Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
evaluación materna y de la viabilidad fetal
La evaluación inicial en una mujer que presenta contracciones pretérmino aparentes debe incluir una revisión cuidadosa de todos los datos vinculados con la edad gestacional, dado que está relacionada con el pronóstico. La prueba de fibronectina puede reducir la tasa de partos prematuros, ya que ayuda a identificar a las mujeres con alto riesgo de parto y puede influir en el manejo subsiguiente.[98]
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La monitorización fetal puede llevarse a cabo mediante la auscultación intermitente o la cardiotocografía continua, aunque en gestaciones muy tempranas la monitorización podría ser inadecuada.
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Debe considerarse el método del posible parto, en especial si es probable que se requiera una cesárea. Existen escasas evidencias para orientar dichas decisiones y deberá tomarlas un obstetra con experiencia, en consulta con un neonatólogo. Si es posible, hay que animar a los padres a que acudan a la unidad de cuidados intensivos neonatales.
En las mujeres con gestaciones críticas (de 23 a 26 semanas), el ingreso hospitalario podría evitar que el parto se produzca involuntariamente lejos de la unidad de reanimación neonatal.
corticosteroide ± traslado a unidad neonatal
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Las dos intervenciones más importantes que mejoran el resultado en el trabajo de parto prematuro son los corticosteroides prenatales y el traslado intraútero a un centro especializado cuando los servicios neonatales locales no son adecuados.[65][97][127]
A todas las mujeres que estén en riesgo de parto prematuro en un plazo de 7 días, que están entre las semanas 24 a 34 de gestación, se les debe administrar un ciclo de betametasona o dexametasona.[34][119][128] Las guías de práctica clínica del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists recomiendan el uso de corticosteroides en mujeres con riesgo inminente de parto prematuro de 24 a 34+6 semanas de gestación.[94][130] La dexametasona podría ocasionar una reducción de las tasas de hemorragia intraventricular.[97]
Se puede considerar el uso de corticosteroides en mujeres de 22 semanas de gestación que están en riesgo de parto inminente.[128][130][131] Esta opción depende de los deseos de la familia en cuanto a resucitación.[128]
La evidencia sugiere que la administración tardía de corticosteroides en gestaciones pretérmino (es decir, de 35 a 36 semanas) puede reducir las complicaciones respiratorias neonatales, pero estos beneficios deben sopesarse en función de los posibles efectos adversos.[128][130][132][133]
Es probable que el beneficio clínico óptimo de los corticosteroides prenatales ocurra después de 24 horas hasta 7 a 14 días tras la administración. El uso de dosis múltiples se ha asociado con la restricción del crecimiento intrauterino y con inquietudes teóricas de la morbilidad a largo plazo.[134] Sin embargo, repetir un único ciclo después de 7 días puede ser beneficioso si la gestación aún es crítica, y un metanálisis sugiere que no existe evidencia perjudicial a los 2 o 3 años (en más de 4000 niños).[135][136][137]
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[Evidencia A]
El uso de corticosteroides prenatales en países con ingresos promedio bajos y medios se ha asociado con una mayor mortalidad neonatal global, y se debe tener la precaución de no extrapolar los hallazgos de los ensayos clínicos a todas las poblaciones.[138][119]
El traslado se indica en los casos donde no hay disponibilidad de instalaciones locales para atención neonatal.
Opciones primarias
fosfato sódico de betametasona/acetato de betametasona: 12 mg por vía intramuscular cada 24 horas por 2 dosis
O
fosfato sódico de dexametasona: 6 mg por vía intramuscular cada 12 horas por 4 dosis
fármaco tocolítico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Los fármacos tocolíticos pueden prolongar la gestación entre 2 y 7 días; se recomiendan para uso a corto plazo, a fin de dar tiempo para administrar corticosteroides prenatales y para trasladar a la madre a una unidad de neonatología adecuada.[65][66] Una revisión de la Cochrane informó evidencia de certeza baja a moderada de que todas las clases de fármacos tocolíticos evaluadas fueron eficaces para retrasar el parto prematuro durante 48 horas y 7 días.[139]
El uso de fármacos tocolíticos debe considerarse cuidadosamente, ya que no existe una clara evidencia de que mejoren el resultado, y su perfil de efectos adversos debe tenerse en cuenta en el momento de elegir un fármaco en particular.[60]
Mientras se realice la administración, debe monitorizarse el pulso y la presión arterial materna cada 30 minutos durante las primeras 4 horas, y posteriormente cada 2 horas durante las primeras 24 horas.
Las contraindicaciones incluyen anomalía fetal letal, corioamnionitis, compromiso fetal, sangrado vaginal significativo o comorbilidad materna.[60]
El nifedipino (antagonista del calcio) es un fármaco que se utiliza con frecuencia. Los antagonistas del calcio podrían ser más eficaces que otros fármacos tocolíticos para reducir el riesgo de parto antes de las 34 semanas de gestación y para reducir la morbilidad neonatal.
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El nifedipino tiene efectos adversos que son dependientes de la dosis, más frecuentemente tras una dosis total de 60 mg.[140] El atosiban (antagonista de la oxitocina) y el nifedipino tienen una eficacia comparable a la de los agonistas beta, con menos efectos adversos y resultados perinatales similares.[142][143][144] El atosiban se utiliza en algunos países, pero no está disponible en EE. UU. Los agonistas beta ya no parecen la mejor opción ya que, aunque pueden prolongar la gestación, es probable que provoquen efectos adversos en la madre que lleven a la interrupción del tratamiento, y la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. advierte contra el uso fuera de etiqueta de la terbutalina para el parto prematuro.[141]
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Opciones primarias
nifedipino: 30 mg por vía oral (liberación inmediata) como dosis de carga, seguida de 10-20 mg cada 4-6 horas
O
atosiban: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
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