pacientes con citogenética de riesgo favorable o intermedio.[80]Hills RK, Castaigne S, Appelbaum FR, et al. Addition of gemtuzumab ozogamicin to induction chemotherapy in adult patients with acute myeloid leukaemia: a meta-analysis of individual patient data from randomised controlled trials. Lancet Oncol. 2014 Aug;15(9):986-96.
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No se encontró ningún beneficio de supervivencia en aquellos con citogenética de riesgo adverso. Entre los efectos adversos importantes asociados a la gemtuzumab ozogamicina se encuentran las reacciones de hipersensibilidad, la hepatotoxicidad (enfermedad veno-oclusiva) y la mielotoxicidad.
LMA mutante FLT3
A los pacientes con LMA con mutación FLT3 se les debe ofrecer midostaurina (un inhibidor oral de la cinasa multiobjetivo) en combinación con la quimioterapia estándar de inducción y posinducción/consolidación.[84]Stone RM, Mandrekar SJ, Sanford BL, et al. Midostaurin plus chemotherapy for acute myeloid leukemia with a FLT3 mutation. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):454-64.
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Se ha comprobado que el agregado de midostaurina a la quimioterapia estándar mejora la supervivencia global y libre de eventos en estos pacientes.[84]Stone RM, Mandrekar SJ, Sanford BL, et al. Midostaurin plus chemotherapy for acute myeloid leukemia with a FLT3 mutation. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):454-64.
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La midostaurina (fármaco único) también puede considerarse para el tratamiento de mantenimiento en pacientes con LMA con mutación de FLT3 que alcanzan la remisión completa tras el tratamiento de inducción y consolidación (fuera de indicación en los EE.UU.).[85]Schlenk RF, Weber D, Fiedler W, et al. Midostaurin added to chemotherapy and continued single-agent maintenance therapy in acute myeloid leukemia with FLT3-ITD. Blood. 2019 Feb 21;133(8):840-51.
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El uso de la midostaurina como tratamiento de mantenimiento tras el trasplante no está claro y es controvertido.
Tratamiento de la LMA relacionada con la terapia (tAML) o de la LMA con cambios relacionados con la mielodisplasia (AML-MRC)
La daunorubicina/citarabina liposomal (CPX-351; una combinación de dosis fija encapsulada en liposomas de citarabina más daunorubicina) es una opción alternativa al tratamiento de inducción estándar con citarabina más una antraciclina (régimen 7+3) en pacientes con LMAt o LMA-CRM.
En los estudios se ha encontrado una mejoría de la supervivencia global y de las tasas de remisión con daunorrubicina/citarabina liposomal en comparación con el régimen estándar de 7+3 en pacientes de edad avanzada con LMAt o LMA-CRM, incluidos los que recibieron un trasplante para la terapia de consolidación y aquellos que no recibieron un trasplante.[86]Lancet JE, Cortes JE, Hogge DE, et al. Phase 2 trial of CPX-351, a fixed 5:1 molar ratio of cytarabine/daunorubicin, vs cytarabine/daunorubicin in older adults with untreated AML. Blood. 2014 May 22;123(21):3239-46.
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Los pacientes con LMAt o LMA-CRM que recibieron daunorrubicina/citarabina liposomal a dosis fijas (CPX-351) para el tratamiento de inducción también reciben este régimen para el tratamiento de posinducción/consolidación.
Tratamiento para pacientes con LMA que no son aptos para la quimioterapia intensiva estándar
La terapia de baja intensidad debe considerarse para los pacientes recién diagnosticados que no son aptos para la quimioterapia intensiva estándar (p. ej., debido a la edad, la fragilidad o las comorbilidades). Las opciones incluyen lo siguiente:
Fármacos hipometilantes (decitabina y azacitidina).[89]Boumber Y, Kantarjian H, Jorgensen J, et al. A randomized study of decitabine versus conventional care for maintenance therapy in patients with acute myeloid leukemia in complete remission. Leukemia. 2012 Nov;26(11):2428-31.
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[93]Kantarjian HM, Thomas XG, Dmoszynska A, et al. Multicenter, randomized, open-label, phase III trial of decitabine versus patient choice, with physician advice, of either supportive care or low-dose cytarabine for the treatment of older patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2012 Jul 20;30(21):2670-7.
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En los Estados Unidos, la decitabina y la azacitidina se venden sin receta médica en este contexto. En Europa, la decitabina está aprobada para su uso en pacientes que no son aptos para la quimioterapia de inducción intensiva, pero la azacitidina se vende sin receta médica en este contexto. La azacitidina (fármaco único oral) también puede considerarse para el tratamiento de mantenimiento en pacientes que alcanzan la remisión completa tras la quimioterapia de inducción intensiva, con o sin quimioterapia de consolidación (pero que no son candidatos a un TCM).[97]Wei AH, Döhner H, Pocock C, et al. Oral azacitidine maintenance therapy for acute myeloid leukemia in first remission. N Engl J Med. 2020 Dec 24;383(26):2526-37.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2004444
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33369355?tool=bestpractice.com
El tratamiento de mantenimiento con azacitidina no debe sustituir al tratamiento de consolidación.
