Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

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paratiroidectomía

La paratiroidectomía está indicada en todos los pacientes con hiperparatiroidismo sintomático.[1][2][30][58]

La paratiroidectomía se recomienda en pacientes con hiperparatiroidismo asintomático con evidencia de complicaciones subclínicas en los órganos diana, como la enfermedad ósea (osteoporosis/fracturas) o la afectación renal (reducción de la función renal, cálculos ocultos) y en aquellos con riesgo de avance de la enfermedad.[1][2][30]

Las indicaciones para la cirugía en pacientes asintomáticos, según algunas autoridades, incluyen: edad <50 años; calcio sérico >0.25 mmol/l (>1 mg/dl) por encima del rango normal; aclaramiento de creatinina calculado <60 ml/minuto; puntuación T de densidad mineral ósea <-2.5 en la columna lumbar, cadera total, cuello femoral o tercio distal del radio y/o fractura vertebral mediante rayos X, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética o evaluación de fracturas vertebrales mediante radioabsorciometría de doble energía; calcio urinario >250 mg/día en mujeres o >300 mg/día en hombres; presencia de nefrolitiasis o nefrocalcinosis por rayos X, ecografía o TC.​[1]​[2][12]

La preparación preoperatoria incluye hidratación adecuada y pruebas de localización preoperatorias. No se recomienda la restricción dietética del calcio, y se recomienda el reemplazo preoperatorio de vitamina D para los pacientes con deficiencia de vitamina D. También se recomienda una evaluación subjetiva de la calidad de la voz antes de la operación.[2]

La paratiroidectomía generalmente se puede realizar en pacientes ambulatorios, con alta el mismo día de la intervención. Por lo general, tiene tasas de mortalidad y morbilidad de no más del 1%.​[66] Entre las posibles complicaciones significativas se incluyen sangrado, hematoma, ronquera por lesión del nervio laríngeo recurrente, cambio de la voz por lesión al nervio laríngeo superior, neumotórax o hipocalcemia (transitoria o permanente).

Cuando los estudios por imágenes dan resultados positivos para la ubicación de un adenoma solitario (lo que sucede en aproximadamente el 85% de los pacientes con HPTP), el paciente es candidato para una paratiroidectomía dirigida mínimamente invasiva.[67] En comparación con la exploración bilateral completa, un abordaje mínimamente invasivo parece tener tasas similares de recurrencia, persistencia y reoperación, pero tasas de complicaciones generales más bajas y un tiempo quirúrgico algo más corto. La menor tasa de complicaciones observada con la cirugía mínimamente invasiva se relaciona principalmente con un menor riesgo de hipocalcemia postoperatoria transitoria y un menor riesgo de lesión recurrente del nervio laríngeo debido a la reducción de la disección.[74][66]​ El procedimiento mínimamente invasivo se puede realizar bajo anestesia local o general y mediante varias técnicas, entre ellas abordaje localizado lateral, guiado por radiología, endoscópico y asistido por video. El nivel intraoperatorio de la hormona paratiroidea (HPT) intacta sérica sirve para informar al cirujano operante que se ha removido el tejido hiperfuncionante.[75] Una disminución >50% del valor inicial a los 5 y 10 minutos después de la extirpación indica la remoción adecuada del tejido hiperfuncionante.[76]

En pacientes con enfermedad multiglandular (esporádica o hereditaria), el enfoque quirúrgico es la exploración cervical completa con identificación de las 4 glándulas y resección subtotal del tejido paratiroideo.[68] También es el enfoque recomendado cuando las imágenes preoperatorias no son localizadoras o discordantes, o cuando no se dispone de un control intraoperatorio de la hormona paratiroidea.[2]

En pocas ocasiones, la hipercalcemia del hiperparatiroidismo puede ser grave (>3.5 mmol/L [>14 mg/dL]), por ejemplo, en pacientes con carcinoma paratiroideo. Estos pacientes requieren de manejo médico preoperatorio para hipercalcemia grave aguda, como fluidoterapia intravenosa y furosemida.

Si hay sospecha de carcinoma paratiroideo durante la cirugía, se recomienda una disección completa que evite la ruptura capsular y mejore las posibilidades de curación. Esto puede implicar la resección en bloque del tejido adyacente adherido.[2]

Considerar – suplemento de vitamina D

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suplemento de vitamina D

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En el contexto de deficiencia, se recomienda la reposición de la vitamina D.[2][1]​ Los pacientes con deficiencia de vitamina D deben continuar recibiendo suplementos de vitamina D después de una paratiroidectomía aparentemente satisfactoria.[2] No se dispone de regímenes de tratamiento específicos basados en datos de ensayos clínicos.

Opciones primarias

ergocalciferol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

colecalciferol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Segunda línea – monitorización

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monitorización

Si los pacientes rechazan la cirugía o no son candidatos para la cirugía se deben medir los niveles de calcio sérico, vitamina D y el aclaramiento de creatinina cada 12 meses y la densidad ósea cada 1 o 2 años.[1]

Los pacientes deben evitar medicamentos que aumenten los niveles de calcio sérico (p. ej., diuréticos tiazídicos, litio).

