Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

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infección de TB latente: no embarazada

Primera línea – tratamiento para la infección de TB latente

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infección de TB latente: no embarazada
Primera línea – 

tratamiento para la infección de TB latente

Se debe evaluar a las personas que han tenido una exposición importante a un caso de TB infecciosa activa en los últimos 1 o 2 años para detectar TB activa e infección por TB latente (ITBL). Si la evaluación inicial se realizó antes y el resultado de la prueba inicial fue negativo, se recomienda realizar una prueba repetida para la ITBL (prueba cutánea de TB o determinación de la liberación de interferón gamma) de 8 a 10 semanas después de la última exposición.

La decisión de tratar al paciente depende de la duración, de la proximidad y del entorno de la exposición, así como del estado inmunitario de los contactos expuestos.[41]

Para los pacientes con ITBL presuntamente susceptibles a la isoniazida o la rifampicina, las guías de práctica clínica de la OMS recomiendan los siguientes regímenes, independientemente del estado serológico respecto al VIH: 6 ó 9 meses de isoniazida diaria (todas las edades), 3 meses de rifapentina semanal más isoniazida (a partir de los 2 años) o 3 meses de isoniazida diaria más rifampicina (todas las edades).[38][90] Un mes de rifapentina diaria más isoniazida (a partir de los 13 años) o 4 meses de rifampicina diaria (todas las edades) son regímenes alternativos.[38][90] La rifamicina solo debe utilizarse si no existen interacciones significativas con otros medicamentos (p. ej., tratamiento antirretroviral). Las guías de práctica clínica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) aseguran que 3 meses de isoniazida diaria más rifampicina es la opción de elección para los niños sin VIH y 6 meses de isoniazida diaria es el régimen preferido para los niños que viven con el VIH.[38]

La neuropatía periférica es un efecto adverso frecuente de la isoniazida debido al antagonismo de la piridoxina. Por consiguiente, debe considerarse la posibilidad de administrar suplementos de piridoxina para la prevención de la neuropatía periférica en pacientes con infección latente que toman isoniazida, en particular en los casos en que la neuropatía es frecuente (p. ej., diabetes, uremia, alcoholismo, desnutrición, infección por el VIH), en las mujeres embarazadas o en los pacientes con trastornos convulsivos.[33][90][92]

Idealmente, los medicamentos dados en un régimen determinado se deben administrar a la misma hora del día. Si el paciente no puede tolerar la carga de pastillas, se pueden administrar distintos medicamentos por separado, pero no se debe dividir la dosis de cada medicamento individual. Consulte las guías de práctica clínica para obtener información sobre la dosificación.[48]

Es posible que la rifapentina no esté disponible en algunos países.

Los pacientes con comorbilidad compleja, o para aquellos en que está contraindicado el tratamiento, se deben tratar después de la consulta con un especialista.

En el caso de los pacientes con ITBL que se presume que se debe al contacto con un paciente infeccioso con TB resistente a los fármacos, se debe solicitar la consulta de un experto.[91][90][92][93]​​ Para los pacientes expuestos a la TB resistente a la isoniazida, 4 meses de rifampicina diaria puede ser una opción.[90][93]​ Las guías de práctica clínica de los Estados Unidos recomiendan que los pacientes con TB multirresistente (RMF) se traten con 6-12 meses de una fluoroquinolona (p. ej., levofloxacino o moxifloxacina) sola o en combinación con un segundo agente basado en pruebas de susceptibilidad del aislado de origen.[91] Los regímenes específicos no se detallan aquí. Las guías de práctica clínica de la OMS recomiendan que en determinados contactos con personas con TB-MRF de alto riesgo con las que tengan contacto en el hogar se considere un tratamiento preventivo basado en una evaluación individualizada del riesgo y una justificación clínica sólida.[90]

Opciones primarias

isoniazida: niños <10 años de edad: 7-15 mg/kg por vía oral una vez al día durante 6 ó 9 meses, dosis máxima de 300 mg; niños ≥10 años de edad y adultos: 5 mg/kg por vía oral una vez al día durante 6 ó 9 meses, dosis máxima de 300 mg

Más

O

isoniazida: Niños de 2 a 14 años y peso corporal de 10 a 15 kg: 300 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses; niños de 2 a 14 años y peso corporal de 16 a 23 kg: 500 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses; niños de 2 a 14 años y peso corporal de 24 a 30 kg: 600 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses; niños de 2 a 14 años y peso corporal >30 kg: 700 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses; niños >14 años y adultos: 900 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses

Más

y

rifapentina: niños de 2 a 14 años y peso corporal de 10 a 15 kg: 300 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses; niños de 2 a 14 años y peso corporal de 16 a 23 kg: 450 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses; niños de 2 a 14 años y peso corporal de 24 a 30 kg: 600 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses; niños de 2 a 14 años y peso corporal >30 kg: 750 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses; niños >14 años y adultos: 900 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses

O

isoniazida: niños <10 años de edad: 7-15 mg/kg por vía oral una vez al día durante 3 meses, dosis máxima de 300 mg; niños ≥10 años de edad y adultos: 5 mg/kg por vía oral una vez al día durante 3 meses, dosis máxima de 300 mg

Más

y

rifampicina: niños <10 años de edad: 10-20 mg/kg por vía oral una vez al día durante 3 meses, máximo 600 mg/dosis; niños ≥10 años de edad y adultos: 10 mg/kg por vía oral una vez al día durante 3 meses, máximo 600 mg/dosis