Venetoclax (un inhibidor de BCL-2) está aprobado para su uso en combinación con dosis bajas de citarabina subcutánea (LDAraC) o un fármaco hipometilante (decitabina o azacitidina) para pacientes con LMA recién diagnosticada de 75 años o más, o que no son aptos para quimioterapia de inducción intensiva debido a comorbilidades.[98]Wei AH, Strickland SA Jr, Hou JZ, et al. Venetoclax combined with low-dose cytarabine for previously untreated patients with acute myeloid leukemia: results from a phase Ib/II study. J Clin Oncol. 2019 May 20;37(15):1277-84.
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[99]Wei AH, Montesinos P, Ivanov V, et al. Venetoclax plus LDAC for newly diagnosed AML ineligible for intensive chemotherapy: a phase 3 randomized placebo-controlled trial. Blood. 2020 Jun 11;135(24):2137-45.
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[100]DiNardo CD, Pratz KW, Letai A, et al. Safety and preliminary efficacy of venetoclax with decitabine or azacitidine in elderly patients with previously untreated acute myeloid leukaemia: a non-randomised, open-label, phase 1b study. Lancet Oncol. 2018 Feb;19(2):216-28.
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[101]DiNardo CD, Pratz K, Pullarkat V, et al. Venetoclax combined with decitabine or azacitidine in treatment-naive, elderly patients with acute myeloid leukemia. Blood. 2019 Jan 3;133(1):7-17.
https://ashpublications.org/blood/article/133/1/7/6611/Venetoclax-combined-with-decitabine-or-azacitidine
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30361262?tool=bestpractice.com
[102]DiNardo CD, Jonas BA, Pullarkat V, et al. Azacitidine and venetoclax in previously untreated acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2020 Aug 13;383(7):617-29.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2012971
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32786187?tool=bestpractice.com
El síndrome de lisis tumoral (SLT) se ha notificado con poca frecuencia en pacientes con LMA tratados con venetoclax.[103]Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. Venetoclax (Venclyxto): updated recommendations on tumour lysis syndrome (TLS). Dec 2021 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/venetoclax-venclyxtov-updated-recommendations-on-tumour-lysis-syndrome-tls
La evaluación del riesgo de SLT debe realizarse en todos los pacientes antes de administrar venetoclax, teniendo en cuenta las comorbilidades (especialmente la disfunción renal) y otros factores de riesgo (p. ej., la carga tumoral).[51]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1#site
[103]Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. Venetoclax (Venclyxto): updated recommendations on tumour lysis syndrome (TLS). Dec 2021 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/venetoclax-venclyxtov-updated-recommendations-on-tumour-lysis-syndrome-tls
Al administrar venetoclax deben respetarse estrictamente las orientaciones sobre la profilaxis del SLT (p. ej., la citorreducción, la hidratación y el uso de antihiperuricemiantes), la monitorización de laboratorio (incluyendo la química sanguínea), el ajuste de la dosis y las interacciones farmacológicas.[51]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1#site
[103]Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. Venetoclax (Venclyxto): updated recommendations on tumour lysis syndrome (TLS). Dec 2021 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/venetoclax-venclyxtov-updated-recommendations-on-tumour-lysis-syndrome-tls
Las alteraciones en la bioquímica sanguínea después del tratamiento con venetoclax, que pueden presentarse tan pronto como 6 a 8 horas después de la primera dosis y en cada aumento de dosis durante el ajuste de la dosis, deben manejarse rápidamente.[103]Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. Venetoclax (Venclyxto): updated recommendations on tumour lysis syndrome (TLS). Dec 2021 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/venetoclax-venclyxtov-updated-recommendations-on-tumour-lysis-syndrome-tls
El glasdegib (un inhibidor de la vía Hedgehog) está aprobado para su uso en combinación con dosis bajas de citarabina subcutánea (LDAraC) para pacientes de edad ≥75 años que no son aptos para la quimioterapia de inducción estándar.[104]Cortes JE, Heidel FH, Hellmann A, et al. Randomized comparison of low dose cytarabine with or without glasdegib in patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia or high-risk myelodysplastic syndrome. Leukemia. 2019 Feb;33(2):379-89.
https://www.nature.com/articles/s41375-018-0312-9
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30555165?tool=bestpractice.com
[105]Cortes JE, Heidel FH, Fiedler W, et al. Survival outcomes and clinical benefit in patients with acute myeloid leukemia treated with glasdegib and low-dose cytarabine according to response to therapy. J Hematol Oncol. 2020 Jul 14;13(1):92.
https://jhoonline.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13045-020-00929-8
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32664995?tool=bestpractice.com
[106]Heuser M, Smith BD, Fiedler W, et al. Clinical benefit of glasdegib plus low-dose cytarabine in patients with de novo and secondary acute myeloid leukemia: long-term analysis of a phase II randomized trial. Ann Hematol. 2021 May;100(5):1181-94.
