Profilaxis postexposición al VIH
- Descripción general
- Teoría
- Diagnóstico
- Manejo
- Seguimiento
- Recursos
Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
adultos o adolescentes ≥13 años: no embarazadas
régimen antirretroviral de tres fármacos
La profilaxis postexposición (PPE) se debe iniciar dentro de las 72 horas siguientes a la exposición.[48]New York State Department of Health AIDS Institute. PEP to prevent HIV infection. Aug 2023 [internet publication]. https://www.hivguidelines.org/pep-for-hiv-prevention La duración del tratamiento es de 28 días.
Tanto los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EE.UU. como la Asociación Británica para la Salud Sexual y el VIH (BASHH) del Reino Unido recomiendan un régimen de tres fármacos.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf [4]Centers for Disease Control and Prevention; US Department of Health and Human Services. Updated guidelines for antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection drug use, or other nonoccupational exposure to HIV - United States, 2016. May 2018 [internet publication]. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/38856 La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que un régimen de 2 fármacos es eficaz, pero que es preferible uno de 3 fármacos.[56]World Health Organization. Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV. Jan 2018 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-CDS-HIV-18.51
Los CDC recomiendan los siguientes regímenes de PPE en adultos y adolescentes con función renal normal: emtricitabina/tenofovir disoproxilo más raltegravir o dolutegravir; o emtricitabina/tenofovir disoproxilo más darunavir/ritonavir como alternativa.[4]Centers for Disease Control and Prevention; US Department of Health and Human Services. Updated guidelines for antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection drug use, or other nonoccupational exposure to HIV - United States, 2016. May 2018 [internet publication]. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/38856
La BASHH recomienda los siguientes regímenes de PPE en adultos y adolescentes con función renal normal: emtricitabina/tenofovir disoproxilo más raltegravir; o emtricitabina/tenofovir disoproxilo más elvitegravir/cobicistat como alternativa.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf
La OMS recomienda los siguientes regímenes de PPE en adultos y adolescentes con función renal normal: tenofovir disoproxilo más emtricitabina o lamivudina como base preferida, más dolutegravir como tercer fármaco preferido. Los terceros fármacos alternativos son atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir, lopinavir/ritonavir o raltegravir.[56]World Health Organization. Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV. Jan 2018 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-CDS-HIV-18.51
Consulte las guías de práctica clínica locales para conocer los regímenes de medicamentos específicos, ya que pueden variar.
Las contraindicaciones, las interacciones farmacológicas, los efectos adversos, la adherencia, la resistencia viral y la toxicidad son cuestiones a tener en cuenta a la hora de prescribir estos regímenes. En algunos pacientes puede ser necesario prescribir un régimen alternativo. Consulte a un especialista en VIH para obtener más orientación.
Consulte a un especialista o su vademécum local para obtener orientación sobre las dosis. Algunas combinaciones de fármacos pueden estar disponibles como coformulaciones.
Opciones primarias
Régimen de los CDC
emtricitabina/tenofovir disoproxilo
--Y--
dolutegravir
o
raltegravir
O
Régimen de la BASHH
emtricitabina/tenofovir disoproxilo
y
raltegravir
O
Régimen de la OMS
emtricitabina/tenofovir disoproxilo
o
lamivudina/tenofovir disoproxilo
--Y--
dolutegravir
Opciones secundarias
Régimen de los CDC
emtricitabina/tenofovir disoproxilo
y
darunavir
y
ritonavir
O
Régimen de la BASHH
emtricitabina/tenofovir disoproxilo
y
elvitegravir
y
cobicistat
O
Régimen de la OMS
asesoramiento y apoyo
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
El asesoramiento es un paso importante en el manejo de la profilaxis postexposición (PPE). Se debe explicar el propósito, los fundamentos y la eficacia de la PPE para que el paciente pueda tomar una decisión informada de iniciar el régimen.
