Abordaje
La presentación clínica es importante para el diagnóstico. El aspecto de las lesiones orales varía según el tipo de candidiasis.
Candidiasis seudomembranosa
Estas lesiones se presentan como placas amarillentas o de color blanco cremoso, bastante adherentes a la mucosa oral. Una característica clínica útil del tipo seudomembranoso es la posibilidad de raspar las placas blancas superficiales para extraerlas. La extracción de la placa, mediante raspado, puede revelar una base eritematosa o una superficie de sangrado. Aunque las lesiones pueden aparecer en cualquier parte de la mucosa oral, lo más habitual es que se presenten en el paladar, la mucosa bucal y el dorso de la lengua. Los síntomas suelen ser leves y pueden incluir una sensación de ardor y un sabor desagradable en la boca (normalmente descrito como salado o amargo).[1][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Candidiasis seudomembranosa en la diabetesDe la colección de Fariba Younai, UCLA School of Dentistry, Los Ángeles [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Candidiasis seudomembranosa en el VIHDe la colección de Fariba Younai, UCLA School of Dentistry, Los Ángeles [Citation ends].
Candidiasis eritematosa
Este tipo de candidiasis es más común que la candidiasis pseudomembranosa, pero a menudo se pasa por alto clínicamente. Las lesiones son superficiales atróficas planas de color rojo intenso en el paladar y aparecen como áreas irregulares de pérdida de papilas filiformes en el dorso de la lengua, o como áreas con manchas rojas en la mucosa del interior de las mejillas. A menudo no hay un componente de color blanco, o si lo hay, no es una característica prominente. Los pacientes con candidiasis eritematosa suelen quejarse de sensibilidad oral y sensación de ardor.[1]
Estomatitis por dentadura postiza
Se observa en asociación con las prótesis dentales extraíbles. Se caracteriza por grados variables de eritema que se limitan al contorno de la prótesis, y puede ir acompañado de una hemorragia petequial. Los pacientes con estomatitis de la dentadura postiza suelen ser asintomáticos.[1][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Candidiasis debajo de la dentadura postiza parcial en el maxilarDe la colección de Fariba Younai, UCLA School of Dentistry, Los Ángeles [Citation ends].
Queilitis angular
La presentación típica de la queilitis angular consiste en estrías, úlceras o fisuras con costra que se extienden desde los ángulos de la boca. Frecuentemente, estas lesiones son algo dolorosas. Suele observarse en personas mayores con pérdida de dimensión vertical en las comisuras de la boca.[1]
Ver Queilitis angular.
Tipos menos frecuentes
Los tipos menos frecuentes de candidiasis pueden tener presentaciones específicas alternativas. Las lesiones de glositis romboidea mediana (también conocidas como atrofia papilar central) son asintomáticas y presentan un contorno romboide bien delimitado en la cara dorsal central de la lengua.[1]
Otro tipo infrecuente es el eritema gingival lineal. Las lesiones se presentan como una banda continua o en parches de eritema que afecta al margen gingival libre.[2][3][4] Las lesiones son persistentes, a pesar de la extracción de la placa y la mejora de la higiene bucal domiciliaria.
Identificación de los factores de riesgo
En muchas circunstancias, los factores de riesgo son evidentes a partir de los antecedentes personales o de la exploración física, como en el caso de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) conocida, hiposalivación/xerostomía, uso de dentadura postiza, desnutrición, neoplasia maligna avanzada, radioterapia o quimioterapia para el tratamiento del cáncer, embarazo o antibioticoterapia o inmunosupresora reciente. Ante la ausencia de factores de riesgo manifiestos, se pueden indicar las siguientes pruebas diagnósticas para adultos con candidiasis oral:
Análisis de orina, glucemia en ayunas o al azar, o prueba de tolerancia a la glucosa para descartar la diabetes
prueba del VIH
Sialometría
Perfil electrolítico para descartar la endocrinopatía (p. ej., diabetes mellitus, hipoparatiroidismo, embarazo, hipoadrenalismo).
Incluso si los pacientes con factores de riesgo médico conocidos para la candidiasis orofaríngea no presentan síntomas orales, se recomienda hacer una exploración física a fin de establecer si existen lesiones asintomáticas. Esto tiene una importancia especial para los pacientes inmunocomprometidos, donde la candidiasis orofaríngea, si no se trata, puede diseminarse o tornarse focalmente invasiva.
Análisis clínicos
El diagnóstico de la candidiasis oral se realiza a través de un examen microscópico de muestras de frotis superficiales. Se puede hacer una preparación en fresco con hidróxido de potasio en la cirugía y observar el portaobjetos directamente con un microscopio. Por lo general, esta es la primera prueba diagnóstica. Sin embargo, cuando el médico no cuenta con el equipo necesario para realizar esta prueba en la cirugía, o si se necesita un registro más permanente de la prueba, se puede enviar la muestra de frotis al laboratorio y solicitar una tinción de ácido peryódico de Schiff de los frotis de las lesiones fijadas, para la visualización microscópica de las hifas o las formas de levadura de Candida. En la candidiasis eritematosa, las hifas de Candida superficiales son pocas, pero en las formas seudomembranosas son numerosas, y es más probable que la prueba de frotis sea positiva.
Si la muestra de frotis es negativa para Candida, esto se puede deber a que la muestra de frotis es inadecuada o a que la infección ha invadido el tejido en profundidad. En esta situación, se puede realizar una biopsia de una lesión. El examen histológico de las muestras de tejido revela las hifas de Candida, que se extienden por la capa celular espinosa del epitelio, con paraqueratosis, acantosis y espongiosis marcadas, al igual que una respuesta de los neutrófilos en la submucosa.[24]
Se puede realizar un cultivo de una muestra de enjuague bucal para la observación micológica con el fin de determinar el nivel de portación de Candida y el riesgo de infección entre los pacientes que, de otra manera, no recibirían tratamiento antimicótico profiláctico.[15] No se suele indicar para los casos de candidiasis oral donde el diagnóstico se puede obtener mediante la presentación clínica o el examen de frotis. El hongo Candida está presente en la flora normal, de modo que, cuando se realiza el cultivo, se debe considerar un crecimiento de moderado a fuerte para realizar una intervención.[53] Esto equivale aproximadamente a ≥400 unidades formadoras de colonias/mL.
Las pruebas de susceptibilidad in vitro no se suelen indicar para la candidiasis orofaríngea, pero son de la mayor utilidad para tratar infecciones refractarias debidas a especies de Candida que no son albicans.[54]
Identificación de la enfermedad invasiva
La candidiasis orofaríngea puede estar asociada con la candidiasis esofágica, especialmente en el contexto de infección por VIH.[55] Por lo tanto, los pacientes que presenten signos y síntomas como ardor retroesternal, disfagia u odinofagia deben ser estudiados para detectar una posible afectación esofágica. Si bien el diagnóstico puede establecerse mediante un tratamiento empírico en función de los síntomas y la respuesta al mismo, puede ser necesaria una endoscopia gastrointestinal alta para determinar si el paciente presenta, de hecho, afectación esofágica. El diagnóstico puede incluir la visualización directa de placas o la ulceración superficial de la mucosa esofágica y la realización de un frotis. El diagnóstico definitivo de la candidiasis esofágica requiere un examen histopatológico de las muestras de la biopsia y la confirmación mediante el cultivo y la identificación de su especie.[17]
Para más información sobre la candidiasis esofágica en personas que viven con el VIH, consulte Infecciones oportunistas relacionadas con el VIH.
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