Abordaje
Los médicos formados en reanimación neonatal, incluida la intubación traqueal, deben asistir a los partos en los que haya líquido amniótico teñido de meconio (LATM).[53] Aunque algunos bebés nacidos a través de la LATM pueden tener una evolución sin incidentes en la sala de partos, y más tarde otros pueden experimentar una dificultad respiratoria de leve a grave con un SAM completo, los pediatras deben evaluar adecuadamente al bebé en la sala de partos y desarrollar planes de tratamiento adecuados.
Un enfoque inicial es proporcionar atención general básica y reanimación en sala de parto, según sea necesario, y estabilizar al lactante.
Bebé vigoroso, sin dificultad respiratoria
Los lactantes nacidos a término a través de líquido amniótico teñido de meconio (LATM) sin antecedentes maternos de infección por estreptococos del grupo B o de otras infecciones, que son vigorosos al nacer y no manifiestan dificultad respiratoria pueden permanecer con la madre como un recién nacido normal después del cuidado habitual en la sala de parto.[53] La aspiración gástrica habitual que se realiza en los bebés nacidos a través de LATM no ofrece ventaja alguna para la prevención del SAM.[39] En estos bebés, no se recomienda el tratamiento con antibióticos.
Se indican antibióticos cuando existen factores de riesgo o hallazgos de laboratorio que sugieren una infección (p. ej.; corioamnionitis, ruptura prolongada de las membranas, oligohidramnios, frecuencia cardíaca anormal del feto, parto postérmino). La aspiración gástrica habitual que se realiza en los bebés nacidos a través de LATM no ofrece ventaja alguna para la prevención del SAM.[39] Entre los antibióticos de amplio espectro que se utilizan se encuentran la ampicilina y la gentamicina.[54] El tratamiento con antibióticos debe suspenderse si los hemocultivos de 48 horas son negativos, a menos que haya pruebas claras de una infección específica del lugar.[54] En caso de que el hemocultivo sea positivo, el tratamiento con antibióticos se debe continuar hasta un máximo de 7 días.
SAM leve
Los lactantes con dificultad respiratoria leve, taquipnea, cianosis leve y retracciones deben ingresarse en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) para tratamiento y observación.
Los lactantes deben colocarse en una incubadora o debajo de calentadores y la saturación de oxígeno debe monitorizarse de forma continua.
El oxígeno se debe administrar por medio de una máscara de oxígeno o una cánula nasal para mantener las saturaciones de oxígeno entre el 92% y el 97%. Por lo general, el lactante puede necesitar una FiO₂ <0.40 durante un periodo breve de 48 a 72 horas. A medida que la dificultad respiratoria comienza a mejorar, la FiO₂ se debe reducir a intervalos del 5%, según se tolere, en función de la lectura de la oximetría de pulso.
Para el soporte nutricional, se deben iniciar líquidos por vía intravenosa el día 1. En los días posteriores, si mejora el estado respiratorio del lactante, se debe considerar el cambio a la alimentación oral o por sonda nasogástrica, según se tolere. En caso de que la alimentación no sea la adecuada, se debe incrementar la administración de fluidoterapia intravenosa para satisfacer el requerimiento diario.
La hipoglucemia puede observarse en los bebés con restricción del crecimiento intrauterino o con una grave lesión hipóxica. Se recomienda administrar fluidoterapia intravenosa con glucosa hasta que la hipoglucemia desaparezca.
Se indican antibióticos cuando existen factores de riesgo o hallazgos de laboratorio que sugieren una infección (p. ej.; corioamnionitis, ruptura prolongada de las membranas, oligohidramnios, frecuencia cardíaca anormal del feto, parto postérmino). Entre los antibióticos de amplio espectro que se utilizan se encuentran la ampicilina y la gentamicina.[54] El tratamiento con antibióticos debe suspenderse si los hemocultivos de 48 horas son negativos, a menos que haya pruebas claras de una infección específica del lugar.[54] En caso de que el hemocultivo sea positivo, el tratamiento con antibióticos se debe continuar hasta un máximo de 7 días.