Se recalcará la importancia de completar el régimen de 28 días. En múltiples estudios se ha demostrado que el cumplimiento de un ciclo completo de 28 días de PPE fue pobre.[59]Ford N, Irvine C, Shubber Z, et al. Adherence to HIV postexposure prophylaxis: a systematic review and meta-analysis. AIDS. 2014 Nov 28;28(18):2721-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25493598?tool=bestpractice.com El asesoramiento sobre cumplimiento puede ser de ayuda al respecto, especialmente si se abordan factores estresantes psicosociales que afectan el cumplimiento.[60]Blashill AJ, Ehlinger PP, Mayer KH, et al. Optimizing adherence to preexposure and postexposure prophylaxis: the need for an integrated biobehavioral approach. Clin Infect Dis. 2015 Jun 1;60 Suppl 3:S187-90. https://cid.oxfordjournals.org/content/60/suppl_3/S187.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25972502?tool=bestpractice.com
La toma de medicamentos debería comenzar cuanto antes y realizarse cada día según el cronograma que mejor se ajuste a la rutina diaria del paciente, a fin de alentar el cumplimiento. Se debe advertir a las personas sobre los efectos adversos (p. ej., fatiga, cefalea, erupción, náuseas y diarrea) y las toxicidades (p. ej., disfunción hepática y anemia).
El asesoramiento debe dirigirse a las estrategias de reducción del riesgo en el futuro y a la importancia del sexo protegido, especialmente durante el periodo ventana de pruebas del VIH. Esto es especialmente relevante para pacientes que han tenido múltiples exposiciones por vía sexual al VIH, y puede ofrecer una oportunidad para conversar sobre una posible transición de los individuos de alto riesgo a una profilaxis previa a la exposición una vez finalizada la PPE.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf [41]Jain S, Krakower DS, Mayer KH. The transition from postexposure prophylaxis to preexposure prophylaxis: an emerging opportunity for biobehavioral HIV prevention. Clin Infect Dis. 2015 Jun 1;60 Suppl 3:S200-4. https://cid.oxfordjournals.org/content/60/suppl_3/S200.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25972505?tool=bestpractice.com
Hay que advertir a los pacientes sobre la posibilidad de interacciones farmacológicas con el régimen de PPE incluidos los medicamentos de venta libre (incluidos los medicamentos a base de hierbas o alternativos), así como los medicamentos recetados.
La conversación inicial debe ser previa a las pruebas iniciales del VIH, y en ella hay que dejar en claro la importancia de la recopilación de datos y del seguimiento. También hay que instruir a los pacientes sobre los síntomas de la seroconversión. Deben saber que pueden aparecer cuadros similares a la gripe, con fiebre, dolor de garganta, erupción o diarrea, y que también se han documentado síntomas más graves. Esto puede ocurrir hasta 12 semanas después de la exposición.[54]Mindel A, Tenant-Flowers M. ABC of AIDS: natural history and management of early HIV infection. BMJ. 2001 May 26;322(7297):1290-3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1120386 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11375235?tool=bestpractice.com
Las personas que han sido expuestas en su entorno laboral o en forma sexual al VIH pueden requerir un apoyo psicológico más cercano (esto es válido especialmente para las personas que han sido víctimas de agresión sexual). A los pacientes que han estado expuestos al VIH a través de violación u otros ataques sexuales se les debe ofrecer una remisión a un grupo de crisis por violación y deben recibir el apoyo de trabajadores sociales y encargados de casos, incluida el diálogo sobre cualquier violencia doméstica en curso.
Régimen antirretroviral de tres fármacos con una base alternativa de dos fármacos
La profilaxis postexposición (PPE) se debe iniciar dentro de las 72 horas siguientes a la exposición.[48]New York State Department of Health AIDS Institute. PEP to prevent HIV infection. Aug 2023 [internet publication]. https://www.hivguidelines.org/pep-for-hiv-prevention La duración del tratamiento es de 28 días.
Tanto los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EE.UU. como la Asociación Británica para la Salud Sexual y el VIH (BASHH) del Reino Unido recomiendan un régimen de tres fármacos.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf [4]Centers for Disease Control and Prevention; US Department of Health and Human Services. Updated guidelines for antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection drug use, or other nonoccupational exposure to HIV - United States, 2016. May 2018 [internet publication]. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/38856
Los CDC recomiendan los siguientes regímenes de PPE en adultos y adolescentes con insuficiencia renal: zidovudina más lamivudina más raltegravir o dolutegravir; o zidovudina más lamivudina más darunavir/ritonavir como alternativa.[4]Centers for Disease Control and Prevention; US Department of Health and Human Services. Updated guidelines for antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection drug use, or other nonoccupational exposure to HIV - United States, 2016. May 2018 [internet publication]. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/38856
La BASHH recomienda los siguientes regímenes de PPE en adultos y adolescentes con insuficiencia renal: emtricitabina/tenofovir alafenamida más raltegravir (dosis reducida) o dolutegravir; o emtricitabina/tenofovir alafenamida más darunavir/ritonavir o atazanavir/ritonavir; o emtricitabina/tenofovir alafenamida más elvitegravir/cobicistat como alternativa.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf
Consulte las guías de práctica clínica locales para conocer los regímenes de medicamentos específicos, ya que pueden variar.