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00277-021-04465-4
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33740113?tool=bestpractice.com
Ivosidenib (un inhibidor de la isocitrato deshidrogenasa 1 [IDH1]) está aprobado en EE.UU. para su uso como monoterapia o en combinación con azacitidina en pacientes con LMA con mutación IDH1 de nuevo diagnóstico que tengan 75 años o más, o que no sean aptos para quimioterapia de inducción intensiva debido a comorbilidades.[107]Roboz GJ, DiNardo CD, Stein EM, et al. Ivosidenib induces deep durable remissions in patients with newly diagnosed IDH1-mutant acute myeloid leukemia. Blood. 2020 Feb 13;135(7):463-71.
https://ashpublications.org/blood/article/135/7/463/429665/Ivosidenib-induces-deep-durable-remissions-in
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31841594?tool=bestpractice.com
[108]Montesinos P, Recher C, Vives S, et al. Ivosidenib and azacitidine in IDH1-mutated acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2022 Apr 21;386(16):1519-31.
https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa2117344
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35443108?tool=bestpractice.com
En Europa, el ivosidenib está aprobado para su uso en combinación con azacitidina, pero no como monoterapia. Se ha informado un síndrome de diferenciación potencialmente mortal en pacientes que reciben ivosidenib. Si los pacientes experimentan una dificultad respiratoria inexplicable u otros síntomas, debe considerarse el síndrome de diferenciación y tratarse rápidamente con corticosteroides orales o intravenosos.
Enasidenib (un inhibidor de IDH2) puede utilizarse fuera de indicación en EE.UU. para pacientes con LMA con mutación IDH2 recién diagnosticada que no son aptos para quimioterapia de inducción intensiva.[109]Stein EM, DiNardo CD, Pollyea DA, et al. Enasidenib in mutant IDH2 relapsed or refractory acute myeloid leukemia. Blood. 2017 Aug 10;130(6):722-31.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28588020?tool=bestpractice.com
[110]Pollyea DA, Tallman MS, de Botton S, et al. Enasidenib, an inhibitor of mutant IDH2 proteins, induces durable remissions in older patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia. Leukemia. 2019 Nov;33(11):2575-84.
https://www.nature.com/articles/s41375-019-0472-2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30967620?tool=bestpractice.com
La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) ha emitido una advertencia sobre el síndrome de diferenciación asociado al enasidenib.[111]Food and Drug Administration. FDA warns that symptoms of a serious condition affecting the blood cells are not being recognized with the leukemia medicine Idhifa (enasidenib). Nov 2018 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-symptoms-serious-condition-affecting-blood-cells-are-not-being-recognized-leukemia
Se ha informado que el síndrome de diferenciación se produce a partir de los 10 días y hasta 5 meses después de iniciar el tratamiento. Si los pacientes experimentan una dificultad respiratoria inexplicable u otros síntomas, debe considerarse el síndrome de diferenciación y tratarse rápidamente con corticosteroides orales o intravenosos. El enasidenib no está disponible en Europa.
LDAraC (agente único).
Los pacientes deben continuar la terapia de baja intensidad hasta el avance de la enfermedad o la intolerancia. Sin embargo, es posible que una pequeña proporción de pacientes de edad avanzada que estén recibiendo un tratamiento de baja intensidad sean aptos para un TCM alogénico. Por lo tanto, se puede evaluar a los que responden a la terapia para un TCM. Si son elegibles y se dispone de un donante adecuado, los pacientes deben someterse a un TCM (con acondicionamiento de intensidad reducida) en la primera remisión.[51]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1#site
[58]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36079-8/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32171751?tool=bestpractice.com
Evaluación de la enfermedad residual medible (mínima) en la LMA
La evaluación de la enfermedad residual (mínima) mensurable (ERM) mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cuantitativa en tiempo real (para el análisis molecular) o la citometría de flujo multiparamétrica (para el análisis inmunofenotípico) debe realizarse después de cada fase o ciclo de tratamiento para evaluar la respuesta al tratamiento (es decir, monitorizando la presencia de células leucémicas en la sangre periférica y/o en la médula ósea).[24]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
https://www.doi.org/10.1182/blood.2022016867
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797463?tool=bestpractice.com
[112]Heuser M, Freeman SD, Ossenkoppele GJ, et al. 2021 Update on MRD in acute myeloid leukemia: a consensus document from the European LeukemiaNet MRD Working Party. Blood. 2021 Dec 30;138(26):2753-67.
https://www.doi.org/10.1182/blood.2021013626
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34724563?tool=bestpractice.com
La ERM también debe evaluarse antes del TCM alogénico.[51]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1#site
Puede ser necesaria una evaluación adicional de la ERM en función del régimen de tratamiento específico. La European LeukemiaNet ha publicado recomendaciones sobre el momento oportuno para la evaluación de la ERM en la LMA.[24]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
https://www.doi.org/10.1182/blood.2022016867
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797463?tool=bestpractice.com
[112]Heuser M, Freeman SD, Ossenkoppele GJ, et al. 2021 Update on MRD in acute myeloid leukemia: a consensus document from the European LeukemiaNet MRD Working Party. Blood. 2021 Dec 30;138(26):2753-67.
https://www.doi.org/10.1182/blood.2021013626
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34724563?tool=bestpractice.com
La evaluación de la ERM ayuda al pronóstico y a la planificación del tratamiento futuro cuando se combina con la evaluación estándar de la respuesta al tratamiento basada en la morfología. Las células leucémicas pueden persistir en pacientes que logran una remisión morfológica completa tras el tratamiento; por lo tanto, la evaluación de la ERM puede determinar un estado de remisión más profundo y mejorar el pronóstico y la estratificación del riesgo.
