Candidiasis oral

Descripción general 
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Manejo 
Seguimiento 
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El objetivo principal del tratamiento es reducir las molestias del paciente a fin de mejorar la calidad de vida y la ingesta de alimentos. Es importante facilitar una nutrición e hidratación adecuadas del paciente inmunocomprometido.

Además, si no se trata en pacientes debilitados o gravemente inmunocomprometidos, la candidiasis orofaríngea puede diseminarse o tornarse focalmente invasiva. Por ello, son importantes el diagnóstico temprano, el manejo y el seguimiento de la infección.

Para la enfermedad relacionada con la dentadura postiza, generalmente se recomienda la desinfección agresiva de la dentadura postiza para la curación definitiva.[57] Sin embargo, hay evidencia insuficiente a favor de limpiar las dentaduras postizas únicamente sumergiéndolas en soluciones de comprimidos efervescentes o soluciones enzimáticas. Se ha comprobado que cepillar manualmente las dentaduras postizas con pasta es más eficaz para quitar las placas y matar los microbios, en comparación con el tratamiento inactivo.[58]

Las guías de práctica clínica destacan la eliminación diaria cuidadosa de la biopelícula bacteriana en las dentaduras postizas, sumergiéndolas y cepillándolas de forma manual con un limpiador de dentaduras postizas no abrasivo considerado un método eficaz para controlar la estomatitis por dentadura postiza. También recomiendan no usar las dentaduras postizas de manera continua (es decir, las 24 horas del día), para reducir el riesgo de contraer estomatitis por dentadura postiza.[59][60]

Enfermedad leve a moderada (afectación focal de los tejidos, síntomas mínimos)

La Candida albicans suele ser susceptible a la mayoría de los fármacos antimicóticos.[54] La mayoría de los pacientes responden inicialmente al tratamiento por vía tópica. El uso de fármacos tópicos para tratar la candidiasis orofaríngea reduce la exposición sistémica a fármacos, disminuye el riesgo de interacciones farmacológicas y de eventos adversos sistémicos, y puede reducir la probabilidad de resistencia a los antimicóticos.[17] Los casos leves a moderados de candidiasis oral pueden tratarse con fármacos antifúngicos azólicos (p. ej., clotrimazol, miconazol), con polienos de uso tópico (es decir, nistatina) y con violeta de genciana.[17][54] Se debe tener en cuenta que la nistatina en suspensión tiene un alto contenido de sacarosa y su uso frecuente, especialmente en un paciente con hiposalivación/xerostomía, puede aumentar el riesgo de caries dentales.[61]

Enfermedad grave (afectación generalizada de los tejidos, dolor y ardor)

Para los pacientes con enfermedad grave, especialmente en los pacientes con VIH que pueden recaer antes con un agente tópico, se recomienda el tratamiento con azoles sistémicos (por ejemplo, comprimidos de fluconazol, solución oral de itraconazol o suspensión de posaconazol).[17][54] Las guías de práctica clínica de la Infectious Diseases Society of America recomiendan el uso de fluconazol en enfermedades graves; otros azoles se reservan para casos resistentes al fluconazol.[54] Sin embargo, las guías de práctica clínica estadounidenses sobre las infecciones oportunistas en personas con VIH recomiendan el fluconazol como tratamiento de primera línea, pero reconocen otros azoles como opciones aceptables.[17]

La solución oral de itraconazol y la suspensión oral de posaconazol son tan eficaces como los comprimidos de fluconazol, pero tienen más interacciones farmacológicas.[17] La suspensión oral de posaconazol es generalmente mejor tolerada que la solución oral de itraconazol.[17] Las cápsulas de ketoconazol e itraconazol (pero no el itraconazol en suspensión) son menos eficaces que el fluconazol debido a que su absorción gastrointestinal (GI) es más variable y, por ello, deben ser alternativas de segunda línea.[17][54] La candidiasis orofaríngea refractaria al fluconazol responderá al posaconazol en suspensión oral en el 75% de los pacientes, mientras que el itraconazol en solución oral se considera un tratamiento alternativo.[17][54]