El tenofovir está disponible como tenofovir disoproxilo o como el profármaco oral tenofovir alafenamida. La BASHH recomienda tenofovir alafenamida en preferencia al disoproxilo de tenofovir en pacientes con insuficiencia renal, ya que el profármaco está asociado con menos toxicidad renal.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf Dado que las guías de práctica clínica de los CDC son más antiguas, actualmente no recomiendan la tenofovir alafenamida como opción en estos pacientes.
En el caso de pacientes con insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular estimada <30 mL/minuto), se debe solicitar el asesoramiento de un especialista.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf
Las contraindicaciones, las interacciones farmacológicas, los efectos adversos, la adherencia, la resistencia viral y la toxicidad son cuestiones a tener en cuenta a la hora de prescribir estos regímenes. En algunos pacientes puede ser necesario prescribir un régimen alternativo. Consulte a un especialista en VIH para obtener más orientación.
Consulte a un especialista o su vademécum local para obtener orientación sobre las dosis. Algunas combinaciones de fármacos pueden estar disponibles como coformulaciones.
Opciones primarias
Régimen de los CDC
lamivudina/zidovudina
--Y--
dolutegravir
o
raltegravir
O
Régimen de la BASHH
emtricitabina/tenofovir alafenamida
--Y--
raltegravir
o
dolutegravir
O
Régimen de la BASHH
Opciones secundarias
Régimen de los CDC
lamivudina/zidovudina
y
darunavir
y
ritonavir
O
Régimen de la BASHH
emtricitabina/tenofovir alafenamida
y
elvitegravir
y
cobicistat
asesoramiento y apoyo
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
El asesoramiento es un paso importante en el manejo de la profilaxis postexposición (PPE). Se debe explicar el propósito, los fundamentos y la eficacia de la PPE para que el paciente pueda tomar una decisión informada de iniciar el régimen.
Se recalcará la importancia de completar el régimen de 28 días. En múltiples estudios se ha demostrado que el cumplimiento de un ciclo completo de 28 días de PPE fue pobre.[59]Ford N, Irvine C, Shubber Z, et al. Adherence to HIV postexposure prophylaxis: a systematic review and meta-analysis. AIDS. 2014 Nov 28;28(18):2721-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25493598?tool=bestpractice.com El asesoramiento sobre cumplimiento puede ser de ayuda al respecto, especialmente si se abordan factores estresantes psicosociales que afectan el cumplimiento.[60]Blashill AJ, Ehlinger PP, Mayer KH, et al. Optimizing adherence to preexposure and postexposure prophylaxis: the need for an integrated biobehavioral approach. Clin Infect Dis. 2015 Jun 1;60 Suppl 3:S187-90. https://cid.oxfordjournals.org/content/60/suppl_3/S187.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25972502?tool=bestpractice.com
La toma de medicamentos debería comenzar cuanto antes y realizarse cada día según el cronograma que mejor se ajuste a la rutina diaria del paciente, a fin de alentar el cumplimiento. Se debe advertir a las personas sobre los efectos adversos (p. ej., fatiga, cefalea, erupción, náuseas y diarrea) y las toxicidades (p. ej., disfunción hepática y anemia).
El asesoramiento debe dirigirse a las estrategias de reducción del riesgo en el futuro y a la importancia del sexo protegido, especialmente durante el periodo ventana de pruebas del VIH. Esto es especialmente relevante para pacientes que han tenido múltiples exposiciones por vía sexual al VIH, y puede ofrecer una oportunidad para conversar sobre una posible transición de los individuos de alto riesgo a una profilaxis previa a la exposición una vez finalizada la PPE.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf [41]Jain S, Krakower DS, Mayer KH. The transition from postexposure prophylaxis to preexposure prophylaxis: an emerging opportunity for biobehavioral HIV prevention. Clin Infect Dis. 2015 Jun 1;60 Suppl 3:S200-4. https://cid.oxfordjournals.org/content/60/suppl_3/S200.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25972505?tool=bestpractice.com
Hay que advertir a los pacientes sobre la posibilidad de interacciones farmacológicas con el régimen de PPE incluidos los medicamentos de venta libre (incluidos los medicamentos a base de hierbas o alternativos), así como los medicamentos recetados.
