Etiología
Las especies de Candida se consideran flora normal en el tracto gastrointestinal y genitourinario en los seres humanos, así como hongos patógenos.[22] La colonización patológica está vinculada a factores como edades extremas y la inmunidad comprometida.[22]
La mayoría de los casos de candidiasis orofaríngea se deben a Candida albicans. Se trata de un hongo dimórfico, formado por células de levadura esféricas u ovoides, o por formas hifales alargadas.[1][22] Aunque pueden observarse tanto formas de levadura como de hifas en la infección por Candida (especialmente en los tipos eritematosos), es la forma de hifas la que suele asociarse a la invasión del tejido del huésped.[22]
Un pequeño subgrupo de casos se debe a una o más especies alternativas, como C glabrata, C tropicalis, C pseudotropicalis, C parapsilosis, C guilliermondii, C krusei, o C dubliniesis, C lusitaniae y C auris.[22] En los pacientes con infección recurrente, se puede producir el reemplazo de la cepa existente por un nuevo genotipo de C albicans o el reemplazo de la especie por otra especie de Candida que no sea albicans.[21] Está bien establecido que estos cambios conducirán al desarrollo de una infección refractaria y especialmente a la resistencia a los azoles.[23]
Fisiopatología
El establecimiento de una infección requiere varios eventos, incluidos el tigmotropismo (sensibilización por contacto) y la fijación a las células epiteliales, al igual que la penetración intercelular por medio de la secreción de enzimas proteasas, más específicamente aspartil proteinasa secretora y fosfolipasa B.[24][25]
La capacidad de la Candida para colonizar e infectar los tejidos bucales requiere defectos locales y sistémicos específicos en las respuestas inmunitarias de los huéspedes. Entre las personas sanas, de manera conjunta, distintos mecanismos de defensa inmunológicos y no inmunológicos son responsables de las propiedades antimicóticas del ambiente bucal. Entre estos se incluyen los siguientes:
Distintas propiedades especiales de la saliva (ver más adelante)
La presencia de proteínas antimicrobianas
La inhibición del crecimiento candidiásico por los queratinocitos orales
La respuesta de hipersensibilidad retardada mediada por células T a C albicans.[21][26]
Los aspectos no inmunológicos de la saliva incluyen los siguientes:
El desbridamiento mecánico facilitado por las mucinas y los proteoglicanos salivales
Un pH casi neutro que reduce la adherencia fúngica a las superficies epiteliales y también reduce la expresión de los genes de virulencia de C albicans
Proteínas antibacterianas, como la lisozima, la lactoferrina, las histatinas, la calprotectina y el inhibidor de la proteasa leucocitaria secretora.[21]
La saliva también contiene IgA e IgA salivar secretada específica para Candida, aunque no está clara su eficacia para inhibir el crecimiento candidiásico en personas inmunocomprometidas.[27]
Los queratinocitos no solo proporcionan una barrera física frente a C albicans, sino que también secretan una cantidad de factores de crecimiento y citocinas. Estos tienen un papel esencial en la respuesta inflamatoria de la superficie epitelial.[28][29]
Finalmente, parece que para eliminar la candidiasis orofaríngea se necesita una respuesta de células T1 auxiliares (Th1) CD4+ intactas frente a C albicans y un aumento mediado por CD4+ de la función de monocitos/macrófagos y leucocitos polimorfonucleares.[21][30]
C albicans es capaz de pasar de su forma comensal a patógena en gran medida mediante la formación de biopelículas.[22]
Clasificación
Clasificación clínica por tipo aceptada comúnmente
Seudomembranosa[1]
Conocida comúnmente como “candidiasis por vía bucal”.
Asociado a la antibioticoterapia y a la inmunosupresión.
Implica invasión fúngica oportunista de las capas más superficiales de la mucosa escamosa.
Se presenta como placas amarillentas o de color blanco cremoso que son bastante adherentes a la mucosa oral.
La extracción de la placa, mediante raspado, puede revelar una base eritematosa o una superficie de sangrado.
Se encuentra con más frecuencia en la mucosa bucal, la lengua dorsal y el paladar.