Opciones secundarias

isoniazida: Niños ≥13 años y adultos: 300 mg por vía oral una vez al día durante 1 mes

Más

y

rifapentina: Niños ≥13 años y adultos: 600 mg por vía oral una vez al día durante 1 mes

O

rifampicina: niños <10 años de edad: 10-20 mg/kg por vía oral una vez al día durante 4 meses, máximo 600 mg/dosis; niños ≥10 años de edad y adultos: 10 mg/kg por vía oral una vez al día durante 4 meses, máximo 600 mg/dosis

infección latente de TB: embarazada

Primera línea – remisión al especialista

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infección latente de TB: embarazada
Primera línea – 

remisión al especialista

El embarazo tiene una influencia mínima en el avance de la infección por TB latente a enfermedad activa, y las mujeres embarazadas deben hacerse pruebas en función de la presencia de factores de riesgo. Si existe un riesgo alto de avance a TB (p. ej., infección por TB reciente, infección por VIH), se indica un tratamiento inmediato. De lo contrario, el tratamiento puede postergarse hasta que transcurran al menos 3 meses después del parto debido a una mayor incidencia de hepatitis grave inducida por fármacos durante el período periparto.

Se recomienda realizar una interconsulta con un especialista en caso de embarazo.

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TB activa: no embarazada, VIH negativo

Primera línea – terapia de fase intensiva

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Agudo
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TB activa: no embarazada, VIH negativo
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no se sospecha resistencia a fármacos
Primera línea – 

terapia de fase intensiva

El tratamiento antituberculoso se inicia sobre la base de la sospecha clínica después de la toma de muestras de diagnóstico óptimas.

Mientras se está a la espera de esta información, se puede utilizar un régimen empírico. El régimen final debe basarse en los resultados de las pruebas de susceptibilidad a fármacos.

Todos los medicamentos deben administrarse juntos.

El tratamiento de fase intensiva inicial implica la administración de fármacos de primera línea, es decir, isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, durante 2 meses con antibiograma a dichos fármacos.[48][94]​ Después de 2 meses, se inicia la fase de continuación.

Las guías de práctica clínica de la OMS recomiendan que los niños de entre 3 meses y 16 años con tuberculosis no grave (definida como tuberculosis de los ganglios linfáticos periféricos; tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos sin obstrucción de las vías respiratorias; derrame pleural tuberculoso no complicado o enfermedad paucibacilar, no cavitaria, limitada a un lóbulo pulmonar y sin patrón miliar) puedan recibir una versión de 4 meses de este régimen. La fase intensiva de este régimen incluye la administración diaria de isoniazida, rifampicina y pirazinamida, con o sin etambutol, durante 2 meses.[38][94]​ El etambutol debe incluirse en zonas de alta prevalencia del VIH o de resistencia a la isoniazida.[38][94]​ Los niños y adolescentes que no cumplan los criterios de la tuberculosis no grave deben recibir el régimen de tratamiento estándar de 6 meses (incluido el etambutol) o los regímenes de tratamiento ampliado para las formas graves de tuberculosis extrapulmonar.[38][94]

Una opción alternativa para los niños y adolescentes con meningitis tuberculosa confirmada bacteriológicamente o diagnosticada clínicamente es un régimen de tratamiento intensivo compuesto por 6 meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etionamida. La Organización Mundial de la Salud (OMS) asegura que este régimen intensivo más corto es adecuado para los niños y adolescentes que presentan una baja probabilidad de padecer tuberculosis farmacorresistente. Debido a la falta de datos, este régimen no debe utilizarse en niños y adolescentes que viven con VIH.[38]

La pirazinamida no se recomienda en pacientes que presentan gota aguda, ya que eleva los niveles de ácido úrico. Es posible que los pacientes de edad avanzada (de más de 75 años) no toleren la pirazinamida y que los profesionales que lo administran consideren la posibilidad de dejarla fuera de los regímenes de tratamiento.[48]​ Los pacientes que no reciban pirazinamida durante la fase intensiva deberán recibir 7 meses de fase de continuación (para administrar 9 meses de tratamiento total).

Es posible que sea necesario modificar los regímenes en pacientes con lesión hepática o insuficiencia renal; se debe consultar a un especialista para obtener orientación sobre la elección del régimen y las dosis adecuadas. Varios medicamentos contra la tuberculosis son metabolizados por el hígado y pueden causar o exacerbar la lesión hepática. La hepatitis leve puede requerir solamente una monitorización estrecha sin cambios en el régimen estándar. Sin embargo, los casos de hepatitis grave durante un tratamiento para la TB podrían requerir la suspensión de los medicamentos y el uso de un régimen alternativo con menor toxicidad hepática. Es posible que sea necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal o enfermedad renal terminal.[48]

Dado que existe un mayor riesgo de neuritis retrobulbar causada por toxicidad del etambutol en pacientes con insuficiencia renal, se requiere también prestar especial atención a las pruebas de agudeza visual/distinción cromática y al asesoramiento de esta población de pacientes.

