Etiología
Se cree que, en el momento de la infección inicial, un número reducido de organismos Mycobacterium tuberculosis se encuentra contenido en distintos órganos del cuerpo. El desarrollo de TB activa implica infección por M tuberculosis y control inadecuado por el sistema inmunitario. La enfermedad de la TB activa puede ocurrir por la reactivación de una infección latente previa o por el avance de la infección primaria.[14] La tuberculosis extrapulmonar (TBEP) en los adultos inmunocompetentes es generalmente consecuencia de la reactivación de la TB. En los niños y adultos con infección por VIH, la TBEP puede ser consecuencia de una infección reciente (enfermedad primaria). La enteritis por TB, que generalmente se observa en la región ileocecal, también puede ser el resultado de la ingestión de esputo o productos lácteos infectados.[15] La TB diseminada se debe a la diseminación hematógena de M tuberculosis por todo el cuerpo.
Fisiopatología
La infección por Mycobacterium tuberculosis requiere la inhalación de partículas aerosolizadas denominadas núcleos de gotitas. En la evolución de la infección primaria, se produce generalmente un período de bacilemia y un número reducido de organismos M tuberculosis permanece contenido en distintos órganos del cuerpo. La exposición puede ir seguida del aclaramiento, la infección latente persistente o el avance a enfermedad primaria.
La contención exitosa de la TB depende del sistema inmunitario celular, mediado principalmente por las células T cooperadoras (respuesta TH1). Las células T y los macrófagos forman un granuloma con un centro que contiene material necrótico (centro caseoso) y M tuberculosis y el tejido de granulación periférica que consta principalmente de macrófagos y linfocitos. El granuloma permite prevenir el crecimiento y la propagación de M tuberculosis. Estos individuos no son infecciosos y tienen infección de TB latente; en la mayoría de estos pacientes la radiografía de tórax es normal, el resultado de la prueba cutánea de la tuberculina es positivo y la determinación de la liberación de interferón gamma es positiva.
La TB pleural (particularmente la enfermedad primaria) puede ocurrir debido a que algunas micobacterias logran acceder al espacio pleural, lo cual provoca una respuesta de las células T y una reacción de hipersensibilidad tardía. El derrame se debe a la permeabilidad capilar aumentada y el drenaje linfático disminuido. Dado que el derrame pleural por TB es el resultado de una respuesta inflamatoria intensiva, la recuperación del M tuberculosis del líquido pleural se produce en aproximadamente el 40% de los casos.
La TB esquelética es una osteomielitis que comienza en las placas de crecimiento de los huesos, donde es más rico el suministro de sangre, y de allí se propaga a los espacios articulares. La enfermedad vertebral generalmente comienza en el hueso esponjoso subcondral, desde donde se propaga hacia la corteza y el disco. La destrucción ósea es más extensa en el aspecto ventral, lo que conduce al acuñamiento anterior. También pueden desarrollarse colecciones paraespinales.[16] La TB vertebral o espinal se ha conocido tradicionalmente como enfermedad de Pott.
La meningitis por TB proviene de la propagación hematógena de M tuberculosis con el desarrollo de focos submeníngeos o intrameníngeos denominados focos de Rich. Cuando se produce la ruptura de los focos de Rich en el espacio subaracnoideo, se desarrolla la meningitis. Esto puede ser el resultado de una reactivación (más común en los adultos) o de una infección primaria (más común en los niños). La vacuna antituberculosa (BCG) tiene una eficacia aproximada del 64% contra la meningitis por TB en niños pequeños.[17] En una población de Vietnam, un polimorfismo en la leucotrieno A4 hidrolasa, que regula el equilibrio de los eicosanoides pro y antiinflamatorios, se asoció con la protección frente a la meningitis de la tuberculosis, la mejoría de la supervivencia y la respuesta al tratamiento con corticosteroides.[18][19]
La tuberculosis abdominal (TBA) incluye enfermedad de los intestinos, del peritoneo y de los ganglios linfáticos mesentéricos. En la TB peritoneal, el peritoneo queda cubierto por tubérculos. Conforme se produce la exudación de líquido con abundante contenido de proteínas, se desarrolla la ascitis.
