Abordaje

La presentación más frecuente es el nódulo tiroideo asintomático en mujeres de 30 o 40 años.

Los factores de riesgo para el cáncer de tiroides incluyen antecedentes de irradiación de cuello y cabeza, los cuales representan un factor importante, aunque infrecuente. Aunque el cáncer de tiroides es más común en mujeres, los hombres tienen un mayor riesgo de neoplasia maligna en los nódulos tiroideos.[29]

Raramente el cáncer de tiroides ocurre como parte de un síndrome hereditario, como la neoplasia endocrina múltiple (NEM). Ver Síndromes de neoplasia endocrina múltiple.

Exploración y detección de nódulos tiroideos

Un nódulo tiroideo se puede encontrar en la exploración física o, de manera incidental, en estudios por imágenes.

Los nódulos tiroideos positivos para tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC) con 18F-FDG hallados de forma incidental pueden tener un mayor riesgo de neoplasia maligna y deben investigarse adecuadamente.[12] El carcinoma papilar de tiroides es el tipo histológico maligno más frecuente en este entorno.[12][39]​

La exploración física puede no presentar hallazgos relevantes o la linfadenopatía cervical puede ser palpable. El cáncer localmente avanzado puede presentar ronquera debido a la parálisis de la cuerda vocal ipsilateral, disnea o disfagia. La tráquea puede estar desviada hacia el lado opuesto, y el nódulo mismo puede tener una consistencia firme o dura. Es inusual un agrandamiento rápido de cuello, pero sugiere la presencia de linfoma (generalmente en el contexto de la tiroiditis de Hashimoto), hemorragia dentro de un nódulo o cáncer de tiroides anaplásico.[3][5][29]​

Análisis clínicos iniciales

Debería solicitarse inicialmente el nivel de hormona estimulante de la tiroides (TSH).[1]​ Si la TSH se encuentra suprimida, se debe continuar con un estudio de los niveles de la hormona tiroidea y una exploración con yodo radioactivo. La exploración puede identificar un nódulo en hiperfuncionamiento (caliente), el cual es casi siempre benigno.

Si la TSH es normal o elevada, el siguiente paso diagnóstico es la ecografía y la aspiración con aguja fina (AAF) del nódulo tiroideo.[1]

Estudios por imágenes y AAF

​Se debe realizar una ecografía en todos los pacientes con un nódulo tiroideo para confirmar su presencia y evaluar el tamaño, la ubicación y los componentes quísticos.[1][29][40][41] ​​​​​​También se debe realizar una evaluación ecográfica de los ganglios linfáticos cervicales.[1]​​[41][42]​​

La mayoría de los nódulos quísticos son, de hecho, sólido-quísticos, por lo que el riesgo de neoplasia maligna es el mismo que el de los nódulos sólidos. Sin embargo, la ecografía puede ayudar a guiar la aspiración de cualquier componente sólido. En los bocios multinodulares, la AAF de los nódulos fríos (hipofuncionales) debe realizarse, en función de las características sospechosas de neoplasia maligna y no del tamaño.[29] No se recomienda la AAF de nódulos tiroideos <1 cm a menos que los hallazgos ecográficos sean sospechosos de malignidad o la paciente tenga antecedentes de alto riesgo.[1][29]​

Los sistemas de estratificación de riesgos basados en ultrasonidos se pueden utilizar para informar las decisiones sobre cuándo realizar una AAF.[11][43]​​[44]​ El American College of Radiology Thyroid Imaging, Reporting, and Data System (ACR TI-RADS) clasifica los nódulos en función de las características de la ecografía como benignos, no sospechosos, levemente sospechosos, moderadamente sospechosos o muy sospechosos de malignidad (TR1 a TR5).[11] Véase la sección de Clasificación. Cada sistema de estratificación del riesgo tiene su propia orientación sobre el umbral para la AAF.

Reporte de hallazgos citológicos en muestras de AAF

El sistema Bethesda para el reporte de la citopatología de tiroides (BSRTC, por sus siglas en inglés) se usa habitualmente para reportar los hallazgos de la citología de la AAF y es recomendado por la American Thyroid Association.[1] El sistema Bethesda incluye seis categorías diagnósticas con un riesgo implícito de cáncer que recomienda el siguiente paso de tratamiento clínico.[8]​ Véase la sección de Clasificación.