Los efectos adversos más frecuentes asociados al uso de posaconazol incluyen cefalea, fiebre, náuseas, vómitos y diarrea.[62] El ketoconazol puede causar lesión hepática grave e insuficiencia suprarrenal. En julio de 2013, el European Medicines Agency’s Committee on Medicinal Products for Human Use recomendó no usar el ketoconazol oral para el tratamiento de infecciones fúngicas, pues los beneficios del tratamiento ya no superan los riesgos. Por esta razón, el ketoconazol oral puede no estar disponible o estar restringido en algunos países. Esta recomendación no se aplica para las formulaciones tópicas del ketoconazol.[63][64] La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) recomienda el uso del ketoconazol oral solo para infecciones fúngicas potencialmente mortales, en caso de que no haya tratamientos alternativos disponibles o no sean bien tolerados y cuando los beneficios potenciales del tratamiento superen los riesgos. Su uso está contraindicado en pacientes con hepatopatía. Si se usa, debe monitorizarse la función hepática y suprarrenal antes y durante el tratamiento.[65]

Los pacientes pueden presentar malestar gastrointestinal (GI) con el tratamiento azólico oral y se recomienda la monitorización periódica de hepatotoxicidad en los tratamientos que duren más de 21 días.[17]

Candidiasis orofaríngea refractaria

Otros compuestos alternativos para pacientes con cepas resistentes al azol incluyen anidulafungina, caspofungina, micafungina, voriconazol o anfotericina B.[17][54] Se ha reportado resistencia a caspofungina en cepas albicans y no albicans.[66][67] La anfotericina B intravenosa generalmente se reserva para las infecciones fúngicas progresivas potencialmente mortales. La anfotericina B en suspensión oral también puede utilizarse cuando ha fracasado el tratamiento con itraconazol; sin embargo, no está disponible comercialmente en determinados países (incluidos el Reino Unido y los Estados Unidos).[17][54]

Si se considera un tratamiento antimicótico intravenoso, el paciente se deriva a un especialista en enfermedades infecciosas para el manejo correspondiente del caso.

Queilitis angular

El manejo de la queilitis angular implica el uso de fármacos antimicóticos de uso tópico y a veces de corticosteroides tópicos. Ver Queilitis angular.

Tratamiento preventivo en pacientes gravemente inmunocomprometidos

La profilaxis con fármacos antimicóticos puede usarse para prevenir la infección local y la afectación candidiásica sistémica en pacientes que se someten a la radiación, o a quimioterapia contra el cáncer, o bien entre los pacientes después de trasplantes de órganos o médula ósea. [ ] También existe cierta evidencia de que, entre los neonatos muy prematuros y de muy bajo peso al nacer, la profilaxis con fármacos antimicóticos orales/tópicos que no se absorben reduce el riesgo de infección fúngica invasiva.[52] La evidencia indica que los fármacos profilácticos antimicóticos absorbidos por el tracto gastrointestinal (p. ej., el fluconazol) previenen la candidiasis oral en pacientes que reciben tratamiento para el cáncer.[44][45][46]

No se recomienda una profilaxis primaria rutinaria entre los pacientes con infección por VIH avanzada debido al riesgo derivado de cepas de Candida resistentes a los medicamentos y de interacciones farmacológicas significativas. La administración del tratamiento antirretroviral y la restauración inmunológica entre pacientes que viven con el VIH se considera más eficaz para prevenir la candidiasis orofaríngea.[17] La mayoría de los especialistas de VIH no recomiendan la profilaxis secundaria de la candidiasis orofaríngea recurrente, a menos que el paciente presente recurrencias frecuentes o graves.[17] En esos casos, se recomienda una dosis diaria de fluconazol.[17][54] [ ]

El tratamiento continuo con fluconazol (tres veces a la semana) en comparación con el tratamiento episódico con fluconazol ha demostrado ser más eficaz para reducir el número de episodios de recurrencia entre los pacientes con recuentos de CD4 <150 células/mm³.[68] No hay datos suficientes para realizar recomendaciones con respecto al tratamiento continuo frente al intermitente para el uso de antifúngicos profilácticos en pacientes con diabetes.[15]

El uso de la terapia supresora continua aumenta la cantidad de cepas aisladas de Candida con una mayor concentración inhibitoria mínima de fluconazol, pero no aumenta la probabilidad de desarrollar una infección que no responde al fluconazol.[48] Los pacientes pueden presentar hepatotoxicidad con >7-10 días de tratamiento con azoles sistémicos.[16]

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