LMA en recidiva o refractaria
Los pacientes con enfermedad recidivante o refractaria presentan un mal pronóstico.[113]DeWolf S, Tallman MS. How I treat relapsed or refractory AML. Blood. 2020 Aug 27;136(9):1023-32.
https://ashpublications.org/blood/article/136/9/1023/460740/How-I-treat-relapsed-or-refractory-AML
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32518943?tool=bestpractice.com
No existe un régimen de rescate estándar para la enfermedad recidivante o refractaria. Cuando sea posible, se les debe ofrecer a los pacientes la inscripción en un ensayo clínico.
En la recidiva, todos los pacientes deben someterse a una reevaluación molecular para identificar dianas (genes procesables) para la terapia de rescate, que pueden haber surgido desde el diagnóstico (debido a la evolución clonal) o que no se detectaron en el momento del diagnóstico.[24]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
https://www.doi.org/10.1182/blood.2022016867
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797463?tool=bestpractice.com
La recidiva tras la primera remisión completa se produce en aproximadamente el 50% de los pacientes que han recibido la terapia de inducción estándar, normalmente en el primer año tras el tratamiento. Aproximadamente entre el 50% y el 60% de las pacientes recidivantes pueden lograr una segunda remisión con quimioterapia intensiva de rescate (p. ej., IDAC o HiDAC con o sin una antraciclina o mitoxantrona), aunque la duración de la remisión suele ser limitada.[114]Megías-Vericat JE, Martínez-Cuadrón D, Sanz MÁ, et al. Salvage regimens using conventional chemotherapy agents for relapsed/refractory adult AML patients: a systematic literature review. Ann Hematol. 2018 Jul;97(7):1115-53.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29680875?tool=bestpractice.com
Los pacientes no aptos para la quimioterapia de rescate intensiva pueden ser considerados para la terapia de rescate de baja intensidad, que debe continuarse hasta el avance de la enfermedad o la intolerancia. Las opciones incluyen lo siguiente:
Fármacos hipometilantes (decitabina y azacitidina).[115]Stahl M, DeVeaux M, Montesinos P, et al. Hypomethylating agents in relapsed and refractory AML: outcomes and their predictors in a large international patient cohort. Blood Adv. 2018 Apr 24;2(8):923-32.
https://ashpublications.org/bloodadvances/article/2/8/923/15903/Hypomethylating-agents-in-relapsed-and-refractory
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29685952?tool=bestpractice.com
Venetoclax combinado con LDAraC o un fármaco hipometilante (azacitidina o decitabina).[116]Aldoss I, Yang D, Aribi A, et al. Efficacy of the combination of venetoclax and hypomethylating agents in relapsed/refractory acute myeloid leukemia. Haematologica. 2018 Sep;103(9):e404-7.
https://haematologica.org/article/view/8604
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29545346?tool=bestpractice.com
[117]DiNardo CD, Rausch CR, Benton C, et al. Clinical experience with the BCL2-inhibitor venetoclax in combination therapy for relapsed and refractory acute myeloid leukemia and related myeloid malignancies. Am J Hematol. 2018 Mar;93(3):401-7.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.25000
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29218851?tool=bestpractice.com
Gilteritinib (un inhibidor de FLT3) para pacientes con LMA con mutación FLT3.[118]Perl AE, Martinelli G, Cortes JE, et al. Gilteritinib or chemotherapy for relapsed or refractory FLT3-mutated AML. N Engl J Med. 2019 Oct 31;381(18):1728-40.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1902688
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31665578?tool=bestpractice.com
El gilteritinib se ha asociado con el síndrome de diferenciación.
El ivosidenib para pacientes con LMA con mutación IDH1.[119]DiNardo CD, Stein EM, de Botton S, et al. Durable remissions with ivosidenib in IDH1-mutated relapsed or refractory AML. N Engl J Med. 2018 Jun 21;378(25):2386-98.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1716984
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29860938?tool=bestpractice.com
En Europa, el ivosidenib no está aprobado para su uso en pacientes con LMA en recaída o refractaria.
Olutasidenib para pacientes con LMA con mutación IDH1.[120]Watts JM, Baer MR, Yang J, et al. Olutasidenib alone or with azacitidine in IDH1-mutated acute myeloid leukaemia and myelodysplastic syndrome: phase 1 results of a phase 1/2 trial. Lancet Haematol. 2023 Jan;10(1):e46-58.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36370742?tool=bestpractice.com
[121]de Botton S, Fenaux P, Yee KWL, et al. Olutasidenib (FT-2102) induces durable complete remissions in patients with relapsed or refractory IDH1-mutated AML. Blood Adv. 2023 Feb 1:bloodadvances.202200941.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36724515?tool=bestpractice.com
Olutasidenib se ha asociado con el síndrome de diferenciación.
El enasidenib para pacientes con LMA con mutación IDH2.[109]Stein EM, DiNardo CD, Pollyea DA, et al. Enasidenib in mutant IDH2 relapsed or refractory acute myeloid leukemia. Blood. 2017 Aug 10;130(6):722-31.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28588020?tool=bestpractice.com
El enasidenib no está disponible en Europa.
El gemtuzumab ozogamicina (como fármaco único) para pacientes con LMA CD33-positiva (uso no contemplado en Europa)[82]Pollard JA, Guest E, Alonzo TA, et al. Gemtuzumab ozogamicin improves event-free survival and reduces relapse in pediatric KMT2A-rearranged AML: results from the phase III Children's Oncology Group trial AAML0531. J Clin Oncol. 2021 Oct 1;39(28):3149-60.