Opciones primarias

Régimen de 4 ó 6 meses

isoniazida: niños: 7-15 mg/kg por vía oral una vez al día, máximo 300 mg/dosis; adultos: 5 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 300 mg. La piridoxina (vitamina B6) se administra con isoniazida a todas las personas con riesgo de neuropatía.

y

rifampicina: niños: 10-20 mg/kg por vía oral una vez al día, máximo 600 mg/dosis; adultos: 10 mg/kg por vía oral una vez al día, máximo 600 mg/dosis

y

pirazinamida: niños: 30-40 mg/kg por vía oral una vez al día; adultos: consultar al especialista para que le oriente sobre la dosis (la dosis se basa en el peso corporal magro y en la formulación de los comprimidos disponibles)

y

etambutol: niños: 15-25 mg/kg por vía oral una vez al día; adultos: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis (la dosis se basa en el peso corporal magro y la formulación de tabletas disponible). El régimen de 4 meses se puede administrar con o sin etambutol.

O

Régimen de 6 meses para la meningitis tuberculosa

isoniazida: niños y adolescentes: 20 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 400 mg

Más

y

rifampicina: niños y adolescentes: 20 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 600 mg

y

pirazinamida: niños y adolescentes: 40 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 2000 mg

y

etionamida: niños y adolescentes: 20 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 750 mg

más – terapia de fase de continuación

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Agudo
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TB activa: no embarazada, VIH negativo
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no se sospecha resistencia a fármacos
más – 

terapia de fase de continuación

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Después de 2 meses de tratamiento de fase intensiva en pacientes con TBEP sensible al fármaco, se suspenden la pirazinamida y el etambutol, y se administran isoniazida y rifampicina para la fase de continuación. La duración de la fase de continuación depende del sitio de infección y de la gravedad de la enfermedad. Por lo general, para la TBEP que no involucra el SNC ni los huesos y las articulaciones, se administra terapia en fase de continuación durante 4 meses (es decir, 6 meses de tratamiento total).

El tratamiento total de 9 meses se considera en el caso de pacientes con TB extensiva del esqueleto, sobre todo cuando están afectadas las grandes articulaciones y existe una respuesta clínica lenta. Los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central (SNC) reciben entre 7 y 10 meses de tratamiento en fase de continuación (9-12 meses en total).[48][94]

Los niños de 3 meses a 16 años con tuberculosis no grave deben recibir 2 meses de terapia en fase de continuación (4 meses en total). Las personas que presentan tuberculosis grave, distinta de la meningitis tuberculosa o la tuberculosis osteoarticular, y también los niños menores de 3 meses, deben recibir el régimen de tratamiento estándar de 6 meses.[38][94]

Los niños con tuberculosis osteoarticular o meningitis tuberculosa deben recibir 10 meses de terapia en fase de continuación (12 meses en total).[38]

Tenga en cuenta que los niños y adolescentes que recibieron el régimen intensivo más corto de 6 meses para la meningitis tuberculosa no reciben tratamiento en fase de continuación.[38]

El régimen definitivo de los pacientes con TB-RMF debe basarse en los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los fármacos, en consulta con un especialista.

Opciones primarias

isoniazida: niños: 7-15 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 300 mg; adultos: 5 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 300 mg

Más

y

rifampicina: niños: 10-20 mg/kg por vía oral una vez al día, máximo 600 mg/dosis; adultos: 10 mg/kg por vía oral una vez al día, máximo 600 mg/dosis

Considerar – corticosteroide

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TB activa: no embarazada, VIH negativo
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no se sospecha resistencia a fármacos
Considerar – 

corticosteroide

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los corticosteroides se pueden usar en situaciones limitadas. Se ha demostrado que el tratamiento con corticosteroides complementario atenúa la respuesta inflamatoria en la meningitis por TB y mejora la supervivencia.[101][102] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Las guías de práctica clínica de la American Thoracic Society (ATS) /Centers for Disease Control and Prevention (CDC)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) y de la OMS recomiendan un tratamiento corticosteroide adyuvante inicial con dexametasona o prednisolona en dosis decrecientes durante 6-8 semanas para los pacientes con meningitis tuberculosa.[48][94]​ La British Infection Society recomienda que en niños la dosis inicial de dexametasona se administre durante 4 semanas y posteriormente se disminuya gradualmente a lo largo de entre 4 y 8 semanas.[53]

Evidencias limitadas sugieren que puede haber un beneficio en la mortalidad por el uso de corticosteroides en la pericarditis por TB sin infección por VIH.[104]​ En la actualidad, las guías de práctica clínica de la ATS/CDC/IDSA sugieren que el tratamiento complementario con corticosteroides no debe utilizarse de forma rutinaria en pacientes con pericarditis tuberculosa, pero puede ser adecuado para pacientes seleccionados que presentan el mayor riesgo de complicaciones inflamatorias, incluidos quienes presentan derrames pericárdicos de gran tamaño, niveles elevados de marcadores inflamatorios o signos de constricción.[48] La OMS recomienda que en la pericarditis tuberculosa se utilice un tratamiento complementario con corticosteroides.[94]

Consulte las guías de práctica clínica locales para obtener información sobre la dosificación, ya que los regímenes de dosis varían.

Opciones primarias

dexametasona: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis

y

prednisolona: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis

Primera línea – tratamiento antituberculoso

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Agudo
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TB activa: no embarazada, VIH negativo
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resistencia a isoniazida
Primera línea – 

tratamiento antituberculoso

Se puede sospechar de resistencia a fármacos en función de los antecedentes o de la información epidemiológica. La tuberculosis resistente a la isoniacida se define como la resistencia a la isoniacida y la susceptibilidad a la rifampicina que se ha confirmado in vitro.

