Abordaje
El tratamiento dependerá de la edad gestacional y del estado de la madre y del feto. Si hay muerte fetal, el objetivo es minimizar la morbilidad materna. En los casos de fetos vivos a término, está indicado realizar un parto de inmediato. Si hay evidencia de compromiso fetal, generalmente se indica parto por cesárea. En los embarazos de 34 semanas o menos, se puede intentar implementar un manejo conservador si la madre y el feto están estables.
Tratamiento inicial
Para todas las mujeres con desprendimiento prematuro de placenta, el tratamiento inicial deberá consistir en la estabilización y monitorización del feto y de la madre. Esto incluye:
Acceso intravenoso con cánula de gran calibre.
Hemograma completo (HC) para buscar indicios de anemia. Los niveles de hematocrito y hemoglobina (Hb) pueden ser bajos.
Perfil de coagulación en busca de indicios de alteraciones en la coagulación. La existencia de niveles bajos de fibrinógeno y un tiempo de protrombina (TP) prolongado son indicio de una alteración en la coagulación causada por coagulación intravascular diseminada (CID).
Monitorización del estado hemodinámico de la madre a través de la monitorización de la presión arterial, el pulso, la ingesta de líquidos y la diuresis.
Monitorización fetal continua.
Inmunoglobulina anti-D en mujeres Rh negativo.
Reposición de líquidos, antifibrinolíticos, sangre o hemoderivados, según esté indicado.
Examen ecográfico para localización de la placenta y para buscar indicios de desprendimiento prematuro. El hallazgo de placenta previa en ecografía hace que el diagnóstico de desprendimiento prematuro sea poco probable.
Los objetivos son evitar la hipovolemia, la anemia y la CID. La necesidad de reposición de sangre y rehidratación se pueden determinar por la pérdida de sangre estimada y por las constantes vitales (presión arterial, pulso y diuresis). La meta debe ser mantener el nivel de Hb por encima de 100 g/L (10 g/dL) y Hct por encima de 30%. La diuresis debe ser de por lo menos 30 mL/hora.
En la hemorragia aguda grave se puede considerar el uso de antifibrinolíticos (como el ácido tranexámico), ya que se ha demostrado que tienen un beneficio en la supervivencia si se administran temprano (en un plazo de 3 horas).[59] Se deben hacer transfusiones según sea necesario. Es importante mantener una actitud proactiva en cuanto a las transfusiones. Se deberá transfundir plasma fresco congelado de forma precoz si existe algún signo de CID, ya que esto repondrá factores de coagulación. Es crucial reponer volumen, sangre y hemoderivados de forma agresiva.
No es infrecuente que una mujer que ha sufrido un traumatismo, como un accidente de tráfico, sea evaluada para detectar un desprendimiento prematuro. Sin embargo, el desprendimiento prematuro puede producirse sin que exista traumatismo abdominal directo. Además, el desprendimiento prematuro puede volverse clínicamente evidente apenas en algunas horas o bien días después del traumatismo. La Society of Obstetricians and Gynaecologists de Canadá recomienda que las mujeres implicadas en un traumatismo reciban monitorización fetal durante un mínimo de 4 horas.[60] En presencia de contracciones uterinas, trazado anómalo de frecuencia cardíaca del feto, traumatismo materno grave, sangrado vaginal, útero sensible a la palpación o ruptura de las membranas, está indicado realizar estudios adicionales o inducir el parto según se determine por la edad gestacional y las circunstancias individuales.[60] No existen ensayos clínicos que guíen el momento del parto para las mujeres con desprendimiento prematuro. La opinión de los expertos sugiere que el parto de las mujeres estables con un alto índice de sospecha de desprendimiento de placenta debería tener lugar en el pre-término tardío o en el período de término temprano.[61]
Feto vivo: gestación >34 semanas
En estas circunstancias, el objetivo es expeditar el parto. Si la madre está estable y el trazado cardíaco fetal es alentador, entonces se podrá intentar realizar un parto vaginal.[61] A menudo la madre tiene contracciones fuertes, pero si no está en trabajo de parto activo, generalmente la amniotomía y la inducción con oxitocina son suficientes para desencadenar el parto. Los concentrados de factores de la coagulación deberán estar fácilmente disponibles y se deberán reponer de forma agresiva, si fuera necesario.
Si el estado de la madre empeora con hemorragia grave, posiblemente esté indicado realizar un parto por cesárea urgente (aunque esto es infrecuente). Deberán evitarse los retrasos innecesarios. Un estudio demostró que los neonatos nacidos de mujeres con desprendimiento prematuro de placenta y bradicardia tenían mejores desenlaces perinatales si el intervalo entre la toma de decisión y la realización del parto por cesárea era <20 minutos.[62] Es importante que tanto la sangre como los hemoderivados se repongan antes y durante la cirugía.
