Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
hallazgo incidental en las pruebas bioquímicas
En EE.UU. y Europa, la mayoría de los pacientes (80%) presentan la enfermedad asintomática y se diagnostican con pruebas rutinarias.[1]
antecedentes de osteoporosis u osteopenia
infrecuente
antecedentes familiares de hiperparatiroidismo o características que indican hipercalcemia
Los antecedentes de HPTP en miembros de la familia deben ser motivo para sospechar de enfermedad multiglandular. Entre las formas hereditarias se incluyen la neoplasia endocrina múltiple (MEN) 1, MEN 2 y MEN 4, síndrome de hiperparatiroidismo por tumor maxilar, hipercalcemia hipocalciúrica familiar e hiperparatiroidismo hereditario aislado.[18] Se debe considerar el asesoramiento genético para los pacientes con HPTP y con antecedentes familiares positivos de HPTP, y para los pacientes con manifestaciones sindrómicas aparentes.[2]
nefrolitiasis
Si el paciente tiene antecedentes de cálculos renales compuestos de oxalato de calcio, es muy probable que haya hipercalciuria.[44] La nefrolitiasis se encuentra en el 10% al 20% de los pacientes estadounidenses con HPTP.[6] La nefrolitiasis silenciosa y/o la nefrocalcinosis es una indicación para la paratiroidectomía incluso en ausencia de síntomas de HPTP.[2]
La incidencia de cálculos renales ha disminuido durante las últimas décadas, pero no así la incidencia de hipercalciuria.[45] La excreción renal de calcio no se relaciona directamente con cálculos renales, pero una evaluación de un paciente con HPTP debe incluir un análisis de orina de 24 horas para determinar el aclaramiento de creatinina y el nivel de calcio.[2] La hipercalcemia puede afectar la función renal. La hipercalciuria (nivel de calcio en orina de 24 horas >100 mmol/l [>400 mg/dl]) con un mayor riesgo de cálculos es una indicación para la paratiroidectomía incluso en ausencia de síntomas de HPTP.[2]
Otros factores de diagnóstico
común
trastornos del sueño
La prevalencia de las alteraciones del sueño en los pacientes con HPTP se sitúa entre el 44% y el 62%.[28] Se desconocen los mecanismos de la alteración de la calidad del sueño, pero pueden estar relacionados con alteraciones del ritmo circadiano. Los trastornos del sueño son una de las dolencias más frecuentes en los pacientes con HPTP, y la resolución del insomnio se observa en el 70% de los pacientes después de la paratiroidectomía.[28]
fatiga
La mayoría de los pacientes con HPTP presentan una sintomatología considerable en comparación con las personas sanas. El síntoma profundo e inespecífico más frecuente es la fatiga.[28]
mialgia
El hiperparatiroidismo primario (HPTP) típico se suele asociar con debilidad muscular y alta fatigabilidad. Originalmente, esto se describió como un síndrome neuromuscular distintivo, caracterizado por la atrofia de las células musculares de tipo II.[6]
ansiedad
La mayoría de los pacientes con HPTP presentan una considerable sintomatología psiquiátrica, en comparación con las personas sanas. Las tasas de ansiedad en los pacientes que se someten a paratiroidectomía por HPTP están entre el 43% y el 53%.[46] La gravedad de los síntomas no se asociaba de forma lineal con el grado de hipercalcemia, ni con los niveles séricos de HPT intacta.[28]
depresión
Algunos estudios muestran que entre el 20% y el 30% de los pacientes con HPTP cumplían con los criterios de depresión mayor.[47][48] Después del tratamiento (paratiroidectomía o tratamiento médico de la hipercalcemia), hay una disminución de los síntomas depresivos graves.[49][50] Sin embargo, como síntoma aislado, la depresión no se considera una indicación clara para la paratiroidectomía.[1]
pérdida de la memoria
Los trastornos neurocognitivos se presentaron en el 30% de los pacientes de una población estadounidense, con deterioro funcional ejecutivo en el 13% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario (HPTP), cifra que descendió a 2% tras la cura. El deterioro de la velocidad de procesamiento cognitivo se detectó en el 26% de los pacientes antes de la cirugía, pero solo en el 6% después de una paratiroidectomía.[51] Sin embargo, como síntoma aislado, el deterioro neurocognitivo no se considera una indicación clara para la paratiroidectomía.[1]
infrecuente
disfunción neuromuscular evidente
disfunción cardiovascular y metabólica
La relación entre el HPTP y las enfermedades cardiovasculares sigue siendo polémica.[1] Existen datos publicados derivados de estudios observacionales que vinculan el HPTP sintomático y leve con hipertensión, cambios ecocardiográficos, arritmias, disfunción endotelial, deterioro del metabolismo de la glucosa y síndrome metabólico.[52][53][54][55] Sin embargo, los datos son inconsistentes, con pocas pruebas que sugieran que la paratiroidectomía produce mejores resultados. Por esta razón, actualmente no se considera que la afección cardiovascular está entre los criterios requeridos para la paratiroidectomía.