En los pacientes con TB pulmonar confirmada sensible a la rifampicina y resistente a la isoniazida, las guías de práctica clínica de los Estados Unidos y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan el tratamiento con un régimen de 6 meses de rifampicina, etambutol, pirazinamida y una fluoroquinolona de última generación.​[91][97]​ Las guías de práctica clínica de la OMS señalan que es probable que este régimen sea eficaz en pacientes con TB extrapulmonar, pero que no se dispone de datos para los pacientes con TB extrapulmonar exclusiva resistente a la isoniazida.[97]

Se recomienda consultar con un especialista adecuado para determinar el tratamiento antituberculoso y los cuidados de soporte más adecuados.

Primera línea – tratamiento antituberculoso

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Agudo
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TB activa: no embarazada, VIH negativo
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resistencia a múltiples fármacos
Primera línea – 

tratamiento antituberculoso

La tuberculosis multirresistente a fármacos (RMF) se define como la resistencia a la isoniazida y la rifampicina, con o sin resistencia a otros fármacos de primera línea. La tuberculosis extremadamente resistente a fármacos (XDR) se define como la resistencia al menos a la isoniazida y la rifampicina, así como a cualquier fluoroquinolona, y a la bedaquilina o al linezolid (o a ambos).[98]​ La TB pre-XDR es la resistencia a la isoniazida, la rifampicina y cualquier fluoroquinolona.

El régimen de tratamiento se debe basar en los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los fármacos. Deben seleccionarse los regímenes específicos por un especialista en el tratamiento de la tuberculosis resistente a múltiples fármacos (TB-RMF).[97] El número total de medicamentos para la TB a incluir en el régimen necesita equilibrar el beneficio esperado con el riesgo de efectos adversos y la falta de cumplimiento cuando la carga de medicamentos es alta. El tratamiento de la TB-RMF y de la TB-RMF resistente a la rifampicina (RR) debe guiarse por el conocimiento de los medicamentos antituberculosos que atraviesan la barrera hematoencefálica.[97]

Los pacientes con TB resistente a la rifampicina (RR) también son elegibles para el tratamiento con regímenes de TB MDR.[97] En las guías de práctica clínica de la OMS para el tratamiento de las personas con tuberculosis farmacorresistente se incluyen regímenes cortos (6 o 9 meses) y más largos (18 meses o más).[97] El régimen de corta duración de la OMS es un importante paso adelante para entornos de bajos y medianos ingresos donde el acceso a pruebas de sensibilidad de fármacos de segunda línea pueden no estar disponibles. En lugares con la capacidad de comprobar la sensibilidad de fármacos de segunda línea, la creación de un régimen adecuado se basaría en las susceptibilidades de los fármacos. El régimen de corta duración puede exponer a los pacientes a los fármacos que no están indicados.

El régimen totalmente oral de 6 meses se compone de bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacino (BPaLM).[97][99][100]​ La OMS recomienda el uso de este régimen de 6 meses para adultos y adolescentes de 14 años o más con TB pulmonar confirmada y todas las formas de TB extrapulmonar (excepto la TB que afecta al SNC, la TB osteoarticular y la TB diseminada [miliar]), independientemente del estado serológico, que tengan menos de 1 mes de exposición a bedaquilina, linezolid, pretomanida o delamanida. La OMS sugiere que este régimen se utilice cuando sea adecuado en lugar de los regímenes de 9 meses o más contra la TB-MDR/RR.[97] Si el paciente presenta resistencia documentada a las fluoroquinolonas, el régimen debe continuar sin moxifloxacino (BPaL); aunque no debe retrasarse el inicio de bedaquilina, pretomanida, linezolid y moxifloxacino (BPaLM) a la espera de los resultados de las pruebas de sensibilidad a los fármacos.

La OMS recomienda el régimen oral de 9 meses para los pacientes que tienen TB extrapulmonar que no es grave, donde la enfermedad grave se define como TB miliar o meningitis por TB, o en niños menores de 15 años definidas como formas extrapulmonares de enfermedad distintas de la linfadenopatía (ganglios periféricos o masa mediastínica aislada sin compresión).[97] Se recomienda durante los regímenes más prolongados contra la TB-RMF/RR (18 meses o más) cuando se haya descartado la resistencia a las fluoroquinolonas, y puede utilizarse cuando los pacientes no reúnen los requisitos para el régimen de 6 meses. En el régimen de 9 meses, se utiliza bedaquilina durante 6 meses en combinación con levofloxacino/moxifloxacino, etionamida, etambutol, isoniazida (dosis alta), pirazinamida y clofazimina durante 4 meses (con posibilidad de ampliarlo a 6 meses si el paciente sigue teniendo baciloscopia de esputo positiva al cabo de 4 meses), y a continuación 5 meses de tratamiento con levofloxacino/moxifloxacino, clofazimina, etambutol y pirazinamida.[97] Pueden utilizarse dos meses de linezolid, en lugar de los 4 meses de etionamida. La OMS recomienda el uso del régimen de 9 meses para adultos y niños sin enfermedad tuberculosa pulmonar extensiva, independientemente de su estado serológico respecto al VIH, y que presenten menos de 1 mes de exposición a la bedaquilina, las fluoroquinolonas, la etionamida, el linezolid y la clofazimina.[97]