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LDAraC (agente único).
Los factores pronósticos importantes de respuesta al tratamiento de rescate son la edad, las anomalías citogenéticas/moleculares, la duración de la primera remisión y los antecedentes de TCM previo.[123]Breems DA, Van Putten WL, Huijgens PC, et al. Prognostic index for adult patients with acute myeloid leukemia in first relapse. J Clin Oncol. 2005 Mar 20;23(9):1969-78.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28138160?tool=bestpractice.com
Los pacientes que consiguen una segunda remisión con quimioterapia de rescate intensiva deben someterse a un TCP alogénico para reducir el riesgo de recidiva si se dispone de un donante adecuado.[51]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1#site
[58]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36079-8/fulltext
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[113]DeWolf S, Tallman MS. How I treat relapsed or refractory AML. Blood. 2020 Aug 27;136(9):1023-32.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32518943?tool=bestpractice.com
A los pacientes de edad avanzada con enfermedad de riesgo adverso (que presentan un mayor riesgo de recidiva y una peor supervivencia global) o a los que han superado la primera remisión, se les pueden ofrecer los mejores cuidados de soporte y/o cuidados paliativos.
La terapia de reinducción (con quimioterapia) puede considerarse para todos los pacientes con recidiva tras una remisión prolongada (es decir, ≥12 meses tras la terapia inicial).[51]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1#site
[58]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
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Manejo de leucemia promielocítica aguda
La leucemia promielocítica aguda (LPA) es un subtipo de LMA que requiere tratamiento urgente para evitar una muerte muy temprana causada por la coagulopatía.[58]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36079-8/fulltext
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[126]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospeche la presencia de LPA (es decir, antes de la confirmación mediante pruebas genéticas).
Los pacientes con LPA se manejan en tres fases de tratamiento distintas (inducción, consolidación y mantenimiento), de forma similar a la LMA. Sin embargo, el enfoque del tratamiento de la LPA es diferente al de la LMA.[58]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
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[126]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
Se debe tratar a los pacientes con LPA en función de si son de no alto riesgo (definido como recuento de leucocitos ≤10,000/microlitro en el momento de la presentación) o de alto riesgo (definido como recuento de eritrocitos >10,000/microlitro en el momento de la presentación).[58]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
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[126]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
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Terapia de inducción para la LPA
El tratamiento de inducción estándar para la LPA de riesgo no alto es el ácido transretinoico (ATRA; también conocido como tretinoína) más trióxido de arsénico.[127]Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, et al; Gruppo Italiano Malattie Ematologiche dell'Adulto; German-Austrian Acute Myeloid Leukemia Study Group; Study Alliance Leukemia. Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med. 2013 Jul 11;369(2):111-21.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23841729?tool=bestpractice.com
[128]Burnett AK, Russell NH, Hills RK, et al.; UK National Cancer Research Institute Acute Myeloid Leukaemia Working Group. Arsenic trioxide and all-trans retinoic acid treatment for acute promyelocytic leukaemia in all risk groups (AML17): results of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015 Oct;16(13):1295-305.
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[129]Platzbecker U, Avvisati G, Cicconi L, et al. Improved outcomes with retinoic acid and arsenic trioxide compared with retinoic acid and chemotherapy in non-high-risk acute promyelocytic leukemia: final results of the randomized Italian-German APL0406 trial. J Clin Oncol. 2017 Feb 20;35(6):605-12.
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[130]Zhu H, Hu J, Li X, et al. All-trans retinoic acid and arsenic combination therapy benefits low-to-intermediate-risk patients with newly diagnosed acute promyelocytic leukaemia: a long-term follow-up based on multivariate analysis. Br J Haematol. 2015 Oct;171(2):277-80.
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[131]Cicconi L, Platzbecker U, Avvisati G, et al. Long-term results of all-trans retinoic acid and arsenic trioxide in non-high-risk acute promyelocytic leukemia: update of the APL0406 Italian-German randomized trial. Leukemia. 2020 Mar;34(3):914-8.
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El tratamiento de la LPA de no alto riesgo con ATRA o trióxido de arsénico puede causar el síndrome de diferenciación, que puede poner en peligro la vida si no se trata a tiempo.
El tratamiento de inducción estándar para la LPA de alto riesgo es ATRA más una antraciclina (p. ej., idarubicina o daunorubicina).[132]Adès L, Sanz MA, Chevret S, et al. Treatment of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia (APL): a comparison of French-Belgian-Swiss and PETHEMA results. Blood. 2008 Feb 1;111(3):1078-84.
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[133]Sanz MA, Montesinos P, Rayón C, et al. Risk-adapted treatment of acute promyelocytic leukemia based on all-trans retinoic acid and anthracycline with addition of cytarabine in consolidation therapy for high-risk patients: further improvements in treatment outcome. Blood. 2010 Jun 24;115(25):5137-46.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20393132?tool=bestpractice.com
El ATRA más trióxido de arsénico es un régimen alternativo para los pacientes con LPA de alto riesgo que no toleran las antraciclinas, pero no se administra de forma rutinaria.[134]Powell BL, Moser B, Stock W, et al. Arsenic trioxide improves event-free and overall survival for adults with acute promyelocytic leukemia: North American Leukemia Intergroup Study C9710. Blood. 2010 Nov 11;116(19):3751-7.
