Etiología
La causa del hiperparatiroidismo primario es la secreción inadecuada de hormona paratiroidea (PTH), que conduce a la hipercalcemia.
Los adenomas paratiroideos son la etiología más común. Alrededor del 85% son adenomas únicos y benignos que en la mayoría de los casos son esporádicos.[1] Los adenomas múltiples y la hipertrofia de las 4 glándulas son menos frecuentes.
Las formas hereditarias, que afectan a entre el 5% y el 10% de los pacientes, dan lugar a una hiperfunción de las glándulas paratiroides.[17] Los antecedentes de HPTP en miembros de la familia deben ser motivo para sospechar de enfermedad multiglandular. Entre estos desordenes se incluyen la neoplasia endocrina múltiple (MEN) 1, MEN 2, y MEN 4; síndrome de hiperparatiroidismo por tumor maxilar; e hiperparatiroidismo hereditario aislado.[18]
NEM 1, NEM 2, y NEM 4 son rasgos autosómicos dominantes. El HPTP afecta al 90% de los pacientes con NEM 1.[7] Entre las características clínicas de NEM 1 se incluyen enfermedad paratiroidea multiglandular, tumores neuroendocrinos pancreáticos y tumores hipofisarios anteriores.[7]En NEM 2A, el HPTP se presenta en alrededor del 20% de los pacientes.[18] El HPTP es multiglandular, o bien un adenoma. Entre otras manifestaciones de NEM 2A se incluyen el carcinoma medular tiroideo y feocromocitomas.[18] La NEM 4 se caracteriza por la aparición de tumores paratiroideos, de hipófisis anterior y neuroendocrinos pancreáticos en asociación con tumores gonadales, suprarrenales, renales y tiroideos con mutaciones en CDNK1B.[18]
El síndrome de hiperparatiroidismo por tumor maxilar se caracteriza por incluir adenomas o carcinomas paratiroideos, asociados a lesiones fibroóseas mandibulares o maxilares, tumores uterinos en mujeres y quistes y tumores renales.[18] Heredado de manera autosómica dominante.
El HPTP hereditario aislado es una mutación genética similar a la de MEN, pero sin manifestaciones de otras endocrinopatías.[18] Tiene diferentes modos de herencia y diferentes patrones de patología paratiroidea.[9]
Solo el ≤1% de los casos se deben a neoplasias malignas paratiroideas.[3]
El hiperparatiroidismo también puede ser provocado por irradiación externa del cuello.[19]
El tratamiento con litio, que a menudo se usa para tratar a pacientes con trastorno bipolar, puede conducir a la sobreestimulación de las glándulas paratiroideas, ya que altera la inhibición por retroalimentación de la secreción de la PTH, lo cual se conoce como el punto fijo de la PTH.[20] Este fenómeno puede persistir después de interrumpir la administración del fármaco si la producción de la hormona paratiroidea se ha vuelto autónoma.[20]
Fisiopatología
El calcio sérico bajo generalmente estimula la secreción de la hormona paratiroidea (PTH), mientras que los niveles altos de calcio la suprimen. En el hiperparatiroidismo primario, la secreción de PTH no es suprimida (como se esperaría normalmente) por los altos niveles de calcio. El exceso de PTH conduce a la sobreestimulación de la resorción ósea, que afecta al hueso cortical más que al hueso esponjoso.[6] La PTH también estimula a los riñones para reabsorber el calcio y convertir la 25-hidroxivitamina D3 a su forma más activa, la 1,25-dihidroxivitamina D3. Esta vitamina D activa es responsable de la absorción gastrointestinal del calcio.
Se cree que la sobreestimulación de los receptores de PTH, en especial de los receptores PTH de tipo 2, desempeña cierto papel en los síntomas afectivos y neurocognitivos subjetivos.[21] La hipercalciuria también puede conducir a la nefrolitiasis.[6]
Clasificación
Hiperparatiroidismo primario: fenotipos clínicos[1]
La presentación clínica del hiperparatiroidismo primario ha evolucionado a lo largo de los años y varía según los países, dependiendo de la disponibilidad de las pruebas bioquímicas de cribado.
HPTP sintomático: el paciente presenta abiertamente los síntomas "clásicos" de la función renal (p. ej., reducción de la función renal, nefrolitiasis) y del esqueleto (p. ej. fracturas por fragilidad, deformidades esqueléticas) complicaciones. El sistema neuromuscular (p. ej. debilidad neuromuscular proximal) también puede estar implicada. Otras manifestaciones "no clásicas" atribuidas al HPTP incluyen el sistema cardiovascular (p. ej., hipertensión, cardiopatía aterosclerótica) y las características neurocognitivas (p. ej., ansiedad, poca capacidad de concentración, deterioro cognitivo). Pueden presentarse síntomas gastrointestinales.
HPTP asintomático: el paciente tiene evidencia bioquímica de la enfermedad y puede presentar manifestaciones de HPTP, pero no presenta ninguno de los síntomas clásicos. Suele ser un hallazgo incidental de niveles de calcio y/o HPT ligeramente elevados (por lo general, dentro de dos veces el límite superior de la normalidad). El paciente puede presentar un conjunto de síntomas inespecíficos subjetivos.
HPT normocalcémica: un fenotipo bioquímico asintomático con niveles de calcio normales y un nivel de la HPT ligeramente elevado (normalmente similar o ligeramente inferior al de la forma hipercalcémica de HPT asintomática).[4] Las características clínicas pueden ser similares a las de la forma clásica, e incluyen nefrolitiasis y baja densidad mineral ósea. Se desconoce la proporción exacta de pacientes que desarrollarán HPTP, pero la evidencia actual sugiere solo un número reducido.[5]
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