Los regímenes de TB-MRF más largos duran 18 meses o más y pueden ser estandarizados o individualizados; los regímenes están diseñados para incluir un número mínimo de medicamentos que se consideran eficaces en base a la historia clínica del paciente, o a los patrones de resistencia a fármacos.[97] Este régimen a plazo más largo se recomienda para todos los pacientes con TB extrapulmonar que no cumplen los criterios para los regímenes a corto plazo; sin embargo, es posible que se requieran ajustes, dependiendo de la ubicación específica de la enfermedad.[97] Las guías de práctica clínica de la OMS recomiendan que los pacientes con TB-RR o TB-MRF que se someten a regímenes de plazo más largo reciban tratamiento con, al menos, cuatro fármacos antituberculosos con probabilidades de ser eficaces, incluidos los tres fármacos del grupo A y, al menos, un fármaco del grupo B, y que se incluyan al menos tres fármaco para el resto del tratamiento si se suspende la bedaquilina. Si solo se utilizan uno o dos fármacos del grupo A, deben incluirse ambos fármacos del grupo B. Si el régimen no se puede componer con fármacos de los grupos A y B únicamente, se añadirán fármacos del grupo C para completarlo.[97]

Grupo A (incluye los tres medicamentos): levofloxacino o moxifloxacino; bedaquilina; linezolid.

Grupo B (añadir uno o ambos medicamentos): clofazimina; cicloserina o terizidona.

Grupo C (añadir para completar el régimen y cuando no se puedan utilizar medicamentos de los grupos A y B): etambutol; delamanida; pirazinamida; imipenem/cilastatina o meropenem; amikacina o estreptomicina; etionamida o protionamida; ácido aminosalicílico.

TB activa: no embarazada, VIH positivo

Primera línea – terapia de fase intensiva

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Agudo
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TB activa: no embarazada, VIH positivo
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no se sospecha resistencia a fármacos
Primera línea – 

terapia de fase intensiva

El tratamiento de la TB en pacientes infectados por el VIH sigue los mismos principios generales que para otros pacientes con TB. Sin embargo, existen algunas consideraciones adicionales, entre ellas, la posibilidad de que se produzcan interacciones farmacológicas, especialmente entre la rifampicina y los antirretrovirales (inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa e inhibidores de la proteasa). Por este motivo, se puede considerar el uso de rifabutina como una alternativa a la rifampicina.[48] La dosis se debe ajustar según sea necesario.

Los pacientes con tuberculosis e infección por VIH deben recibir tratamiento antirretroviral (TARV) durante el tratamiento antituberculoso. Las guías de práctica clínica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan iniciar el tratamiento antirretroviral se inicie lo antes posible, en las dos semanas siguientes al inicio del tratamiento de la tuberculosis, independientemente del recuento de células CD4, a menos que el paciente padezca meningitis tuberculosa (en cuyo caso el tratamiento antirretroviral se retrasa entre 4 y 8 semanas).[94]

La terapia antituberculosa se administra una vez al día durante 5 días a la semana mediante terapia bajo observación directa (TOD) durante la fase intensiva con las dosis de fin de semana/festivos autoadministradas.[48] Todos los medicamentos deben administrarse juntos.

El tratamiento de fase intensiva inicial implica la administración de fármacos de primera línea, es decir, isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, durante 2 meses con antibiograma a dichos fármacos.[48][94] Después de 2 meses, se inicia la fase de continuación.

Las guías de práctica clínica de la OMS recomiendan que los niños de entre 3 meses y 16 años con tuberculosis no grave (definida como tuberculosis de los ganglios linfáticos periféricos; tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos sin obstrucción de las vías respiratorias; derrame pleural tuberculoso no complicado o enfermedad paucibacilar, no cavitaria, limitada a un lóbulo pulmonar y sin patrón miliar) puedan recibir una versión de 4 meses de este régimen. La fase intensiva de este régimen incluye la administración diaria de isoniazida, rifampicina y pirazinamida, con o sin etambutol, durante 2 meses.[38][94] El etambutol debe incluirse en zonas de alta prevalencia del VIH o de resistencia a la isoniazida.[38][94] Los niños y adolescentes que no cumplan los criterios de la tuberculosis no grave deben recibir el régimen de tratamiento estándar de 6 meses (incluido el etambutol) o los regímenes de tratamiento ampliado para las formas graves de tuberculosis extrapulmonar.[38][94]

Los medicamentos para la TB se deben administrar a diario. La administración intermitente de dos veces a la semana no se recomienda para los pacientes infectados por el VIH. El método de elección para pacientes con VIH es la TOD diario.[48]

La pirazinamida no se recomienda en pacientes que presentan gota aguda, ya que eleva los niveles de ácido úrico. Es posible que los pacientes de edad avanzada (de más de 75 años) no toleren la pirazinamida y que los profesionales que lo administran consideren la posibilidad de dejarla fuera de los regímenes de tratamiento.[48]​ Los pacientes que no reciban pirazinamida durante la fase intensiva deberán recibir 7 meses de fase de continuación (para administrar 9 meses de tratamiento total).

