Abordaje
Los primeros pasos para evaluar la idoneidad de un paciente para la profilaxis postexposición (PPE) son identificar el momento y el tipo de exposición, y establecer el estado del VIH y la probabilidad de una viremia detectable en la fuente. Todos los pacientes requieren antecedentes médicos y sexuales completos.
Momento de la exposición
La profilaxis postexposición se debe iniciar tan pronto como sea posible, idealmente dentro de las 2 horas y preferiblemente dentro de las 24 horas siguientes a la exposición.[3] La profilaxis no se recomienda cuando la exposición ha tenido lugar más de 72 horas antes de la consulta.[3][4]
Tipos de exposición
Exposición no laboral:
Considerar al paciente en riesgo potencial de adquirir el VIH si:
El sujeto fuente tiene VIH y no está recibiendo terapia antirretroviral (TARV), tiene un alto riesgo de infección por VIH o proviene de un grupo con alta prevalencia de viremia detectable por VIH, Y
Hubo exposición a vagina, recto, boca o piel no intacta con sangre, semen, secreciones vaginales, secreciones rectales, leche materna o cualquier fluido corporal que contenga sangre de forma visible.
La exposición a orina, secreciones nasales, saliva, sudor o lágrimas sin presencia de sangre se considera un riesgo insignificante para la adquisición del VIH.
Para las exposiciones por vía sexual, también se debe precisar si hubo eyaculación y si hubo traumatismo o sangre visible.[36] Si se utilizó un condón, se debe establecer si hubo rotura o desplazamiento del condón. Si se usó el condón correctamente, no hay indicación para la PPE.
Exposición laboral
Si la exposición es laboral, debe determinarse el tipo de lesión. La exposición laboral se define de la siguiente manera:[3]
Una lesión percutánea (p. ej. un pinchazo de aguja o un corte con objeto punzante). Una lesión profunda, la sangre visible o una lesión con un instrumento que se usó intravascularmente son condiciones que aumentan el riesgo de transmisión del VIH.
Contacto con membrana mucosa o con piel no intacta (p. ej. piel expuesta que está agrietada, raspada o afectada por dermatitis). Si la piel permanece intacta, no hay riesgo de transmisión del VIH.
Una mordedura si la piel presenta rotura como resultado de un traumatismo.
Con uno de los siguientes:[3]
Sangre, semen, secreciones vaginales y otros fluidos corporales contaminados con sangre visible
Tejido
Otros líquidos corporales que sean potencialmente infecciosos, como líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido pericárdico y líquido amniótico.
No se considera que las heces, las secreciones nasales, la saliva, el esputo, el sudor, las lágrimas, la orina y el vómito sean potencialmente infecciosos a menos que se vean claramente manchados de sangre. Una revisión sistemática no identificó ningún caso de transmisión del VIH asociado a los esputos.[37] El riesgo general de adquirir el VIH por una mordedura es insignificante, pero el riesgo aumenta con la presencia de sangre en la saliva o una carga viral elevada en la fuente, o si se infligen heridas profundas.[3][37]
Las evidencias sugieren que la PPE puede ser eficaz incluso en poblaciones de alto riesgo, como los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) y consumo simultáneo de drogas; sin embargo, ese comportamiento de alto riesgo suele continuar después de un tratamiento de PPE.[38][39] La consulta para la profilaxis postexposición ofrece una oportunidad única de reducción de riesgo que los profesionales de salud deben aprovechar para ofrecer asesoramiento en profundidad y también es una oportunidad para conversar sobre la profilaxis previa a la exposición de VIH.[40] De hecho, la estrategia de transición directa de profilaxis postexposición a profilaxis previa a la exposición es recomendable para pacientes adecuados que podrían llegar a tener nuevos eventos de exposición al VIH.[3][41][42]
Características de la fuente
Es necesario hacer todo lo posible para determinar el estado del VIH y la probabilidad de viremia detectable en la fuente lo antes posible. Si se sabe que el sujeto fuente es positivo para el VIH, se debe considerar lo siguiente: si la carga viral del VIH es detectable, la cantidad de copias/mL y si existe coinfección con hepatitis B o C u otras infecciones de transmisión sexual (ITS).