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[135]Iland HJ, Bradstock K, Supple SG, et al. All-trans-retinoic acid, idarubicin, and IV arsenic trioxide as initial therapy in acute promyelocytic leukemia (APML4). Blood. 2012 Aug 23;120(8):1570-80; quiz 1752.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22715121?tool=bestpractice.com
[136]Iland HJ, Collins M, Bradstock K, et al. Use of arsenic trioxide in remission induction and consolidation therapy for acute promyelocytic leukaemia in the Australasian Leukaemia and Lymphoma Group (ALLG) APML4 study: a non-randomised phase 2 trial. Lancet Haematol. 2015 Sep;2(9):e357-66.
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En Estados Unidos y Europa, el trióxido de arsénico no está aprobado para su uso en pacientes con LPA de alto riesgo.[126]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
https://ashpublications.org/blood/article/133/15/1630/273295/Management-of-acute-promyelocytic-leukemia-updated
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
La terapia de inducción debe continuar hasta que se logre la remisión completa, tras lo cual debe administrarse la terapia de consolidación.[126]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
La remisión completa tras la terapia de inducción basada en ATRA se consigue en la mayoría de los pacientes (>90%).[127]Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, et al; Gruppo Italiano Malattie Ematologiche dell'Adulto; German-Austrian Acute Myeloid Leukemia Study Group; Study Alliance Leukemia. Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med. 2013 Jul 11;369(2):111-21.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23841729?tool=bestpractice.com
[128]Burnett AK, Russell NH, Hills RK, et al.; UK National Cancer Research Institute Acute Myeloid Leukaemia Working Group. Arsenic trioxide and all-trans retinoic acid treatment for acute promyelocytic leukaemia in all risk groups (AML17): results of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015 Oct;16(13):1295-305.
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[129]Platzbecker U, Avvisati G, Cicconi L, et al. Improved outcomes with retinoic acid and arsenic trioxide compared with retinoic acid and chemotherapy in non-high-risk acute promyelocytic leukemia: final results of the randomized Italian-German APL0406 trial. J Clin Oncol. 2017 Feb 20;35(6):605-12.
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[132]Adès L, Sanz MA, Chevret S, et al. Treatment of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia (APL): a comparison of French-Belgian-Swiss and PETHEMA results. Blood. 2008 Feb 1;111(3):1078-84.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17975017?tool=bestpractice.com
[133]Sanz MA, Montesinos P, Rayón C, et al. Risk-adapted treatment of acute promyelocytic leukemia based on all-trans retinoic acid and anthracycline with addition of cytarabine in consolidation therapy for high-risk patients: further improvements in treatment outcome. Blood. 2010 Jun 24;115(25):5137-46.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20393132?tool=bestpractice.com
[137]Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, et al. Front-line treatment of acute promyelocytic leukemia with AIDA induction followed by risk-adapted consolidation for adults younger than 61 years: results of the AIDA-2000 trial of the GIMEMA Group. Blood. 2010 Oct 28;116(17):3171-9.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20644121?tool=bestpractice.com
Terapia de consolidación para la LPA
Los regímenes de consolidación para los pacientes con LPA son similares a los regímenes utilizados para la terapia de inducción (p. ej., ATRA más trióxido de arsénico para los pacientes que no son de alto riesgo; ATRA más una antraciclina [idarubicina o daunorubicina] para los pacientes de alto riesgo).
Se puede añadir citarabina al régimen de consolidación para los pacientes con LPA de alto riesgo.[132]Adès L, Sanz MA, Chevret S, et al. Treatment of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia (APL): a comparison of French-Belgian-Swiss and PETHEMA results. Blood. 2008 Feb 1;111(3):1078-84.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17975017?tool=bestpractice.com
[133]Sanz MA, Montesinos P, Rayón C, et al. Risk-adapted treatment of acute promyelocytic leukemia based on all-trans retinoic acid and anthracycline with addition of cytarabine in consolidation therapy for high-risk patients: further improvements in treatment outcome. Blood. 2010 Jun 24;115(25):5137-46.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20393132?tool=bestpractice.com
El ATRA más trióxido de arsénico o el ATRA más mitoxantrona son regímenes alternativos para pacientes de alto riesgo que no toleran las antraciclinas, pero no se utilizan de forma rutinaria en este contexto.[58]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36079-8/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32171751?tool=bestpractice.com
[134]Powell BL, Moser B, Stock W, et al. Arsenic trioxide improves event-free and overall survival for adults with acute promyelocytic leukemia: North American Leukemia Intergroup Study C9710. Blood. 2010 Nov 11;116(19):3751-7.