Es posible que sea necesario modificar los regímenes en pacientes con lesión hepática o insuficiencia renal; se debe consultar a un especialista para obtener orientación sobre la elección del régimen y las dosis adecuadas. Varios medicamentos contra la tuberculosis son metabolizados por el hígado y pueden causar o exacerbar la lesión hepática. La hepatitis leve puede requerir solamente una monitorización estrecha sin cambios en el régimen estándar. Sin embargo, los casos de hepatitis grave durante un tratamiento para la TB podrían requerir la suspensión de los medicamentos y el uso de un régimen alternativo con menor toxicidad hepática. Es posible que sea necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal o enfermedad renal terminal.[48]

Dado que existe un mayor riesgo de neuritis retrobulbar causada por toxicidad del etambutol en pacientes con insuficiencia renal, se requiere también prestar especial atención a las pruebas de agudeza visual/distinción cromática y al asesoramiento de esta población de pacientes.

Opciones primarias

Régimen de 4 ó 6 meses

isoniazida: niños: 7-15 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 300 mg; adultos: 5 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 300 mg

Más

--Y--

rifampicina: niños: 10-20 mg/kg por vía oral una vez al día, máximo 600 mg/dosis; adultos: 10 mg/kg por vía oral una vez al día, máximo 600 mg/dosis

o

rifabutina: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis

Más

--Y--

pirazinamida: niños: 30-40 mg/kg por vía oral una vez al día; adultos: consultar al especialista para que le oriente sobre la dosis (la dosis se basa en el peso corporal magro y en la formulación de los comprimidos disponibles)

--Y--

etambutol: niños: 15-25 mg/kg por vía oral una vez al día; adultos: consulte a un especialista para que le oriente sobre la dosis (la dosis se basa en el peso corporal magro y en la formulación de los comprimidos disponibles)

Más

más – terapia de fase de continuación

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terapia de fase de continuación

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tratamiento de la TB en pacientes infectados por el VIH sigue los mismos principios generales que para otros pacientes con TB. Sin embargo, hay algunas consideraciones adicionales, entre ellas la posibilidad de que se produzcan interacciones entre los medicamentos, especialmente los antirretrovirales. Por este motivo, se puede considerar el uso de rifabutina como una alternativa a la rifampicina. La dosis se debe ajustar según sea necesario.

Los pacientes con tuberculosis e infección por VIH deben recibir tratamiento antirretroviral (TARV) durante el tratamiento antituberculoso. Las guías de práctica clínica de la Organización Mundial de la Salud recomiendan que el tratamiento antirretroviral se inicie lo antes posible, en las 2 semanas siguientes al inicio del tratamiento de la tuberculosis, independientemente del recuento de células CD4, a menos que el paciente padezca meningitis tuberculosa (en cuyo caso el tratamiento antirretroviral se retrasa entre 4 y 8 semanas).[94]

Después de 2 meses de tratamiento de fase intensiva en pacientes con TBEP sensible al fármaco, se suspenden la pirazinamida y el etambutol, y se administran isoniazida y rifampicina para la fase de continuación. La duración de la fase de continuación depende del sitio de infección y de la gravedad de la enfermedad. Por lo general, para la TBEP que no involucra el SNC ni los huesos y las articulaciones, se administra terapia en fase de continuación durante 4 meses (es decir, 6 meses de tratamiento total). El tratamiento total de 9 meses se considera en el caso de pacientes con TB extensiva del esqueleto, sobre todo cuando están afectadas las grandes articulaciones y existe una respuesta clínica lenta. Los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central (SNC) reciben entre 7 y 10 meses de tratamiento en fase de continuación (9-12 meses en total).[94]

Los niños de 3 meses a 16 años con tuberculosis no grave deben recibir 2 meses de terapia en fase de continuación (4 meses en total). Las personas que presentan tuberculosis grave, distinta de la meningitis tuberculosa o la tuberculosis osteoarticular, y también los niños menores de 3 meses, deben recibir el régimen de tratamiento estándar de 6 meses.[94]

Los niños con tuberculosis osteoarticular o meningitis tuberculosa deben recibir 10 meses de terapia en fase de continuación (12 meses en total).[38]

El régimen definitivo de los pacientes con TB-RMF debe basarse en los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los fármacos, en consulta con un especialista.

Opciones primarias

isoniazida: niños: 7-15 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 300 mg; adultos: 5 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 300 mg

Más

O

rifampicina: niños: 10-20 mg/kg por vía oral una vez al día, máximo 600 mg/dosis; adultos: 10 mg/kg por vía oral una vez al día, máximo 600 mg/dosis

o

rifabutina: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis

Más

Considerar – corticosteroide

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Agudo
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TB activa: no embarazada, VIH positivo
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no se sospecha resistencia a fármacos
Considerar – 

corticosteroide

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los corticosteroides se pueden usar en situaciones limitadas. Se ha demostrado que el tratamiento con corticosteroides complementario atenúa la respuesta inflamatoria en la meningitis por TB y mejora la supervivencia.[101][102] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Las guías de práctica clínica de la American Thoracic Society (ATS) /Centers for Disease Control and Prevention (CDC)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) y de la OMS recomiendan un tratamiento corticosteroide adyuvante inicial con dexametasona o prednisolona en dosis decrecientes durante 6-8 semanas para los pacientes con meningitis tuberculosa.[48][94] ​ Las guías de práctica clínica de los Estados Unidos para la prevención y el tratamiento de las infecciones oportunistas en las personas con VIH recomiendan el tratamiento suplementario con dexametasona para los adultos con TB que afecta el SNC, aunque señala que los estudios que involucran a las personas con el VIH son limitados.[92]​ Un ensayo aleatorizado controlado posterior en adultos con infección por VIH y meningitis por TB encontró que la dexametasona complementaria no redujo la mortalidad durante 12 meses (muerte por cualquier causa) en comparación con el placebo.[103]​ Las guías de práctica clínica de los Estados Unidos para la prevención y el tratamiento de infecciones oportunistas en niños con VIH recomiendan considerar el tratamiento complementario con corticosteroides para aquellos con meningitis por TB.[93]​ La British Infection Society recomienda que en niños la dosis inicial de dexametasona se administre durante 4 semanas y posteriormente se disminuya gradualmente a lo largo de entre 4 y 8 semanas.[53]