La conversación inicial debe ser previa a las pruebas iniciales del VIH, y en ella hay que dejar en claro la importancia de la recopilación de datos y del seguimiento. También hay que instruir a los pacientes sobre los síntomas de la seroconversión. Deben saber que pueden aparecer cuadros similares a la gripe, con fiebre, dolor de garganta, erupción o diarrea, y que también se han documentado síntomas más graves. Esto puede ocurrir hasta 12 semanas después de la exposición.[54]Mindel A, Tenant-Flowers M. ABC of AIDS: natural history and management of early HIV infection. BMJ. 2001 May 26;322(7297):1290-3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1120386 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11375235?tool=bestpractice.com
Las personas que han sido expuestas en su entorno laboral o en forma sexual al VIH pueden requerir un apoyo psicológico más cercano (esto es válido especialmente para las personas que han sido víctimas de agresión sexual). A los pacientes que han estado expuestos al VIH a través de violación u otros ataques sexuales se les debe ofrecer una remisión a un grupo de crisis por violación y deben recibir el apoyo de trabajadores sociales y encargados de casos, incluida el diálogo sobre cualquier violencia doméstica en curso.
embarazada o en periodo de lactancia materna
derivación a un especialista
El embarazo no es una contraindicación para la profilaxis postexposición (PPE), y los regímenes utilizados en individuas no embarazadas se pueden utilizar en mujeres embarazadas. Sin embargo, debe seleccionarse un régimen adecuado bajo consulta con un especialista. Todas las mujeres en edad fértil se deben someter a una prueba de embarazo antes de iniciar la profilaxis postexposición.
Anteriormente existía la preocupación de que dolutegravir pudiera aumentar el riesgo de defectos del tubo neural en bebés nacidos de mujeres que concibieron mientras recibían el fármaco, según un análisis provisional de los datos de un estudio de vigilancia realizado en Botsuana. Sin embargo, estudios más recientes han encontrado que el riesgo es menor de lo que se pensaba en un principio, y los datos más recientes del estudio de Botsuana indican que la prevalencia de defectos del tubo neural no era significativamente diferente en el caso de personas que recibían otros antirretrovirales. Por lo tanto, las guías de práctica clínica estadounidenses consideran que el uso de dolutegravir es seguro durante todo el embarazo.[48]New York State Department of Health AIDS Institute. PEP to prevent HIV infection. Aug 2023 [internet publication]. https://www.hivguidelines.org/pep-for-hiv-prevention
A pesar de ello, las guías de práctica clínica de la Asociación Británica para la Salud Sexual y el VIH del Reino Unido recomiendan evitar dolutegravir como tercer fármaco en las mujeres con riesgo de embarazo o de las que se sabe que están dentro de las primeras 6 semanas de embarazo y que no pueden utilizar un régimen de PPE de primera línea por cualquier motivo. Sin embargo, puede utilizarse en mujeres embarazadas de más de 6 semanas.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf La Organización Mundial de la Salud recomienda que el uso de dolutegravir sea condicional al acceso a anticonceptivos coherentes y confiables.[56]World Health Organization. Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV. Jan 2018 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-CDS-HIV-18.51 Sin embargo, hay que tener en cuenta que ambas guías de práctica clínica se publicaron antes que las actuales guías de práctica clínica de Estados Unidos.
La lactancia materna no es una contraindicación para la PPE, pero las mujeres deben ser asesoradas sobre el riesgo de exposición del bebé a los antirretrovirales a través de la leche materna.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf
niños
derivación a un especialista
Hay poca información en cuanto a la administración de profilaxis postexposición (PPE) en niños. La elección del régimen antirretroviral depende de la edad del niño. Para algunos regímenes, la dosificación de antirretrovirales es según el peso. Algunos medicamentos vienen en fórmulas líquidas, que pueden ser más fáciles de tomar para los niños. Es aconsejable consultar con especialistas en VIH pediátricos si se está considerando una PPE en niños. Los detalles específicos sobre los regímenes de PPE en niños queda fuera del alcance de esta sección.
Es conveniente que los niños y adolescentes que hayan sido víctimas de agresión sexual se atiendan en el servicio de urgencias o en otro entorno en el que haya los recursos adecuados para su edad, a fin de abordar los múltiples problemas médicos, psicosociales y legales relacionados con tales ofensas.
Seleccione un grupo de pacientes para consultar nuestras recomendaciones
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
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