http://www.bloodjournal.org/content/116/19/3751.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20705755?tool=bestpractice.com
Terapia de mantenimiento para la APML
El tratamiento de mantenimiento puede considerarse para los pacientes con LPA de alto riesgo, pero no se recomienda para la LPA de no alto riesgo; por lo general, no se requiere ningún tratamiento adicional tras el tratamiento de inducción y consolidación en los pacientes de no alto riesgo.[126]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
Los regímenes de mantenimiento suelen consistir en ATRA más mercaptopurina y metotrexato durante 1 o 2 años.[138]Fenaux P, Chastang C, Chevret S, et al. A randomized comparison of all transretinoic acid (ATRA) followed by chemotherapy and ATRA plus chemotherapy and the role of maintenance therapy in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. The European APL Group. Blood. 1999 Aug 15;94(4):1192-200.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0006497120673384
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10438706?tool=bestpractice.com
Con la estrecha monitorización de la ERM después de la consolidación, el papel del tratamiento de mantenimiento está siendo cuestionado.[139]Avvisati G, Lo-Coco F, Paoloni FP, et al. AIDA 0493 protocol for newly diagnosed acute promyelocyticleukemia: very long-term results and role of maintenance. Blood. 2011 May 5;117(18):4716-25.
http://www.bloodjournal.org/content/117/18/4716.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21385856?tool=bestpractice.com
[140]Muchtar E, Vidal L, Ram R, et al. The role of maintenance therapy in acute promyelocytic leukemia in the first complete remission. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD009594.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009594.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23543579?tool=bestpractice.com
En algunos países, como el Reino Unido, ya no se utiliza la terapia de mantenimiento para la LPA.
Evaluación de la enfermedad residual medible (ERM) (mínima) en la LPA
La evaluación de la ERM (para detectar el transcrito de fusión LPA::RARA) debe llevarse a cabo tras la terapia de consolidación para evaluar la respuesta al tratamiento y guiar el tratamiento posterior.[58]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36079-8/fulltext
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[126]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
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Los pacientes con LPA de alto riesgo deben someterse a un control adicional de la ERM (p. ej., cada 3 meses durante un máximo de 3 años, utilizando la médula ósea) debido al mayor riesgo de recidiva.[58]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36079-8/fulltext
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[126]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
https://ashpublications.org/blood/article/133/15/1630/273295/Management-of-acute-promyelocytic-leukemia-updated
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
No es necesario una monitorización adicional de la ERM en los pacientes que no son de alto riesgo.
LPA con enfermedad refractaria o recidivante
Los pacientes con enfermedad recidivante o refractaria después del tratamiento de consolidación (o el tratamiento de mantenimiento en la LPA de alto riesgo) deben ser considerados para la terapia de rescate para lograr la negatividad de la ERM.
La terapia de rescate debe basarse en el tratamiento previo y en si la recidiva se produce de forma temprana (p. ej., ≤2 años) o tardía (p. ej., >2 años).[58]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36079-8/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32171751?tool=bestpractice.com
[126]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
Los pacientes que presentan recidiva tras un tratamiento previo con ATRA más trióxido de arsénico pueden ser cambiados a ATRA más quimioterapia, y viceversa.[141]Cicconi L, Breccia M, Franceschini L, et al. Prolonged treatment with arsenic trioxide (ATO) and all-trans-retinoic acid (ATRA) for relapsed acute promyelocytic leukemia previously treated with ATRA and chemotherapy. Ann Hematol. 2018 Oct;97(10):1797-802.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29951912?tool=bestpractice.com
Se puede considerar el retratamiento con el régimen anterior si la recidiva se produce de forma tardía.
Los pacientes con enfermedad recidivante o refractaria deben ser remitidos a un centro de TCM y, en función del estado de la ERM tras el tratamiento de rescate, debe organizarse un TCM autólogo (si la ERM es negativa) o alogénico (si la ERM es positiva). Los pacientes que no son elegibles para el TCM pueden continuar con la terapia de rescate.
Afectación del sistema nervioso central en la LMA y la LPA
La punción lumbar debe realizarse en pacientes sintomáticos con sospecha de afectación del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., signos y síntomas neurológicos) o en aquellos pacientes que presenten un recuento elevado de glóbulos blancos o linaje monocítico. Esto se aplica a todos los pacientes y durante todo el curso del tratamiento.
La citarabina puede administrarse por vía intratecal en el momento de la punción lumbar diagnóstica. Si se confirma la enfermedad del SNC, debe administrarse citarabina intratecal tres veces por semana hasta que el líquido cefalorraquídeo sea transparente y, posteriormente, una vez por semana durante otras 4 a 6 semanas.[51]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines: acute myeloid leukemia [internet publication].
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[142]Döhner H, Estey EH, Amadori S, et al; European LeukemiaNet. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet. Blood. 2010;115:453-474.
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La irradiación del SNC también puede administrarse como parte de la preparación para el trasplante.
Cuidados de soporte para la LMA y la LPA
Los cuidados de soporte deben iniciarse tan pronto como se establezca un diagnóstico presuntivo o nuevo (es decir, antes de remitir al paciente a cuidados definitivos).
Deben establecerse cuidados de soporte antes, durante y después del tratamiento en todos los pacientes para tratar y prevenir las complicaciones asociadas (p. ej., alteraciones electrolíticas, síndrome de lisis tumoral, leucocitosis, coagulopatía, infección), que pueden ser consecuencia de la neoplasia o del tratamiento.
En Europa, el ivosidenib no está aprobado para su uso en pacientes con LMA en recaída o refractaria.[51]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1#site
[143]Stanworth SJ, Estcourt LJ, Powter G, et al; TOPPS Investigators. A no-prophylaxis platelet-transfusion strategy for hematologic cancers. N Engl J Med. 2013 May 9;368(19):1771-80.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1212772#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23656642?tool=bestpractice.com
alteraciones electrolíticas
La corrección de las anomalías electrolíticas es importante, especialmente antes de iniciar el tratamiento con trióxido de arsénico en pacientes con LPA.