La evolución clínica puede ser aguda o crónica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Candidiasis seudomembranosa en la diabetesDe la colección de Fariba Younai, UCLA School of Dentistry, Los Ángeles [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Candidiasis seudomembranosa en el VIHDe la colección de Fariba Younai, UCLA School of Dentistry, Los Ángeles [Citation ends].
Eritematosa[1]
Más común que la candidiasis pseudomembranosa aunque a menudo se pasa por alto clínicamente.
Puede estar asociado a la antibioticoterapia, a la inmunosupresión o a la xerostomía, o puede surgir espontáneamente.
No hay componente blanco, o si está presente, el componente blanco no es una característica prominente.
Se presenta como lesiones superficiales atróficas de color rojo intenso en el paladar, áreas irregulares de pérdida de papilas filiformes en el dorso de la lengua, o áreas rojas con manchas en la mucosa del interior de las mejillas.
La evolución clínica puede ser aguda o crónica.
Estomatitis por dentadura postiza[1]
Se observa debajo de la prótesis extraíble.
Se relaciona con el hecho de que los pacientes lleven su dentadura postiza continuamente con una limpieza mínima.
Sigue siendo controvertido ya que puede no deberse a una infección por Candida; la dentadura suele ser positiva en el cultivo pero la mucosa no. Podría ser el resultado de la respuesta del tejido a los patógenos que viven bajo la dentadura.
El aspecto de la lesión puede ser liso y aterciopelado o nodular.
Se caracteriza por diversos grados de eritema que se limitan al contorno de la prótesis.
Puede ir acompañada de una hemorragia petequial.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Candidiasis debajo de la dentadura postiza parcial en el maxilarDe la colección de Fariba Younai, UCLA School of Dentistry, Los Ángeles [Citation ends].
Queilitis angular[1]
Consiste en estrías, úlceras o fisuras con costra que se extienden desde los ángulos de la boca.
Puede estar asociado a la inmunosupresión o a la pérdida de la dimensión vertical, o puede surgir espontáneamente.
La pérdida de la dimensión vertical es típica de las personas mayores. La saliva se acumula en los pliegues profundos de las comisuras de la boca, creando un entorno húmedo que favorece la infección por hongos.
También se observa en distintos tipos de estados de deficiencia nutricional y vitamínica.
Desde el punto de vista clínico, las lesiones son moderadamente dolorosas.
Tipos menos frecuentes
Glositis romboidea mediana (también conocida como atrofia papilar central)[1]
Forma de candidiasis que se manifiesta como una zona eritematosa de contorno romboide en la cara dorsal central de la lengua.
Puede estar asociado a la inmunosupresión o puede surgir de forma espontánea.
Esta lesión es generalmente simétrica y la superficie puede ser lisa o lobulada.
Hiperplásico (también conocido como leucoplasia cándida)[1]
Este tipo de candidiasis oral es el menos frecuente y se considera controvertido. Algunos creen que está causada por la superposición de cándidas sobre lesiones queratósicas existentes; sin embargo, otros creen que las cándidas son capaces de inducir una lesión hiperqueratósica por sí solas.
Puede aparecer como una mancha blanca que no se puede borrar; en este caso es adecuado el término de candidiasis hiperplásica crónica.
Si aparece con zonas rojas y blancas mezcladas (moteadas), puede tener potencial displásico.
Puede estar asociado a la inmunosupresión o puede surgir de forma espontánea.
Eritema gingival lineal (EGL)
El EGL es una manifestación periodontal que se relaciona específicamente con el VIH.
Se presenta como una banda continua o en parches de eritema que afecta al margen gingival libre.[2][3][4]
Las lesiones son persistentes, a pesar de la extracción de la placa y la mejora de la higiene bucal domiciliaria.
El eritema gingival lineal (EGL) se relaciona con la invasión de los tejidos gingivales por C albicans y el avance del deterioro del tejido periodontal que también se correlaciona con el avance de la enfermedad del VIH.
Candidiasis mucocutánea[1]
Afección rara asociada a una disfunción inmunitaria esporádica, o más raramente heredada.
Suele presentarse con placas blancas gruesas que no se borran y zonas de enrojecimiento en la lengua, la mucosa bucal y el paladar.
Puede asociarse a anomalías endocrinas como el hipotiroidismo, el hipoparatiroidismo, el hipoadrenalismo y la diabetes mellitus.
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