Evidencias limitadas sugieren que puede haber un beneficio por el uso de corticosteroides en la pericarditis por TB.[104]​ En la actualidad, las guías de práctica clínica de la ATS/CDC/IDSA sugieren que el tratamiento complementario con corticosteroides no debe utilizarse de forma rutinaria en pacientes con pericarditis tuberculosa, pero puede ser adecuado para pacientes seleccionados que presentan el mayor riesgo de complicaciones inflamatorias, incluidos quienes presentan derrames pericárdicos de gran tamaño, niveles elevados de marcadores inflamatorios o signos de constricción.[48] Las guías de práctica clínica de los Estados Unidos para la prevención y el tratamiento de las infecciones oportunistas en las personas con VIH establecen que no se recomienda el tratamiento complementario con corticosteroides en el tratamiento de adultos y adolescentes con pericarditis por TB; sin embargo, se puede considerar en niños.[92][93]​​​ La OMS recomienda que en la pericarditis por TB se utilice un tratamiento complementario con corticosteroides.[94]

Consulte las guías de práctica clínica locales para obtener información sobre la dosificación, ya que los regímenes de dosis varían.

Opciones primarias

dexametasona: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis

O

prednisolona: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis

Primera línea – tratamiento antituberculoso

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Agudo
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TB activa: no embarazada, VIH positivo
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resistencia a isoniazida
Primera línea – 

tratamiento antituberculoso

Se puede sospechar de resistencia a fármacos en función de los antecedentes o de la información epidemiológica. La tuberculosis resistente a la isoniacida se define como la resistencia a la isoniacida y la susceptibilidad a la rifampicina que se ha confirmado in vitro.

En los pacientes con TB pulmonar confirmada sensible a la rifampicina y resistente a la isoniazida, las guías de práctica clínica de los Estados Unidos y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan el tratamiento con un régimen de 6 meses de rifampicina, etambutol, pirazinamida y una fluoroquinolona de última generación.​[91][97]​ Las guías de práctica clínica de la OMS señalan que es probable que este régimen sea eficaz en pacientes con TB extrapulmonar, pero que no se dispone de datos para los pacientes con TB extrapulmonar exclusiva resistente a la isoniazida.[97]

Se recomienda consultar con un especialista adecuado para determinar el tratamiento antituberculoso y los cuidados de soporte más adecuados.

Primera línea – tratamiento antituberculoso

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Agudo
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TB activa: no embarazada, VIH positivo
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resistencia a múltiples fármacos
Primera línea – 

tratamiento antituberculoso

La tuberculosis multirresistente a fármacos (RMF) se define como la resistencia a la isoniazida y la rifampicina, con o sin resistencia a otros fármacos de primera línea. La tuberculosis extremadamente resistente a fármacos (XDR) se define como la resistencia al menos a la isoniazida y la rifampicina, así como a cualquier fluoroquinolona, y a la bedaquilina o al linezolid (o a ambos).[98]​ La TB pre-XDR es la resistencia a la isoniazida, la rifampicina y cualquier fluoroquinolona.

El régimen de tratamiento se debe basar en los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los fármacos. Deben seleccionarse los regímenes específicos por un especialista en el tratamiento de la tuberculosis resistente a múltiples fármacos (TB-RMF).[97]​ El número total de medicamentos para la TB a incluir en el régimen necesita equilibrar el beneficio esperado con el riesgo de efectos adversos y la falta de cumplimiento cuando la carga de medicamentos es alta. El tratamiento de la TB-RMF y de la TB-RMF resistente a la rifampicina (RR) debe guiarse por el conocimiento de los medicamentos antituberculosos que atraviesan la barrera hematoencefálica.[97]

Los pacientes con TB resistente a la rifampicina (RR) también son elegibles para el tratamiento con regímenes de TB MDR.[97] En las guías de práctica clínica de la OMS para el tratamiento de las personas con tuberculosis farmacorresistente se incluyen regímenes cortos (6 o 9 meses) y más largos (18 meses o más).[97] El régimen de corta duración de la OMS es un importante paso adelante para entornos de bajos y medianos ingresos donde el acceso a pruebas de sensibilidad de fármacos de segunda línea pueden no estar disponibles. En lugares con la capacidad de comprobar la sensibilidad de fármacos de segunda línea, la creación de un régimen adecuado se basaría en las susceptibilidades de los fármacos. El régimen de corta duración puede exponer a los pacientes a los fármacos que no están indicados.

