Abordaje

En los EE.UU. y Europa, la mayoría de las instancias de hiperparatiroidismo se detectan incidentalmente al realizar análisis clínicos de rutina.[1]​ La hipercalcemia y el hiperparatiroidismo primario (HPTP) rara vez se diagnostican clínicamente, y el diagnóstico definitivo depende de análisis clínicos. En los países de escasos recursos, la mayoría de los pacientes se presentan con síntomas.[6]

Anamnesis y exploración física

La evaluación inicial debe incluir antecedentes personales y familiares detallados.[2] El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es entre 2 y 3 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres.[6] La prevalencia aumenta con la edad y es especialmente frecuente en las mujeres en la etapa de la posmenopausia.[6]

Lo más probable es que los síntomas del HPTP no estén relacionados con la hipercalcemia en sí misma, sino con su efecto en órganos clave.[27]​ Los antecedentes médicos pueden revelar una anamnesis de afectación esquelética (p. ej., osteopenia u osteoporosis) o renal (p. ej., cálculos renales).[1]​ También puede haber antecedentes familiares de hiperparatiroidismo o, cuando éste no haya sido diagnosticado, antecedentes familiares de afecciones que sugieran hipercalcemia u otra afectación de las glándulas endocrinas.[2] Otros rasgos como los síntomas neuropsicológicos (la disfunción neuromuscular manifiesta actualmente es infrecuente), las anomalías cardiovasculares o los síntomas gastrointestinales se consideran inespecíficos.[6]

Las siguientes características inespecíficas son las más comunes:

  • Fatiga.

  • Trastornos del sueño.

  • Mialgias.

  • Ansiedad

  • Depresión

  • Pérdida de la memoria.

Los síntomas gastrointestinales que pueden atribuirse a la hipercalcemia, como la anorexia, las náuseas, los vómitos, el estreñimiento y el dolor abdominal (como el de la pancreatitis), son ahora poco frecuentes y rara vez se relacionan con el HPTP.​[1][27]​

Los síntomas inespecíficos que anteriormente se pueden haber atribuido a otros desordenes o al envejecimiento se pueden atribuir al hiperparatiroidismo una vez diagnosticado. La curación quirúrgica puede conducir a una aparente resolución de los síntomas; los pacientes que se consideran asintomáticos a veces informan de mejoría en la calidad de vida tras la cirugía.[28]

Generalmente, la exploración física del cuello no presenta hallazgos relevantes. Una masa palpable en el cuello es poco frecuente en los trastornos paratiroideos benignos, pero puede estar presente hasta en el 70% de los pacientes con carcinoma paratiroideo.[3]

Análisis clínicos

El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario (HPTP) se confirma mediante mediciones repetidas y simultáneas de calcio sérico y hormona paratiroidea (HPT) intacta sérica. Se requieren mediciones repetidas dado que los pacientes con HPTP pueden tener de vez en cuando niveles de calcio temporalmente normales a pesar de estar hipercalcémicos la mayor parte del tiempo.[2] Si el paciente recibe tratamiento con diuréticos tiazídicos, se debe interrumpir la administración de medicamentos 2 semanas antes de las mediciones del calcio. Durante la extracción de sangre, se debe evitar la estasis venosa a fin de garantizar resultados exactos. Los niveles de calcio sérico se deben ajustar para la concentración de albúmina sérica.[2][12]​ Esto se logra agregando 0.20 mmol/l (0.8 mg/dl) al nivel de calcio sérico total por cada 10 g/l (1 g/dl) en que la concentración de albúmina sérica es <40 g/l (4 g/dl).

La PTH intacta sérica (secuencia completa de 84 aminoácidos) se mide mediante un ensayo inmunoquímico o inmunoradiométrico. Cabe destacar que, si el nivel de PTH intacta sérica es normal con hipercalcemia, no se excluye el hiperparatiroidismo, ya que lo relevante es si el nivel de PTH es apropiado en relación con el nivel de calcio.[6]

Los pacientes con HPTP normocalcémico tienen niveles séricos y de calcio ionizado normales. Por lo tanto, es necesario un calcio ionizado normal para establecer el diagnóstico de HPTP normocalcémico, pero no de HPTP hipercalcémico.[2]

El nivel de 25-hidroxivitamina D también debe evaluarse, ya que un nivel de vitamina D bajo puede conducir a un nivel elevado de HPT fisiológicamente compensatorio que se normalice con la reposición de la vitamina.[2][12][29]

Los niveles de fosfatasa alcalina no son necesarios para el diagnóstico, pero podrían ayudar a determinar el alcance de la enfermedad ósea. Los niveles elevados de fosfatasa alcalina preoperatorios predicen hipocalcemia posoperatoria luego de la paratiroidectomía.

Los niveles de fósforo sérico se podrían encontrar en el rango menor de lo normal, lo cual indica cambios electrolíticos concomitantes. Los pacientes con HPTP pueden tener un nivel de fósforo sanguíneo bajo o bajo-normal.