Generalmente, los lactantes de esta categoría se recuperan en 3 a 5 días. Sin embargo, si existen síntomas de dificultad moderada, a pesar del manejo mencionado anteriormente, el paciente debe transferirse a una UCIN de nivel II o superior para recibir cuidados adicionales.
SAM moderado
Entre los pacientes de este grupo se incluyen los lactantes con dificultad respiratoria moderada que no responden al manejo descrito anteriormente o aquellos que se presentan con dificultad respiratoria moderada. Estos pacientes necesitan presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o ventilación mecánica con una FiO₂ alta y se manejan de forma más adecuada en una UCIN de nivel III y bajo la supervisión de un neonatólogo.
En los lactantes con respiración espontánea y un buen esfuerzo respiratorio, la CPAP se debe iniciar mediante gafas nasales si la FiO₂ necesita un flujo superior a 0.40 para mantener las saturaciones dentro de los límites normales. La CPAP se debe evitar si la radiografía de tórax muestra fuga y atrapamiento de aire. Las complicaciones incluyen distensión abdominal, atrapamiento de aire a causa de mecanismos subyacentes de válvula de bola o flujo excesivo y presión distendida. Estas complicaciones potenciales justifican una monitorización estrecha. La CPAP reduce la necesidad de ventilación mecánica en los lactantes con SAM que tienen saturaciones de oxígeno periféricas <90% y una puntuación de dificultad respiratoria >4.[55]
En todos los pacientes, se debe iniciar un tratamiento con antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa (p. ej., ampicilina y gentamicina).
Los cuidados de soporte incluyen nutrición parenteral con una solución de aminoácido y, posteriormente, una solución de intralípidos para satisfacer los requerimientos calóricos.
Los lactantes que, a pesar del manejo mencionado anteriormente, continúan presentando dificultad respiratoria se deben intubar y ventilar mecánicamente. Los criterios de intubación son FiO₂ >0.60, incremento del trabajo respiratorio o apnea y deterioro de los valores de gasometría arterial (GSA) que muestran una PaO₂ baja (<50 mmHg, PaCO₂ 70 mmHg, con disminución del pH a <7.25). Una vez el lactante esté intubado y estable, se deberá realizar una RT y un análisis de gases en sangre para volver a evaluar la afección.
El surfactante pulmonar puede estar alterado o inactivo en los bebés con SAM. Como tratamiento adicional para este grupo de pacientes, se puede administrar una dosis de surfactante en bolo a través del tubo endotraqueal inmediatamente después de la intubación. La evidencia existente sugiere que la administración de surfactante en lactantes con SAM de moderado a grave disminuye el riesgo de insuficiencia respiratoria progresiva que requiere soporte con OMEC.[56][57][58] El neumotórax debe tratarse mediante una drenaje torácico antes de administrar la terapia con surfactante. Se puede considerar la posibilidad de realizar un lavado pulmonar con surfactante diluido en pequeñas alícuotas en los lactantes intubados, especialmente en situaciones en las que no hay OMEC de soporte disponible. El lavado pulmonar en los neonatos con meconio diluido puede resultar beneficioso, pero se necesitan más ensayos clínicos para determinar los resultados a largo plazo.[59][60] [
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Solo un especialista experto debe realizar el lavado pulmonar, puesto que está asociado a desaturaciones graves.Los bebés con SAM son propensos a desarrollar hipotensión, especialmente después de recibir sedantes. Muchos lactantes padecen asfixia perinatal y pueden presentar depresión miocárdica e hipotensión. Inotrópicos como dopamina, dobutamina y adrenalina (epinefrina) para mantener una presión sistémica más alta y evitar la hipotensión derivada de la administración simultánea de sedantes. Debido a la vasoconstricción sistémica y pulmonar no selectiva de la dopamina, a menudo puede conducir a un aumento de la resistencia vascular pulmonar. Por lo tanto, el consenso de los expertos apoya ahora el uso de dobutamina y/o adrenalina para apoyar la función cardíaca en el SAM, especialmente cuando se sospecha hipertensión pulmonar.[61][62]
Los pacientes refractarios deben transferirse a una UCIN de nivel IV (si no hay OMEC disponible en el nivel III) bajo el cuidado de un neonatólogo, donde estén disponibles todos los sistemas de soporte para la administración de óxido nítrico inhalado (ONi) u OMEC.