El régimen totalmente oral de 6 meses se compone de bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacino (BPaLM).[97][99][100]​ La OMS recomienda el uso de este régimen de 6 meses para adultos y adolescentes de 14 años o más con TB pulmonar confirmada y todas las formas de TB extrapulmonar (excepto la TB que afecta al SNC, la TB osteoarticular y la TB diseminada [miliar]), independientemente del estado serológico, que tengan menos de 1 mes de exposición a bedaquilina, linezolid, pretomanida o delamanida. La OMS sugiere que este régimen se utilice cuando sea adecuado en lugar de los regímenes de 9 meses o más contra la TB-MDR/RR.[97] Si el paciente presenta resistencia documentada a las fluoroquinolonas, el régimen debe continuar sin moxifloxacino (BPaL); aunque no debe retrasarse el inicio de bedaquilina, pretomanida, linezolid y moxifloxacino (BPaLM) a la espera de los resultados de las pruebas de sensibilidad a los fármacos.

La OMS recomienda el régimen oral de 9 meses para los pacientes que tienen TB extrapulmonar que no es grave, donde la enfermedad grave se define como TB miliar o meningitis por TB, o en niños menores de 15 años definidas como formas extrapulmonares de enfermedad distintas de la linfadenopatía (ganglios periféricos o masa mediastínica aislada sin compresión).[97] Se recomienda durante los regímenes más prolongados contra la TB-RMF/RR (18 meses o más) cuando se haya descartado la resistencia a las fluoroquinolonas, y puede utilizarse cuando los pacientes no reúnen los requisitos para el régimen de 6 meses. En el régimen de 9 meses, se utiliza bedaquilina durante 6 meses en combinación con levofloxacino/moxifloxacino, etionamida, etambutol, isoniazida (dosis alta), pirazinamida y clofazimina durante 4 meses (con posibilidad de ampliarlo a 6 meses si el paciente sigue teniendo baciloscopia de esputo positiva al cabo de 4 meses), y a continuación 5 meses de tratamiento con levofloxacino/moxifloxacino, clofazimina, etambutol y pirazinamida.[97] Pueden utilizarse dos meses de linezolid, en lugar de los 4 meses de etionamida. La OMS recomienda el uso del régimen de 9 meses para adultos y niños sin enfermedad tuberculosa pulmonar extensiva, independientemente de su estado serológico respecto al VIH, y que presenten menos de 1 mes de exposición a la bedaquilina, las fluoroquinolonas, la etionamida, el linezolid y la clofazimina.[97]

​Los regímenes de TB-MRF más prolongados duran 18 meses o más y pueden ser estandarizados o individualizados; los regímenes están diseñados para incluir un número mínimo de medicamentos que se consideran eficaces en base a la historia clínica del paciente, o a los patrones de resistencia a fármacos.[97] Este régimen a plazo más largo se recomienda para todos los pacientes con TB extrapulmonar que no cumplen los criterios para los regímenes a corto plazo; sin embargo, es posible que se requieran ajustes, dependiendo de la ubicación específica de la enfermedad.[97] Las guías de práctica clínica de la OMS recomiendan que los pacientes con TB-RR o TB-MRF que se someten a regímenes de plazo más largo reciban tratamiento con, al menos, cuatro fármacos antituberculosos con probabilidades de ser eficaces, incluidos los tres fármacos del grupo A y, al menos, un fármaco del grupo B, y que se incluyan al menos tres fármaco para el resto del tratamiento si se suspende la bedaquilina. Si solo se utilizan uno o dos fármacos del grupo A, deben incluirse ambos fármacos del grupo B. Si el régimen no se puede componer con fármacos de los grupos A y B únicamente, se añadirán fármacos del grupo C para completarlo.[97]

Grupo A (incluye los tres medicamentos): levofloxacino o moxifloxacino, bedaquilina, linezolid.

Grupo B (añadir uno o ambos medicamentos): clofazimina; cicloserina o terizidona.

Grupo C (añadir para completar el régimen y cuando no se puedan utilizar medicamentos de los grupos A y B): etambutol; delamanida; pirazinamida; imipenem/cilastatina o meropenem; amikacina o estreptomicina; etionamida o protionamida; ácido aminosalicílico.

TB activa: embarazada

Primera línea – remisión al especialista

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Agudo
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TB activa: embarazada
Primera línea – 

remisión al especialista

Se debe realizar una interconsulta con un experto. El tratamiento antituberculoso se inicia sobre la base de la sospecha clínica después de la toma de muestras de diagnóstico óptimas.

Mientras se esperan los resultados, puede utilizarse un régimen empírico expandido. El régimen final debe basarse en los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los fármacos.

El uso de la pirazinamida en las mujeres embarazadas es controvertido debido a la falta de información detallada sobre la teratogenicidad, pero debe considerarse esta posibilidad en pacientes con TBEP, en particular cuando existe una coinfección por el VIH. Los pacientes que no reciban pirazinamida durante la fase intensiva deberán recibir 7 meses de fase de continuación (para administrar 9 meses de tratamiento total).

Todos los medicamentos deben administrarse juntos.

La fase intensiva debe continuar durante 2 meses, y la duración final debe determinarse en función de las posibles susceptibilidades a los fármacos y la consulta a expertos.[48]

El tratamiento de TB resistente a fármacos, en especial la TB resistente a múltiples fármacos (RMF), debe intentarse únicamente con el asesoramiento de un experto.

Se puede sospechar de resistencia a fármacos en función de los antecedentes o de la información epidemiológica. Las cepas aisladas resistentes (RMF) a múltiples fármacos son resistentes, como mínimo, a la isoniazida y a la rifampicina.​[91][97]​

Consulte a un especialista para que le oriente sobre la elección del régimen y las dosis.

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