En pacientes con presunto hiperparatiroidismo, se deben realizar mediciones de calcio urinario con una medición de 24 horas de creatinina y calcio en orina.[2][12]​​​ La hipercalciuria es un marcador de afectación renal en el HPTP. Las guías de práctica clínica internacionales del HPTP recomiendan un nivel de calcio urinario de >250 mg/día en las mujeres; >300 mg/día en hombres como indicación para la paratiroidectomía, aunque el National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido no recomienda la derivación para cirugía basada en las mediciones de calcio urinario.[1][30]​​​​ La hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) generalmente se puede diferenciar del HPTP con la medición del ratio de excreción renal de calcio/creatinina, que suele ser más baja en los pacientes con HHF que en pacientes con HPTP debido a otras causas. Se debe considerar la HHF en pacientes con hipercalcemia prolongada con niveles de calcio en orina <100 mg/día y una relación entre el calcio y la creatinina inferior a 0.01.[2] El diagnóstico HHF se puede confirmar mediante pruebas genéticas.[5]

Estudios radiográficos

El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario (HPTP) se basa en parámetros bioquímicos. Los estudios de localización paratiroidea no tienen función alguna en el diagnóstico, pero representan una guía para el cirujano a cargo del procedimiento quirúrgico una vez que se ha tomado la decisión de realizar una paratiroidectomía.[31] Estos estudios no deben ser un sustituto para el diagnóstico de HPTP y, a menudo, se remiten al cirujano para que los ordene en función de su preferencia y la experiencia del hospital local.

En el manejo quirúrgico, los estudios por imágenes preoperatorios se usan para ayudar a localizar los adenomas sospechosos. Las glándulas paratiroideas se encuentran generalmente en los 4 polos de la glándula tiroides, aunque pueden encontrarse en otros lugares y, por lo tanto, pueden ser difíciles de localizar. La falta de estudios por imágenes positivos no es una razón para evitar la realización de una paratiroidectomía en un paciente con un diagnóstico bioquímico claro de HPTP, ya que un cirujano de paratiroides experimentado podrá encontrar tejido paratiroideo anormal.[12][32]

Hay varias modalidades de estudios por imágenes disponibles. Dada la variación regional importante en la precisión de los estudios por imágenes, los candidatos para una paratiroidectomía deben ser remitidos a un médico experto para decidir sobre las mejores modalidades de los estudios por imágenes basadas en su conocimiento de la disponibilidad local de los estudios por imágenes.[2][33][34][35] ​​​​

La ecografía de cuello es el estudio de localización inicial preferido en pacientes con HPTP.[2][34]​​ La ecografía también identifica la enfermedad tiroidea concomitante, que está presente en el 12% al 67% de los pacientes con hiperparatiroidismo.[2]​ Muchas instituciones utilizan la exploración con tecnecio-99m-sestamibi (MIBI), a menudo en conjunto con la ecografía.[2][30]​​[31]​​​​​​ El uso de la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT)/TC con MIBI se usa frecuentemente en algunas áreas y tiene una sensibilidad del 88%.[31][36]​​​ La TC cuatridimensional en combinación con la ecografía también se utiliza para la evaluación inicial.[2]​ Parece tener al menos un rendimiento diagnóstico similar en comparación con la gammagrafía paratiroidea tomográfica y es útil en el caso de estudios por imágenes previos negativos o en pacientes con anatomía distorsionada del cuello.[31] La resonancia magnética (IRM) es una opción, aunque se utiliza con menos frecuencia, excepto en ciertas circunstancias, como el embarazo.[2] Una revisión sistemática y un metanálisis examinaron el papel de la PET radiomarcada con 11C o 18F-colina, combinada con TC (PET/TC) o MRI (PET/IRM), para la detección de glándulas paratiroides hiperfuncionantes en pacientes con hiperparatiroidismo primario con resultados alentadores.[37] Estudios prospectivos posteriores han validado estos hallazgos.[38][39][40] Sin embargo, aún se necesitan grandes estudios multicéntricos y de relación coste-eficacia para aclarar el papel de estos estudios por imágenes en un entorno clínico.​​​​

La combinación de pruebas anatómicas y funcionales es más eficaz que cualquier prueba sola.

La biopsia preoperatoria por aspiración con aguja fina dirigida por ultrasonido de las lesiones paratiroideas no se recomienda de manera rutinaria y solo se puede considerar en casos inusuales, difíciles o de re-operación de HPTP y no en casos de sospecha de carcinoma paratiroideo. Esto se debe a que rara vez es necesaria y está asociada con una serie de posibles efectos adversos.[2]

Una vez que se confirma el diagnóstico, se debe realizar una exploración por radioabsorciometría de doble energía (DEXA) a fin de evaluar el avance de la enfermedad en 3 sitios, columna lumbar, cadera y antebrazo, y servir como línea de base para las exploraciones postoperatorias posteriores. Un ultrasonido de los riñones establece si hay presencia de calcificación renal asintomática. La calcificación renal asintomática es una indicación para la paratiroidectomía.[2]

El puntaje óseo trabecular (TBS) es una tecnología de estudios por imágenes adaptada directamente de la imagen de DEXA de la columna lumbar que proporciona información sobre la microestructura esquelética. Varios estudios han evaluado los TBS en pacientes con HPTP, y sus resultados sugieren que los TBS pueden identificar anormalidades trabeculares no capturadas por la densidad mineral ósea de la columna lumbar en HPTP.[41]

Aprendizaje automático para identificar el hiperparatiroidismo primario

El aprendizaje automático es un campo en crecimiento con muchas aplicaciones diferentes. Implica la aplicación de una colección de métodos que permiten que una computadora aprenda reglas a partir de conjuntos de datos conocidos/existentes para hacer predicciones. La investigación ha demostrado una forma de diagnosticar el HPTP sin un conocimiento de los valores de calcio o HPT.[42] Algunos investigadores están explorando su uso para distinguir entre la enfermedad multiglandular y los adenomas individuales antes de la operación, y optimizan de esa manera la planificación operativa.[43]​

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