Abordaje

La cirugía paratiroidea es el tratamiento definitivo para el hiperparatiroidismo primario (HPTP). Está indicada para todos los pacientes sintomáticos y se recomienda para muchos pacientes asintomáticos.[1][2]​​[30]​​​ Si el paciente es asintomático y cumple con los criterios para el manejo médico, se niega a la cirugía o no es un candidato para la cirugía, la monitorización es una opción.[2][12]

Sintomático o asintomático con indicaciones quirúrgicas

La paratiroidectomía está indicada en todos los pacientes con hiperparatiroidismo sintomático.[1][2]​​​​[58]​​[30]​​ La paratiroidectomía se recomienda en pacientes con hiperparatiroidismo asintomático con evidencia de complicaciones subclínicas en los órganos diana, como la enfermedad ósea (osteoporosis/fracturas) o la afectación renal (reducción de la función renal, cálculos ocultos) y en aquellos con riesgo de avance de la enfermedad.[1][2]​​​[30]​​

En pacientes asintomáticos con HPTP, las ventajas de la cirugía son que corrige la anomalía subyacente y puede mejorar la densidad mineral ósea y la supervivencia sin fracturas inferida.[59][60]​​​​[61][62]​​ Tales hallazgos se han observado en personas mayores, lo que refuerza el caso de que la cirugía puede considerarse en personas de edad avanzada con indicaciones.[63]

Los pacientes que se consideran asintomáticos a veces informan de mejorías en la calidad de vida tras la cirugía.[28] Sin embargo, los beneficios de la paratiroidectomía para los síntomas de resultados no esqueléticos/renales siguen siendo controvertidos.[58][64][65] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​

Entre las indicaciones para cirugía en pacientes asintomáticos se incluyen, según algunas autoridades, las siguientes:[1]​​[2][12]​​​

  • Edad <50 años

  • Calcio sérico >0.25 mmol/L (>1 mg/dL) por encima del rango normal

  • Aclaramiento de creatinina <60 mL/minuto

  • Puntaje T de densidad mineral ósea (DMO) <-2.5 en la columna lumbar, cadera completa, cuello femoral o tercio distal del radio, y/o fractura vertebral por rayos X, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (IRM) o evaluación de la fractura vertebral (EFV) por radioabsorciometría de doble energía (DEXA; el puntaje T compara la DMO frente a la densidad óptima de un adulto sano de 30 a 40 años de edad y luego evalúa el riesgo de la fractura).

  • Calcio urinario >250 mg/día en mujeres o >300 mg/día en hombres

  • Presencia de nefrolitiasis o nefrocalcinosis por radiografía, ecografía o TC.

La preparación preoperatoria incluye hidratación adecuada y pruebas de localización preoperatorias. No se recomienda la restricción dietética del calcio, y se recomienda el reemplazo preoperatorio de vitamina D para los pacientes con deficiencia de vitamina D. También se recomienda una evaluación subjetiva de la calidad de la voz antes de la operación.[2]

La paratiroidectomía generalmente se puede realizar en pacientes ambulatorios, con alta el mismo día de la intervención. Por lo general, tiene tasas de mortalidad y morbilidad de ≤1%.​[66] Entre las posibles complicaciones significativas se incluyen sangrado, hematoma, ronquera por lesión del nervio laríngeo recurrente, cambio de la voz por lesión al nervio laríngeo superior, neumotórax o hipocalcemia (transitoria o permanente).

Cuando los estudios por imágenes dan resultados positivos para la ubicación de un adenoma solitario (lo que sucede en aproximadamente el 85% de los pacientes con HPTP), el paciente es candidato para una paratiroidectomía dirigida mínimamente invasiva.[67] En pacientes con enfermedad multiglandular (esporádica o hereditaria), el enfoque quirúrgico es la exploración cervical completa con identificación de las 4 glándulas y resección subtotal del tejido paratiroideo.[68] En pocas ocasiones, la hipercalcemia del hiperparatiroidismo puede ser grave (>3.5 mmol/L [>14 mg/dL]), por ejemplo, en pacientes con carcinoma paratiroideo. Estos pacientes requieren de manejo médico preoperatorio para hipercalcemia grave aguda, como fluidoterapia intravenosa y furosemida.

Si los pacientes rechazan la cirugía o no son candidatos para la cirugía se deben medir los niveles de calcio sérico, vitamina D y el aclaramiento de creatinina cada 12 meses y la densidad ósea cada 1 o 2 años.​[1]​​ A los pacientes con deficiencia de vitamina D se les debe ofrecer suplementos.[1]​ Los pacientes deben evitar medicamentos que aumenten los niveles de calcio sérico (p. ej., diuréticos tiazídicos, litio). Si se presentan síntomas de cambio del estado mental o letargo, se debe ingresar a los pacientes para que reciban hidratación por vía intravenosa y se les realice una paratiroidectomía, si es posible. La paratiroidectomía definitiva se puede realizar en cualquier momento, siempre que el paciente esté de acuerdo y sea candidato a cirugía.