Hay pruebas sólidas que indican que si una persona que vive con el VIH tiene una carga viral suprimida <200 copias/mL, no hay riesgo de transmisión sexual.[43][44] Por tanto, si se sabe que el paciente fuente tiene VIH pero está recibiendo TARV con una carga viral en plasma indetectable (<200 copias/ml) confirmada y sostenida (>6 meses), no se indica la profilaxis postexposición.[3] Si sigue estando indicada la PPE, es importante documentar si el sujeto fuente ha tomado algún antirretroviral y si se conoce alguna resistencia del virus del VIH, ya que esto es esencial para la selección de los fármacos.
Si no se puede determinar el estado del VIH del sujeto fuente, muchas guías de práctica clínica siguen recomendando utilizar los datos locales de seroprevalencia de los grupos poblacionales del sujeto fuente para orientar la toma de decisiones para ofrecer la PPE.[45][46] Entre los grupos de mayor riesgo se encuentran los consumidores de drogas inyectables, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, los trabajadores del sexo y los receptores de transfusiones de sangre no analizada.[3] En entornos con epidemias de VIH generalizadas, puede ser razonable asumir que todos los sujetos fuente con estado de VIH desconocido pueden suponer un riesgo de infección. Sin embargo, en entornos en los que la infección por VIH no diagnosticada es baja y la gran mayoría de las personas que viven con el VIH están diagnosticadas y suprimidas viralmente, utilizar la prevalencia de viremia por VIH detectable en la población fuente puede proporcionar un enfoque más específico.[3] La prevalencia regional se puede obtener en el sitio Web del Programa de las Naciones Unidas para VIH/SIDA (ONUSIDA). UNAIDS data 2020 Opens in new window
Puede ser tranquilizador si el sujeto fuente informa de que la prueba del VIH ha sido negativa recientemente. Sin embargo, debe tenerse en cuenta el periodo ventana de 45 días para el VIH cuando una persona recientemente infectada por el VIH es contagiosa para otros, pero aún da negativo en una prueba de antígenos y anticuerpos de 4ª generación.[47] El periodo ventana es más largo si se utilizan pruebas de anticuerpos de tercera generación (60 días) o pruebas en el punto de atención (90 días).[47] Si el sujeto fuente pudo haber tenido una nueva exposición al VIH dentro del periodo ventana anterior, también se debe probar la carga viral del VIH mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del ARN para descartar una infección por VIH del sujeto fuente.[48]
Evaluación clínica: médica y sexual
Es necesario obtener la historia clínica completa para evaluar el riesgo de VIH que tiene el paciente y determinar qué medicamentos está tomando. Los medicamentos antirretrovirales tienen múltiples interacciones farmacológicas. De particular importancia en la historia clínica es la tuberculosis (TB) y la epilepsia, pero otras interacciones farmacológicas importantes incluyen los antiácidos , los multivitamínicos y los medicamentos sin receta como la hierba de San Juan.
La toma de antiácidos que contienen sales de aluminio o magnesio reduce significativamente los niveles de raltegravir y dolutegravir en plasma. Los pacientes que reciben raltegravir no deben tomar de forma concomitante o escalonada antiácidos que contienen aluminio y/o magnesio, y el dolutegravir se debe administrar 2 horas antes, o 6 horas después, de los medicamentos que contengan cationes polivalentes (p. ej., magnesio, aluminio, hierro o calcio).[49][50]
Algunos medicamentos, como la rifampicina y los antiepilépticos, reducen la eficacia de ciertos medicamentos antirretrovirales, y ciertos antirretrovirales pueden reducir o aumentar los niveles sistémicos de otros fármacos, como los anticonceptivos orales.[51] Se debe analizar cualquier medicamento que se tome para buscar interacciones, y se debe elegir el régimen de profilaxis postexposición de acuerdo con esto. En la historia farmacológica se deben incluir los antecedentes referidos a alergias.