En los casos de desprendimiento de la placenta, tras el parto, el útero puede no contraerse adecuadamente, por lo que la hemorragia puede ser difícil de controlar. Se pueden administrar fármacos uterotónicos como la oxitocina, la metilergometrina y análogos de la prostaglandina. En casos graves en los que el sangrado no responde al parto y a la administración de fármacos uterotónicos, la ligadura quirúrgica de las arterias uterinas o de las arterias hipogástricas puede salvarle la vida a la paciente. En centros con radiólogos intervencionistas suficientemente capacitados, la embolización selectiva de estos vasos puede conducir al cese de esta hemorragia potencialmente mortal. En los casos en los que no haya respuesta a estos métodos conservadores, puede ser necesario realizar una histerectomía. Mientras se llevan a cabo estos procedimientos, se deberá corregir el trastorno de coagulación de forma activa.
Feto vivo: gestación ≤34 semanas
Si el parto está planificado o se espera antes de las 34 semanas de gestación, se recomienda sulfato de magnesio intravenoso (para la neuroprotección del bebé) y corticosteroides prenatales (para la madurez de los pulmones fetales).[63][64] Los médicos que opten por utilizar sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal deben desarrollar pautas específicas con respecto a los criterios de inclusión, los regímenes de tratamiento y la tocólisis concurrente.[64] No existe evidencia de que el sulfato de magnesio tenga algún valor como agente tocolítico, y su uso solo debe emplearse para la neuroprotección en grupos de mujeres adecuados.[65]
Si el feto y la madre están estables y no hay indicios de coagulopatía, hipotensión o grave pérdida de sangre materna en curso, el objetivo principal de la terapia será el manejo conservador con la intención de retrasar el parto hasta que el feto esté más maduro.
En embarazos >24 semanas en los que haya contracciones uterinas se podrán utilizar tocolíticos con precaución extrema. Esto constituye un tema de controversia, pero existen estudios pequeños que han confirmado que el uso prudente de tocolíticos puede resultar seguro en estas circunstancias.[66][67][68] La Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) emitió una advertencia acerca del uso no aprobado de la terbutalina inyectable para el tratamiento a largo plazo (es decir, >72 horas) o para la prevención de partos prematuros debido a un mayor riesgo de efectos adversos cardiovasculares maternos. Actualmente, la terbutalina oral está contraindicada para esa indicación. Por lo tanto, la terbutalina no debe utilizarse para esa indicación en mujeres embarazadas con sospecha de desprendimiento prematuro de placenta.
El estado del feto y de la madre requiere monitorización estrecha. Esto incluye la combinación de ecografías, monitorización de la frecuencia cardíaca del feto y perfiles biofísicos a intervalos regulares. El programa específico de monitorización se deberá individualizar según cada caso. Ocasionalmente, se puede tratar a la madre de forma ambulatoria, pero se le deberá indicar que debe informar de inmediato en caso de presentar sangrado, dolor abdominal intenso, contracciones o disminución de los movimientos fetales.
Existe un mayor riesgo de parto de un feto muerto, por lo que se recomienda contemplar el parto entre las semanas 37 y 38.
Si el feto o la madre no estén estables, el parto se deberá realizar de inmediato, con estabilización concurrente del feto y de la madre. Esto generalmente se realiza por cesárea, a menos que el parto sea inminente y se pueda lograr de forma segura. Es importante que tanto la sangre como los hemoderivados se repongan antes y durante la cirugía.
Los agentes uterotónicos o las intervenciones hemostáticas pueden administrarse luego de la expulsión de la placenta para controlar la hemorragia.
Muerte fetal
La estrategia de manejo es similar a cuando el feto está vivo (es decir, parto rápido, preferiblemente por vía vaginal). Si la madre no se encuentra en trabajo de parto activo, se la puede inducir mediante amniotomía y oxitocina. Las mujeres que han experimentado un desprendimiento prematuro de placenta suficiente como para causar muerte fetal tienen altas probabilidades de padecer coagulación intravascular diseminada (CID).
Si el estado de la madre empeora con hemorragia grave, posiblemente esté indicado realizar un parto por cesárea (aunque esto es infrecuente). Es importante que tanto la sangre como los hemoderivados se repongan antes y durante la cirugía.
En estos casos es posible que el útero no se contraiga de forma adecuada, por lo que la hemorragia puede resultar difícil de controlar. Los agentes uterotónicos o las intervenciones hemostáticas pueden administrarse luego de la expulsión de la placenta para controlar la hemorragia.
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