SAM grave
Entre los pacientes de este grupo se incluyen los lactantes refractarios a la ventilación mecánica con una inspiración elevada de oxígeno y al tratamiento con surfactantes o que se presentan con dificultad respiratoria grave. Estos lactantes se manejan de forma más adecuada en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de nivel III (o de nivel IV si no hay OMEC disponible en el nivel III) bajo el cuidado de un neonatólogo.
Con frecuencia, los lactantes que son refractarios a la ventilación mecánica con una inspiración de oxígeno elevada y al tratamiento con surfactantes presentan hipertensión pulmonar persistente concomitante. A estos pacientes se les debe administrar óxido nítrico inhalado (ONi) con una concentración inicial de 20 ppm, junto a una ventilación de alta frecuencia (VAF) o convencional, si la oximetría de pulso doble o la ecocardiografía muestran una derivación de derecha a izquierda y el nivel de oxígeno es >25.[63][64] Se recomienda realizar una evaluación ecocardiográfica antes de iniciar la terapia con ONi para descartar una enfermedad cardíaca, evaluar la presión de la arteria pulmonar y la función ventricular. Aproximadamente el 60% de los lactantes con hipertensión pulmonar persistente responde a la terapia con ONi.[63] El tratamiento con ONi en recién nacidos a término y casi a término con insuficiencia respiratoria mostró una reducción en el uso de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), una mejora de la oxigenación en un 50% y disminuyó el índice de oxigenación en 15,1 en 30 a 60 minutos.[64]
En el caso de los pacientes que se presentan con dificultad respiratoria grave, el tratamiento consiste en una VAF más una terapia con ONi.
Si el paciente no responde a la terapia con ONi junto con una VAF, se le debe administrar OMEC. Las indicaciones incluyen un gradiente de oxígeno alveolo-arterial >610 mm Hg y un índice de oxígeno ≥40.[65][66]
La presión arterial debe permanecer en presión suprasistémica para superar una derivación de derecha a izquierda en el nivel ductal que resulta de la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN). Aunque bien investigada, la vasoconstricción sistémica y pulmonar no selectiva de la dopamina a menudo puede conducir a un aumento de la resistencia vascular pulmonar y los estudios ahora sugieren que la relación riesgo-beneficio de los fármacos alternativos puede ser superior en el tratamiento de la de la HPPRN.[61][62] Los inotrópicos como la dobutamina y la adrenalina (que también es un vasopresor) se pueden usar en bebés con SAM y HPPRN para mantener una presión sistémica más alta y evitar la hipotensión al administrar sedantes simultáneamente.
Se puede considerar el tratamiento de la acidosis con alcalinización sistémica utilizando bicarbonato sódico, aunque este tratamiento no se utiliza con frecuencia debido a la falta de estudios que establezcan su beneficio.[67] Cuando se utiliza el bicarbonato sódico, los médicos deben estar al tanto de las complicaciones del bicarbonato sódico en ausencia de una ventilación adecuada y del potencial desequilibrio electrolítico (hipernatremia).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Posibles presentaciones clínicas y manejo de bebés que nacieron en líquido amniótico teñido de meconio (LATM). EB: exceso de base; CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; FCF: frecuencia cardíaca fetal; IV: intravenoso; NO: óxido nítrico; HPPN: hipertensión pulmonar persistente del neonatalCreado por Dr. Vidyasagar y Dr. Bhat [Citation ends].
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