síntomas gastrointestinales
Los síntomas gastrointestinales clásicos que se atribuyeron a la hipercalcemia, como la anorexia, las náuseas, los vómitos, el estreñimiento y el dolor abdominal (como el de la pancreatitis), son ahora poco frecuentes y, si están presentes, no suelen estar relacionados con el HPTP.[1][27] La excepción son los síntomas gastrointestinales debidos al síndrome de Zollinger-Ellison asociado a la NEM 1.[1]
Factores de riesgo
Fuerte
sexo femenino
El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es entre 2 y 3 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres.[2]
≥50-60 años de edad
La incidencia del hiperparatiroidismo primario (HPTP) aumenta con la edad y es especialmente frecuente en las mujeres en la etapa de la posmenopausia.[6]
neoplasia endocrina múltiple (MEN) 1, 2A o 4
Las NEM 1, NEM 2A y NEM 4 tienen herencia autosómica dominante.
El HPTP afecta a más del 90% de los pacientes con NEM 1.[7] Entre las características clínicas de NEM 1 se incluyen enfermedad paratiroidea multiglandular, tumores neuroendocrinos pancreáticos y tumores hipofisarios anteriores.[7]En NEM 2A, el HPTP se presenta en alrededor del 20% de los pacientes.[7] La NEM 4 se caracteriza por la aparición de tumores paratiroideos, de hipófisis anterior y neuroendocrinos pancreáticos en asociación con tumores gonadales, suprarrenales, renales y tiroideos con mutaciones en CDNK1B.[18] El HPTP es multiglandular, o bien un adenoma. Entre otras manifestaciones de NEM 2A se incluyen el carcinoma medular tiroideo y feocromocitomas.[7] Se debe considerar el asesoramiento genético para los pacientes que se presentan con HPTP y que tienen una manifestación sindrómica aparente.[2]
tratamiento con litio previo o actual
En los pacientes que toman litio, entre el 10% y el 15% tienen hipercalcemia con o sin síntomas de hiperparatiroidismo (HPT).[22] Aunque aún no se ha dilucidado el mecanismo preciso, los estudios indican que el litio provoca hipercalcemia e HPT al alterar la inhibición por retroalimentación de la secreción de la hormona paratiroidea (PTH) y elevar el “punto fijo” en el que el calcio sérico inhibe la secreción de PTH.[20] La prevalencia de la enfermedad multiglandular en el HPTP después de tratamiento crónico con litio es mayor que en el HPTP por otras causas. Es importante tener en cuenta la presencia de (o la posibilidad de) enfermedad multiglandular cuando se planifica una cirugía.[2]
síndrome de hiperparatiroidismo por tumor maxilar
Incluye de forma característica adenomas o carcinomas paratiroideos, asociados a lesiones fibroóseas mandibulares o maxilares, tumores uterinos en mujeres y quistes y tumores renales.[18] La herencia es autosómica dominante con penetrancia incompleta.
Los carcinomas paratiroideos se presentan en hasta el 20% de los pacientes afectados.[23] Tiende a tener un curso más agresivo y los pacientes suelen tener una hipercalcemia más grave que los pacientes con adenomas paratiroideos. Existe un umbral bajo para la intervención quirúrgica, incluso si la HPTP es bioquímicamente leve o la bioquímica es normal, pero se identifica un adenoma paratiroideo en las imágenes.
antecedentes familiares de HPTP
El hiperparatiroidismo primario (HPTP) hereditario aislado es una mutación genética similar a la de la neoplasia endocrina múltiple (MEN), pero sin manifestaciones de otras endocrinopatías.[9][18] Se recomienda el asesoramiento genético para los pacientes menores de 40 años con HPTP y enfermedad multiglandular, y se debe considerar para aquellos con antecedentes familiares positivos de HPTP.[2]
Débil
antecedentes de irradiación de cabeza o cuello.
Un estudio mostró que el 14% de los pacientes expuestos a irradiación del cuello desarrollaron hiperparatiroidismo primario (HPTP).[24] Con irradiación, existe un mayor riesgo de afectación multiglandular.[25]
Los adenomas paratiroideos generalmente son monofenotípicos, probablemente como resultado del crecimiento a partir de una única célula genéticamente disfuncional.[26] La disfunción celular se puede deber a una mutación que refleja la consecuencia de la exposición a mutágenos externos como la irradiación.
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