Más del 90% de los pacientes con TB peritoneal desarrolla ascitis; el resto generalmente desarrolla enfermedad más avanzada y se presenta con fibroadherencias ("abdomen empastado"). Se puede desarrollar enteritis por TB secundaria a la ingestión de esputo infectado o a la propagación hematógena inicial. Si la fuente entérica se propaga a los ganglios linfáticos mesentéricos, los mismos pueden sufrir ruptura en el peritoneo. La enteritis por TB ocurre más frecuentemente en la región ileocecal. Su aspecto puede ser ulceroso o hipertrófico.[15]
La TB pericárdica es consecuencia de la propagación contigua a partir de los ganglios linfáticos adyacentes del mediastino o de la progresión de un foco primario o latente dentro del pericardio. Algunos pacientes se presentan con signos de constricción cardíaca sin que se advierta una fase aguda de pericarditis.
La TB diseminada se refiere a la afectación simultánea de múltiples órganos que puede ocurrir con la infección primaria (particularmente en individuos inmunocomprometidos) o con la reactivación. La TB diseminada a veces se denomina TB miliar; sus lesiones son granulomas amarillentos de 1 a 2 mm de diámetro que se asemejan a semillas de mijo en la radiografía de tórax. Se debe a la propagación hematógena de M tuberculosis.
Clasificación
TB extrapulmonar categorizada por sistemas de órganos afectados
A la adquisición de Mycobacterium tuberculosis le sigue una difusión sistémica y una contención inmunológica en la mayoría de los casos. Así, el avance a la enfermedad de la tuberculosis puede ocurrir en varias zonas del cuerpo.
TB linfática: se halla comúnmente en la región cervical o supraclavicular y a menudo se observa en mujeres asiáticas y de raza negra de las zonas endémicas de TB.[1][Figure caption and citation for the preceding image starts]: TC donde se observa un ganglio linfático cervical necróticoDe la colección de Dr David J. Horne y Dr Masahiro Narita; usado con permiso [Citation ends].
TB pleural: al menos el 40% de la TB pleural es el resultado de la TB primaria (que se produce poco después del contagio de los bacilos de la tuberculosis), y no debida a la reactivación de los focos latentes (TB post-primaria).[2][3] En este sentido, difiere de otros sitios de TBEP.
TB esquelética: es el resultado de la propagación hematógena. Los sitios de afectación más comunes son la columna vertebral (especialmente las regiones torácica baja y lumbar), la cadera y la rodilla. La TB que afecta la columna vertebral también se conoce como enfermedad de Pott. Generalmente, la TB en las articulaciones es monoarticular.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: TC donde se observa TB espinal (enfermedad de Pott)Massachusetts Medical Society; reproducido con permiso de N Engl J Med. 2002;347:1849; usado con permiso [Citation ends].
Tuberculosis del sistema nervioso central: incluye meningitis y tuberculomas, siendo la meningitis la presentación más frecuente. La meningitis por TB, por lo general, afecta la base del cerebro. La TB meníngea es una forma devastadora de TBEP y es importante administrar un tratamiento temprano a fin de evitar déficits irreversibles o la muerte.
TB peritoneal: se produce por la reactivación de focos de M tuberculosis establecidos en el peritoneo debido a la propagación hematógena, o puede ocurrir en la TB diseminada. Los factores de riesgo incluyen cirrosis, diálisis peritoneal y diabetes mellitus.
TB genitourinaria (TBGU): puede afectar las vías urinarias, el tracto genital o ambos. Los síntomas incluyen disuria, hematuria y frecuencia urinaria. La TB genital es una causa frecuente de infertilidad en entornos endémicos.
TB pericárdica: los hallazgos más comunes están relacionados con el líquido pericárdico (p. ej., taponamiento cardíaco) o fibrosis pericárdica (p. ej., constricción).
TB diseminada: se debe a la diseminación hematógena de M tuberculosis por todo el cuerpo con afectación de múltiples órganos. Cuando esta afección presenta un patrón característico en la radiografía de tórax (difuso, bilateral, simétrico, aislado, con opacidades de 1-2 mm), también se la conoce como TB miliar.
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