Abordaje
La presencia de meconio en el líquido amniótico y debajo de las cuerdas vocales son criterios esenciales para establecer el diagnóstico del síndrome de aspiración de meconio (SAM).[1] Algunos recién nacidos presentan una dificultad respiratoria que no puede explicarse de otro modo que no sea por la presencia de líquido amniótico teñido de meconio (LATM) y de meconio en la tráquea.
Aunque el síndrome de aspiración de meconio (SAM) es frecuente en los bebés nacidos a término y en los bebés postérmino, también se puede observar, aunque es menos frecuente, en los lactantes prematuros. En los lactantes prematuros, el SAM se puede diagnosticar erróneamente como síndrome de dificultad respiratoria producto de la deficiencia de surfactante.
Evaluación del riesgo
Existen varios factores pronósticos clínicos asociados al riesgo de desarrollar líquido amniótico teñido de meconio (LATM) y SAM. Estos factores de riesgo y de pronóstico pueden evaluarse en diferentes etapas del período prenatal, intraparto, y en el período neonatal y posnatal para prevenir o minimizar el SAM.
Prenatal
En la evaluación prenatal, se debe prestar atención a los antecedentes maternos, especialmente a la edad gestacional. Una edad gestacional >42 semanas incrementa el riesgo de desarrollar SAM.[3]
Los trastornos hipertensivos maternos, la eclampsia, la preeclampsia, el tabaquismo y la toxicomanía de la madre están asociados al sufrimiento fetal y a un mayor riesgo de LATM y SAM.[3][6][26][48]
La pérdida crónica de líquido amniótico puede conducir a oligohidramnios, lo cual provoca la compresión del cordón e incrementa el riesgo de LATM.[28]
Intraparto
El sufrimiento fetal en la etapa de intraparto, indicado por la desaceleración tardía, el sangrado materno, la presencia de meconio denso, la circular de cordón en el cuello o un recién nacido deprimido, es una señal de desarrollo del SAM.
Posnatal
El meconio denso, una puntuación de Apgar baja y la falta de respuesta a la reanimación inicial son elementos que predicen el desarrollo de SAM grave.
Exploración física
En la exploración física, los bebés que nacen con una edad gestacional superior >42 semanas muestran señales de postérmino con una coloración de la piel verde/amarillenta, uñas largas y teñidas, piel seca y descamada, signos de parto postérmino y pérdida de tejido subcutáneo.
Por lo general, los pacientes tienen síntomas o signos de dificultad respiratoria, como taquipnea, gruñidos, cianosis y depresión torácica (aumento del trabajo respiratorio). En caso de que se observe cianosis, será necesaria una intervención inmediata.
Puede presentarse el tórax en tonel con aumento del diámetro anteroposterior. Los ruidos respiratorios pueden disminuir y podrían producirse estertores difusos y roncus. La expansión asimétrica del tórax puede indicar el desarrollo de neumotórax. También puede haber taquicardia e hipotensión.
Todos estos signos se observan, por lo general, inmediatamente después del nacimiento. Sin embargo, un número significativo de lactantes pueden estar asintomáticos y aparentemente vigorosos al nacer y, horas más tarde, desarrollar dificultad respiratoria grave. Aunque la mayoría de las aspiraciones se produce en el útero, la aspiración posnatal también puede causar el desarrollo del SAM. La presentación clínica incluye taquipnea y dificultad respiratoria con cianosis.[36]
En pacientes con hipertensión pulmonar persistente, la presentación clínica incluye hipoxemia lábil con un gradiente de saturaciones de oxígeno entre los valores preductales y postductales (es decir, entre miembros superiores e inferiores derechos) superior al 10%.[49]
Pruebas iniciales
El diagnóstico del SAM se confirma mediante una radiografía de tórax (RT). Se debe realizar una RT de los lactantes con dificultad respiratoria, tanto en posición anteroposterior como lateral. Por lo general, se observan infiltraciones en parche, consolidación y atelectasia. En las vistas laterales del tórax, se puede diferenciar el neumotórax o el neumomediastino. En el neumomediastino, es un hallazgo típico el denominado signo "de la vela" o "de Spinnaker" (elevación de los lóbulos tímicos) en la vista posteroanterior.[50] La pared torácica asimétrica y los movimientos asimétricos con disminución de la entrada de aire sugieren neumotórax. Es frecuente la pérdida de aire, lo cual causa neumotórax o neumomediastino. En caso de observar una de estas dos afecciones, se debe realizar una RT cada 6 horas hasta la remisión de esta.
Se deben realizar análisis clínicos para descartar infección; dichos análisis deben incluir un hemograma completo, un análisis de la proteína C-reactiva y un hemocultivo.
Si la evaluación clínica muestra dificultad respiratoria leve y los análisis clínicos son negativos, no es necesario realizar más análisis, a no ser que la dificultad respiratoria persista. La dificultad respiratoria puede medirse de forma objetiva por medio del sistema de puntuación del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) (p. ej., a los pacientes con puntuación del SDR ≥6 se les debe proporcionar inmediatamente soporte respiratorio).[51] Se deben realizar más evaluaciones cada hora.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: RT que muestra infiltraciones en parche en ambos pulmones, lo que sugiere atelectasia en pacientes con SAMDe la colección personal de Dr. Vidyasagar y Dr. Bhat [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Neumomediastino con el signo de vela de velero o Signo de Spinnaker (flecha)De la colección personal de Dr. Vidyasagar y Dr. Bhat [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: RT que muestra aire en la base del pulmón derecho por encima del diafragma, lo que sugiere neumotórax en un paciente con SAMDe la colección personal de Dr. Vidyasagar y Dr. Bhat [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sistema de puntuación clínica para evaluar el grado de dificultad respiratoria del recién nacido. Después de evaluar al bebé mediante los 5 signos que se encuentran en la columna de la izquierda, el médico proporciona una puntuación de 0 (normal), 1 (dificultad leve) o 2 (dificultad grave). La puntuación de los 5 signos se suma, siendo 0 la puntuación de un bebé normal y 10 la de un bebé que está muy enfermo. Las puntuaciones entre estos dos extremos se corresponden con la dificultad leve y moderadaCreado por Dr. Vidyasagar y Dr. Bhat [Citation ends].
Investigaciones posteriores
Deben evaluarse los gases sanguíneos arteriales, incluidos el pH, la PaO₂ y la PaCO₂, de la extremidad superior derecha y del catéter arterial umbilical/la extremidad inferior para establecer si existe una derivación de derecha a izquierda. Esta prueba en lactantes nacidos a término puede ayudar a distinguir la enfermedad pulmonar de la cardiopatía congénita.
Los lactantes con dificultad respiratoria grave deben evaluarse inmediatamente mediante una oximetría de pulso doble, con un sensor colocado en la mano derecha y el otro en una extremidad inferior. Las saturaciones de oxígeno con una diferencia del ≥10% entre la extremidad superior derecha y la extremidad inferior sugieren una derivación de derecha a izquierda desde la arteria pulmonar a la aorta descendente. Esto indica la presencia de hipertensión pulmonar.[49][52]
Se puede realizar un ecocardiograma en los casos graves de SAM para descartar la cardiopatía congénita cianótica y evaluar la resistencia vascular pulmonar.
En caso de sospecha de daño neurológico (hipotonía, convulsiones), se debe realizar un ultrasonido craneal y un electroencefalograma.
Se puede indicar un análisis de orina en los lactantes con hipoxia grave, puesto que pueden presentar oliguria o anuria. Asimismo, podrían presentar hematuria y proteinuria.
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