Debe iniciarse la hidratación del paciente (por ejemplo, fluidos intravenosos).
síndrome de lisis tumoral (SLT)
Puede desarrollarse espontáneamente debido a la descomposición de las células tumorales, o como resultado de la necrosis de las células tumorales tras el tratamiento con quimioterapia o terapias dirigidas (por ejemplo, venetoclax).[51]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1#site
[103]Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. Venetoclax (Venclyxto): updated recommendations on tumour lysis syndrome (TLS). Dec 2021 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/venetoclax-venclyxtov-updated-recommendations-on-tumour-lysis-syndrome-tls
El riesgo de síndrome de lisis tumoral (SLT) es mayor en los pacientes que presentan hiperleucocitosis.
La hidratación intravenosa es importante para controlar la creatinina elevada y la hiperpotasemia asociada al SLT, que puede ser mortal.
El alopurinol y la rasburicasa son el tratamiento de elección para controlar la hiperuricemia asociada al SLT. La rasburicase puede revertir rápidamente la hiperuricemia y es preferible en pacientes que presentan hiperleucocitosis o insuficiencia renal, en los que desarrollan SLT y en los que no toleran la terapia oral.[144]Goldman SC, Holcenberg JS, Finklestein JZ, et al. A randomized comparison between rasburicase and allopurinol in children with lymphoma or leukemia at high risk for tumor lysis. Blood. 2001 May 15;97(10):2998-3003.
http://www.bloodjournal.org/content/97/10/2998.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11342423?tool=bestpractice.com
Durante las fases de tratamiento, en particular durante el tratamiento de inducción, puede ser necesario realizar un seguimiento de laboratorio (incluida la bioquímica sanguínea) y una terapia continuada.
Hiperleucocitosis
Generalmente se define como un recuento de leucocitos >100,000/microlitro y se considera un factor de mal pronóstico.
En pacientes con LMA con hiperleucocitosis, se recomienda la hidroxicarbamida para la leucorreducción si no puede iniciarse la quimioterapia estándar (p. ej., el régimen 7+3 en la LMA).[51]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1#site
Se recomienda reducir el recuento de leucocitos a <25,000/microlitro, especialmente antes de iniciar el tratamiento con fármacos hipometilantes y venetoclax.[24]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
https://www.doi.org/10.1182/blood.2022016867
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797463?tool=bestpractice.com
[51]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1#site
En pacientes con LPA, debe considerarse la hidroxicarbamida para manejar el recuento de leucocitos alto durante el tratamiento con ATRA y trióxido de arsénico.[51]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1#site
La leucaféresis urgente puede considerarse en pacientes con LMA sintomáticos y con un recuento de leucocitos alto; sin embargo, no se recomienda en pacientes con LPA porque la leucaféresis puede empeorar la coagulopatía.[51]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1#site
Transfusiones
Pueden ser necesarias transfusiones de eritrocitos y de plaquetas en función de los síntomas y de los hemogramas.[143]Stanworth SJ, Estcourt LJ, Powter G, et al; TOPPS Investigators. A no-prophylaxis platelet-transfusion strategy for hematologic cancers. N Engl J Med. 2013 May 9;368(19):1771-80.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1212772#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23656642?tool=bestpractice.com
Durante la fase aguda de la LPA, los pacientes corren un riesgo especial de sufrir una coagulopatía importante.
Se recomienda la transfusión de eritrocitos para mantener un hematocrito >25%.
Las plaquetas deben transfundirse de forma preventiva cuando el recuento de trombocitos sea <10,000/microlitro. El recuento de plaquetas debe mantenerse por encima de 50,000/microlitro en LPA o en aquellos con sangrado de importancia significativa.
El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y los niveles de fibrinógeno deben normalizarse mediante infusiones de plasma fresco congelado y crioprecipitado en pacientes con LPA o con sangrado de consideración.
Infecciones
Durante la enfermedad aguda y la quimioterapia, todos los pacientes deben recibir profilaxis antibiótica (p. ej., fluoroquinolonas) para reducir el riesgo de infección y neutropenia febril.[145]Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Antimicrobial prophylaxis for adult patients with cancer-related immunosuppression: ASCO and IDSA clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018 Oct 20;36(30):3043-54.
https://www.doi.org/10.1200/JCO.18.00374
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30179565?tool=bestpractice.com
Los pacientes también deben recibir profilaxis antifúngica con fármacos antimicóticos (p. ej., posaconazol).[145]Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Antimicrobial prophylaxis for adult patients with cancer-related immunosuppression: ASCO and IDSA clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018 Oct 20;36(30):3043-54.
https://www.doi.org/10.1200/JCO.18.00374
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30179565?tool=bestpractice.com
Deben realizarse pruebas diagnósticas a pacientes que presentan una enfermedad febril y tratar adecuadamente con antibióticos o fármacos antiinfecciosos.
Puede ser necesario iniciar urgentemente antibióticos intravenosos, especialmente en pacientes con neutropenia febril.
En el caso de los pacientes que siguen una quimioterapia intensiva, es aconsejable el uso de antibióticos profilácticos a través de un acceso venoso central (p. ej., un catéter Hickman).