En pacientes que no se someten a una paratiroidectomía, los bisfosfonatos o cinacalcet son terapias suplementarias que se pueden considerar, además de la monitorización.[1][59][60]​

  • Los bisfosfonatos pueden aumentar la densidad mineral ósea (DMO) en la columna lumbar a los 1 o 2 años y disminuir el remodelado óseo, aunque no se encuentra disponible información sobre los desenlaces de fractura.[69][70]​ Se pueden considerar en pacientes con DMO baja y mayor riesgo de fractura.[1]

  • Se ha demostrado que cinacalcet disminuye los niveles de calcio sérico y hormona paratiroidea (PTH) intacta sérica.[70][71] Se trata de un calcimimético que modula la actividad del receptor sensible al calcio, el principal regulador de la secreción de PTH intacta sérica. Cinacalcet se une a la región transmembrana del receptor e induce un cambio en su conformación que aumenta la sensibilidad del receptor al calcio. Los efectos adversos más comunes, náuseas y vómitos, conducen a una baja tolerancia y se deben monitorizar de cerca. La hipovolemia resultante puede empeorar la hipercalcemia. Si bien se aprobó para el manejo de hiperparatiroidismo secundario difícil de tratar y carcinoma paratiroideo inoperable, ahora se puede usar en casos de hiperparatiroidismo primario seleccionados; por ejemplo, en pacientes sintomáticos que no son candidatos para la cirugía o que la rechazan.[1][59][60]​

Enfoque quirúrgico

Una vez que se confirma el diagnóstico y se planea la cirugía, los estudios por imágenes preoperatorios son importantes para identificar la localización exacta de la enfermedad. Dada la variación regional importante en la precisión de los estudios por imágenes, los candidatos para una paratiroidectomía deben ser remitidos a un médico experto para decidir sobre las mejores modalidades de los estudios por imágenes basadas en su conocimiento de la disponibilidad local de los estudios por imágenes.[2][33][34][35] La combinación de pruebas es más eficaz que cualquier prueba sola.

El muestreo venoso paratiroideo selectivo se ha sugerido como una herramienta útil en pacientes con estudio por imagen no invasivo preoperatorio no concluyente, aunque su naturaleza invasiva impide el uso sistemático.[72]

La tasa de éxito de los cirujanos que realizan menos de 10 paratiroidectomías al año es menor que la de los cirujanos con más experiencia; existe una correlación inversa entre el volumen de operaciones y el riesgo de complicaciones y la duración de la estancia hospitalaria. Por lo tanto, se recomienda que las paratiroidectomías solo las realicen cirujanos con la capacitación y experiencia adecuadas específicas para el manejo del HPTP.[2]

Cuando las pruebas diagnósticas dan positivo para la localización de un adenoma solitario (que ocurre en aproximadamente el 85% de los pacientes con HPTP), el paciente es un candidato para una paratiroidectomía dirigida enfocada o mínimamente invasiva.[2][67]​ En comparación con la exploración de 4 glándulas (bilateral), un abordaje mínimamente invasivo parece tener tasas similares de recurrencia, persistencia y reoperación, pero tasas de complicaciones generales más bajas y tiempos quirúrgicos algo más cortos.[73] La menor tasa de complicaciones observada con la cirugía mínimamente invasiva se relaciona principalmente con un menor riesgo de hipocalcemia postoperatoria transitoria y un menor riesgo de lesión recurrente del nervio laríngeo debido a la reducción de la disección.[74][66]​ El procedimiento mínimamente invasivo se puede realizar bajo anestesia local o general y mediante varias técnicas, entre ellas abordaje localizado lateral, guiado por radiología, endoscópico y asistido por video.

El nivel intraoperatorio de la hormona paratiroidea (PTH) intacta sérica sirve para informar al cirujano operante que se ha removido el tejido hiperfuncionante.[75] Una disminución >50% del valor inicial a los 5 y 10 minutos después de la extirpación indica la remoción adecuada del tejido hiperfuncionante.[76] La monitorización intraoperatoria de la hormona paratiroidea reduce el riesgo de no detectar la enfermedad multiglandular durante la paratiroidectomía mínimamente invasiva. Se ha informado de que la tasa de curación de la paratiroidectomía mínimamente invasiva es del 97% al 99% y es probable que haya un aumento marginal adicional de la tasa de curación en manos experimentadas.[2]