Si se presentan síntomas de cambio del estado mental o letargo, se debe ingresar a los pacientes para que reciban hidratación por vía intravenosa y se les realice una paratiroidectomía, si es posible. La paratiroidectomía definitiva se puede realizar en cualquier momento, siempre que el paciente esté de acuerdo y sea candidato a cirugía.

Considerar – bisfosfonato

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bisfosfonato

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se puede considerar como complemento en pacientes con baja densidad mineral ósea (DMO) y mayor riesgo de fractura.[1]​ Los bisfosfonatos pueden aumentar la densidad mineral ósea (DMO) en la columna lumbar a los 1 o 2 años y disminuir el remodelado óseo, aunque no se encuentra disponible información sobre los desenlaces de fractura.

Opciones primarias

ácido alendrónico: 10 mg por vía oral una vez al día; o 70 mg por vía oral una vez a la semana

O

risedronato de sodio: 5 mg por vía oral una vez al día; o 35 mg por vía oral una vez a la semana

O

ácido ibandrónico: 150 mg por vía oral una vez al mes; o 3 mg por vía intravenosa una vez cada 3 meses

O

ácido zoledrónico: 5 mg por vía intravenosa una vez al año

Considerar – cinacalcet

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cinacalcet

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se ha demostrado que cinacalcet disminuye los niveles de calcio sérico y hormona paratiroidea (PTH) intacta sérica.[70][71] Se trata de un calcimimético que modula la actividad del receptor sensible al calcio, el principal regulador de la secreción de PTH intacta sérica. Cinacalcet se une a la región transmembrana del receptor e induce un cambio en su conformación que aumenta la sensibilidad del receptor al calcio. Los efectos adversos más comunes, náuseas y vómitos, conducen a una baja tolerancia y se deben monitorizar de cerca. La hipovolemia resultante puede empeorar la hipercalcemia.

Si bien se aprobó para el manejo de hiperparatiroidismo secundario difícil de tratar y carcinoma paratiroideo inoperable, ahora se puede usar en casos de hiperparatiroidismo primario seleccionados; por ejemplo, en pacientes sintomáticos que no son candidatos para la cirugía o que la rechazan.[12]

Opciones primarias

cinacalcet: 30 mg por vía oral una vez al día, aumentar gradualmente a 30 mg dos veces al día hasta que se normalicen los niveles de calcio sérico

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suplemento de vitamina D

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Para los pacientes que rechazan la cirugía o que no son candidatos a cirugía, se recomienda el reemplazo de vitamina D para aquellos que tienen deficiencia de vitamina D.[12][1]​ No se dispone de regímenes de tratamiento específicos basados en datos de ensayos clínicos.

Opciones primarias

ergocalciferol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

colecalciferol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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monitorización

Las indicaciones para la cirugía en pacientes asintomáticos, según algunas autoridades, incluyen: edad <50 años; calcio sérico >1 mg/dl por encima del rango normal; aclaramiento de creatinina calculado <60 ml/minuto; puntuación T de densidad mineral ósea <-2.5 en la columna lumbar, cadera total, cuello femoral o tercio distal del radio y/o fractura vertebral mediante rayos X, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética o evaluación de fracturas vertebrales mediante radioabsorciometría de doble energía; calcio urinario >250 mg/día en mujeres o >300 mg/día en hombres; presencia de nefrolitiasis o nefrocalcinosis por rayos X, ecografía o TC.​[1][2][12]​​​ Los pacientes sin indicaciones específicas para la cirugía pueden ser monitorizados, pero existe cierta evidencia epidemiológica que sugiere que incluso el hiperparatiroidismo primario asintomático/leve se puede asociar con varios desenlaces desfavorables, entre ellos mortalidad global y enfermedad cardiovascular, que a su vez se pueden vincular con concentraciones iniciales altas de hormona paratiroidea.[79][80]

En los pacientes que están siendo monitoreados, los niveles de calcio sérico, vitamina D y el aclaramiento de creatinina deben medirse cada 12 meses y la densidad ósea debe medirse cada 1 a 2 años.[1]

Los pacientes deben evitar medicamentos que aumenten los niveles de calcio sérico (p. ej., diuréticos tiazídicos, litio).

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Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Para los pacientes candidatos a monitorización, se recomienda el reemplazo de vitamina D para aquellos que tienen deficiencia de vitamina D.[12][1]​ No se dispone de regímenes de tratamiento específicos basados en datos de ensayos clínicos.

Opciones primarias

ergocalciferol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

colecalciferol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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paratiroidectomía

La paratiroidectomía definitiva se puede realizar en cualquier momento si se presentan síntomas o se indica, o bien si el paciente prefiere la cirugía y es candidato para la cirugía.

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Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En el contexto de deficiencia, se recomienda la reposición de la vitamina D.[2][1]​ Los pacientes con deficiencia de vitamina D deben continuar recibiendo suplementos de vitamina D después de una paratiroidectomía aparentemente satisfactoria.[2] No se dispone de regímenes de tratamiento específicos basados en datos de ensayos clínicos.

Opciones primarias

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O

colecalciferol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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