Se deben recabar los antecedentes sexuales de la persona que acude para la profilaxis postexposición, sin importar si la exposición ha sido sexual o laboral, y se le debe advertir que practique sexo con protección hasta que el estado del VIH en su organismo se haya confirmado después de 3 a 6 meses.[4]
A las personas que se presentan con exposición no laboral, se les debe preguntar sobre sus parejas sexuales de los últimos 3 meses para evaluar el riesgo de que el paciente esté dentro del periodo ventana de seroconversión del VIH, porque si la persona ya está infectada, el tratamiento será diferente al de la profilaxis postexposición estándar. Las ETS actuales, especialmente la enfermedad ulcerosa genital, aumentan el riesgo de transmisión del VIH y deben ser indagadas.[52]
Es conveniente que los niños y adolescentes que hayan sido víctimas de agresión sexual se atiendan en el servicio de urgencias o en otro entorno en el que haya los recursos adecuados para su edad, a fin de abordar los múltiples problemas médicos, psicosociales y legales.
Pruebas relacionadas si se indica la PPE
Deben hacerse las siguientes pruebas a todos los pacientes a los que se les prescriba profilaxis postexposición (PPE):[3]
Prueba inicial de anticuerpos/antígenos del VIH de cuarta generación (por ensayo de inmunoabsorción enzimática en sangre [ELISA] o por inmunoanálisis enzimático [EIA]) con una prueba del VIH rápida: existe una posibilidad de resultado falso positivo, especialmente en poblaciones de baja prevalencia. Se debe considerar el período ventana. Las personas ya infectadas por el VIH no deben recibir profilaxis postexposición de 28 días, sino que deben remitirse a los servicios de VIH para que inicien el tratamiento. Si la PPE ya se ha iniciado antes del diagnóstico de VIH, se debe continuar hasta que un especialista en VIH lo revise.
Función renal y análisis de orina o relación proteína/creatinina en orina: si hubiera disfunción renal o proteinuria significativa, evite el disoproxilo de tenofovir fumarato. Otros medicamentos antirretrovirales podrían requerir ajuste de dosis.
Enzimas hepáticas: si están elevadas, esto hace sospechar hepatitis viral crónica o sífilis, y se debe aumentar la frecuencia de la monitorización una vez que se ha iniciado la profilaxis postexposición.
Serología de hepatitis B: se debe hacer un análisis de antígeno de superficie y anticuerpo del núcleo de la hepatitis B para determinar si hay infección crónica y un análisis de anticuerpo de superficie de hepatitis B para determinar si hay inmunidad de una vacunación previa. Si el anticuerpo resulta negativo, considere la vacunación, con la posible adición de inmunoglobulina hepatitis B (IGHB) si se sabe que la fuente tiene hepatitis B o está en alto riesgo de hepatitis B. Si hubiera infección crónica con hepatitis B, esto podría influir en la elección de antirretrovirales, ya que muchos fármacos activos contra la hepatitis B también son activos contra el VIH y tienen que ser elegidos cuidadosamente con la asistencia de un especialista en enfermedades infecciosas.
Anticuerpos contra la hepatitis C: cuando el caso inicial tiene un alto riesgo de contraer la hepatitis C (por ejemplo, una persona que se inyecta drogas), debe realizarse una PCR de la hepatitis C o una prueba de antígeno nuclear de la hepatitis C. En caso de resultados positivos, remitir al especialista para el manejo de la hepatitis.
Serología de sífilis: si resulta positiva, se debe iniciar tratamiento.
Prueba de embarazo.
Cribado de otras ITS bacterianas (por ejemplo, gonorrea y clamidia).
Prueba de carga viral: no se realiza rutinariamente en pacientes en los que se está valorando la profilaxis postexposición. Se puede hacer si se sospecha de síndrome agudo de seroconversión por VIH.[53][54]
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