Los complementos intraoperatorios son complementarios a la localización preoperatoria y ayudan a localizar las glándulas paratiroides, confirmar el tejido paratiroideo y establecer la remisión. El complemento quirúrgico más utilizado es la monitorización intraoperatoria de la hormona paratiroidea (IOPTH, por sus siglas en inglés). Otros complementos pueden ayudar a confirmar el tejido paratiroideo resecado (análisis de secciones congeladas, aspiración ex vivo de paratiroides), visualización de la glándula (azul de metileno, fluorescencia de infrarrojo cercano o espectroscopia infrarroja) y localización de la glándula (ecografía intraoperatoria, muestreo venoso yugular bilateral o guía con sonda gamma).[2]

En pacientes con enfermedad multiglandular (esporádica o hereditaria), el enfoque quirúrgico es la exploración cervical bilateral completa con identificación de las 4 glándulas y resección subtotal del tejido paratiroideo.[68] También es el enfoque recomendado cuando las imágenes preoperatorias no son localizadoras o discordantes, o cuando no se dispone de un control intraoperatorio de la hormona paratiroidea.[2] Las indicaciones para pasar de un abordaje mínimamente invasivo a una exploración cervical completa son el descubrimiento intraoperatorio de enfermedad multiglandular y la incapacidad para lograr una disminución adecuada de los niveles intraoperatorios de hormona paratiroidea.[2] La exploración cervical completa tiene tasas de éxito a largo plazo de más del 95% cuando la realiza un cirujano endocrino capacitado.[77][78]

Si hay sospecha de carcinoma paratiroideo durante la cirugía, se recomienda una disección completa que evite la ruptura capsular y mejore las posibilidades de curación. Esto puede implicar la resección en bloque del tejido adyacente adherido.[2]

Asintomático sin indicaciones quirúrgicas

Los pacientes sin indicaciones específicas para la cirugía pueden ser monitorizados, pero existe cierta evidencia epidemiológica que sugiere que incluso el hiperparatiroidismo primario asintomático/leve se puede asociar con varios desenlaces desfavorables, entre ellos mortalidad global y enfermedad cardiovascular, que a su vez se pueden vincular con concentraciones iniciales altas de hormona paratiroidea.[79][80]

En los pacientes que están siendo monitoreados, los niveles de calcio sérico, vitamina D y el aclaramiento de creatinina deben medirse cada 12 meses y la densidad ósea debe medirse cada 1 a 2 años.​[1]​ Los pacientes deben evitar medicamentos que aumenten los niveles de calcio sérico (es decir, diuréticos tiazídicos, litio). La paratiroidectomía definitiva se puede realizar en cualquier momento si se presentan síntomas o se indica, o bien si el paciente prefiere la cirugía y es candidato para la cirugía.

Reposición de vitamina D en pacientes con deficiencia concurrente de vitamina D

Se recomienda la administración de suplementos de vitamina D para pacientes con HPTP y deficiencia de vitamina D concurrente.[2][12][1][30]​​​ Las definiciones de deficiencia varían. El Quinto taller internacional sobre hiperparatiroidismo primario recomienda mantener niveles de >75 nmol/l (>30 ng/ml).[1]​​ Los bajos niveles de vitamina D parecen estar asociados con una mayor gravedad de las enfermedades óseas en el HPTP y con un mayor riesgo de síndrome del hueso hambriento después de la paratiroidectomía.[81]​

El reemplazo de la vitamina D puede mejorar la densidad mineral ósea en pacientes con el HPTP, pero las evidencias no son concluyentes.[82]​​[83]​ Una preocupación es que la repleción de vitamina D empeore la hipercalcemia y la excreción de calcio renal en pacientes con HPTP.

Una revisión sistemática y un metanálisis que analizó la reposición de vitamina D en pacientes con HPTP leve encontró que la administración de suplementos mejoró los niveles de 25-hidroxivitamina D sérica sin empeorar la hipercalcemia o hipercalciuria preexistente.[84] Sin embargo, un estudio observacional de 21 pacientes con HPTP leve tratados con vitamina D encontró que aunque el tratamiento no diera lugar a un aumento promedio en las concentraciones de calcio sérico en todo el grupo de tratamiento, 2 pacientes experimentaron un aumento en la excreción urinaria de calcio a >400 mg/día. Esto sugiere que algunos pacientes con HPTP pueden experimentar un aumento en la excreción de calcio en la orina después de la reposición de vitamina D. En un paciente, el calcio sérico aumentó de 2.6 mmol/l a 3.0 mmol/l (10.5 mg/dL a 11.9 mg/dl).[85]​

En general, los autores recomiendan el reemplazo de la vitamina D en el contexto de la deficiencia. Sin embargo, en pacientes con niveles elevados de calcio en la orina, debido al riesgo de formación de cálculos renales, se recomienda tener cuidado al monitorizar la excreción de calcio en la orina, particularmente si la paratiroidectomía no se planea durante un plazo de tiempo más corto. Todavía no se dispone de regímenes de tratamiento específicos basados en datos de ensayos clínicos.

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