Aproximadamente, el 70% de los nódulos tiroideos son benignos, solo entre el 5% y el 10% se declaran "malignos", y el resto tienen un diagnóstico indeterminado con riesgo de malignidad; para este último grupo, las pruebas moleculares son beneficiosas.[45]

La citología puede identificar el tipo de cáncer de tiroides.[46]​ Sin embargo, en el caso de las neoplasias foliculares u oncocíticas, la citología no distingue entre adenoma (benigno) y carcinoma.[47][48]​​​ En estos casos, se requieren pruebas moleculares o cirugía (por ejemplo, lobectomía) para buscar invasión capsular o vascular para confirmar un diagnóstico.[29][49]​​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histopatología de carcinoma folicular de tiroidesCDC Image Library/Dr Edwin P. Ewing, Jr [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7517f7ae[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histopatología de un carcinoma papilar de tiroides: se puede ver un cuerpo de psamoma (flecha)CDC Image Library/Dr Edwin P. Ewing, Jr [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@520d7dd2

Pruebas adicionales a tener en cuenta

Se pueden realizar pruebas moleculares de muestras de AAF para detectar mutaciones o alteraciones genómicas (por ejemplo, BRAF V600, MET, RET/PTC, NTRK, RAS, PAX8::P PARG) para mejorar la interpretación de los hallazgos citológicos indeterminados (incluso neoplasias foliculares u oncocíticas) y para ayudar a orientar las decisiones de tratamiento (por ejemplo, el uso de terapias dirigidas).[37]​

Si la AAF es sospechosa de linfoma, puede utilizarse una biopsia con aguja gruesa para confirmarlo.[50] Sin embargo, no se recomienda la biopsia con aguja gruesa para la identificación y evaluación iniciales de las lesiones tiroideas.[51][52]

Se debe controlar la concentración sérica de calcitonina si se confirma o se sospecha la presencia de carcinoma medular de tiroides (por ejemplo, en la citología o cuando hay antecedentes familiares que sugieren cáncer medular familiar o síndrome de neoplasia endocrina múltiple [NEM]).[4][37]​​​​ Las pruebas genéticas son necesarias para los pacientes con antecedentes familiares de síndromes NEM o un diagnóstico citológico de cáncer medular de tiroides.[4][37]​​ Casi todos los pacientes con NEM tipo 2A (NEM2A), NEM2B o carcinoma medular tiroideo familiar aislado tienen mutaciones de la línea germinal en RET (REordenadas durante la transfección), y alrededor del 50% de los carcinomas medulares tiroideos esporádicos tienen mutaciones somáticas en RET.[4] Los distintos tipos de mutaciones RET explican comportamientos biológicos diferentes y pueden orientar la gestión futura (como la detección y el tratamiento del feocromocitoma y el hiperparatiroidismo).[53] Las mutaciones en RAS están presentes en hasta el 23% de los casos esporádicos de carcinoma medular tiroideo.[28] Los pacientes con cáncer medular deben someterse a estudios por imágenes preoperatorios del cuello (ecografía, TC) para evaluar los ganglios linfáticos cervicales.[4]

La movilidad de las cuerdas vocales debe examinarse en pacientes con cambios en la voz/ronquera.[1] La laringoscopia, que puede mostrar una cuerda vocal paralizada, se recomienda en pacientes con anomalías preoperatorias de la voz y en pacientes con extensión extratiroidea macroscópica posterior del cáncer o afectación ganglionar extensa, incluso si la voz es normal.[1]

La tiroglobulina sérica resulta útil para el control posterior al tratamiento del cáncer de tiroides papilar o folicular (incluido el oncocítico), pero no para hacer el diagnóstico de neoplasia maligna de tiroides. También resulta útil para predecir el estado futuro libre de enfermedad antes de la terapia postoperatoria con yodo radioactivo para la ablación de remanentes, donde los niveles bajos de tiroglobulina antes de la ablación se pueden considerar como un factor de riesgo favorable en pacientes con cáncer de tiroides diferenciado.[54]

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