Prevención primaria

Existen muchas causas y muchos factores de riesgo para tener un trabajo de parto prematuro, por lo tanto, no existe una única estrategia preventiva. Los protocolos para monitorizar a las mujeres asintomáticas con alto riesgo no están establecidos, pero pueden ofrecerse intervenciones profilácticas a las mujeres en riesgo de parto prematuro. Un parto prematuro previo o una longitud corta del cuello uterino (<2 cm) y un resultado positivo en la prueba de fibronectina fetal incrementan el riesgo de parto prematuro. Entre un tercio y la mitad de las mujeres que obtuvieron un resultado positivo en la prueba de fibronectina a las 23 semanas de gestación tienen el parto antes de las 30 semanas.[48][49]

Intervenciones para disminuir el riesgo de tener un trabajo de parto prematuro antes de la concepción

  • Las modificaciones del estilo de vida materno a través de la educación, con énfasis en la mejoría de la salud general, el abandono del hábito de fumar, la actividad adecuada y el ejercicio pueden ser favorables, pero pocas intervenciones en el estilo de vida mejoran el resultado.

  • Limitar el número de embriones transferidos en la concepción asistida.[24]

  • Se puede adoptar técnicas menos invasivas para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (NCI). Las vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) podrían reducir la incidencia de la NCI y su posterior tratamiento quirúrgico.[42]

Intervenciones para disminuir el riesgo de tener un trabajo de parto prematuro después de la concepción

  • Factores conductuales y de estilo de vida: el reposo en cama, la abstinencia de relaciones sexuales y las manipulaciones dietéticas (p. ej., hidratación, evitar la cafeína) no han demostrado mejorar los resultados.[60][61]​​​ Se recomienda indagar inicialmente sobre los factores de riesgo potencialmente modificables, como el tabaquismo, el consumo de drogas recreativas, la violencia doméstica, las infecciones del tracto urinario y los procedimientos cervicales previos. Todas las mujeres embarazadas deben recibir asesoramiento y apoyo para dejar de fumar. Ver el apartado Abandono del tabaco. La atención prenatal intensificada no es más exitosa que la atención habitual en cuanto a la reducción de la tasa de partos prematuros en poblaciones socialmente desfavorecidas.

  • Ecografía fetal: se puede utilizar para evaluar con precisión la edad gestacional, proporcionar un peso estimado para el equipo neonatal y permite la identificación temprana de anomalías fetales que pueden aumentar el riesgo de requerir un parto prematuro.[62]

  • Antibioticoterapia: el cribado en mujeres para detectar flora vaginal anormal puede identificar mujeres con mayor riesgo, en particular si se halla vaginosis bacteriana en la etapa temprana del embarazo.[14] Sin embargo, el tratamiento no mejora el resultado de manera consistente.[63] Por lo tanto, no se recomienda realizar pruebas de cribado de rutina en mujeres para detectar vaginosis bacteriana.[15] Se cree que el tratamiento de la bacteriuria urinaria asintomática (así como de las infecciones urinarias sintomáticas) es beneficioso.[64] Tras una rotura prematura de membranas pretérmino, existen evidencias de que la terapia antibiótica con penicilina o eritromicina puede ser eficaz para reducir el parto prematuro.

  • Fármacos tocolíticos: pueden prolongar la gestación entre 2 y 7 días; se recomiendan para uso a corto plazo, con el objetivo de dar tiempo para administrar corticosteroides prenatales y para trasladar a la madre a una unidad de neonatología adecuada.[65][66]​​ No están recomendados para uso prolongado. Ver el apartado Manejo de gestión.

  • Caries dentales, una mala dentadura y la enfermedad periodontal: se pueden asociar con un mayor riesgo de parto prematuro.[30] Sin embargo, se desconoce si el mantenimiento de una buena higiene dental durante el embarazo puede ayudar a evitar el parto prematuro y se requieren investigaciones adicionales.[67]

Cerclaje cervical o progesterona vaginal

  • El cerclaje cervical consiste en realizar una sutura alrededor de la parte superior del cuello uterino para mantenerlo cerrado. Es una intervención profiláctica establecida que se utiliza desde hace años. Los estudios observacionales iniciales eran muy promisorios debido a las altas tasas de éxito, pero los ensayos aleatorizados de intervención han demostrado solamente un beneficio marginal.[68][69]​​​ En mujeres con una pequeña longitud del cuello uterino (<25 mm), parto prematuro espontáneo previo y embarazo de feto único, el cerclaje está asociado con una reducción de la morbilidad y la mortalidad.[70] Sin embargo, el cerclaje no parece reducir las tasas de parto prematuro en mujeres con bajo riesgo, y la evidencia sobre las mujeres con alto riesgo es limitada.[71]​​[72]​ El cerclaje puede aumentar el riesgo de cesárea.[69]

  • Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence sugieren ofrecer un cerclaje cervical profiláctico o progesterona vaginal a las mujeres con antecedentes tanto de parto prematuro espontáneo como de pérdida a mitad del trimestre, y una longitud cervical de 25 mm o menos (según los resultados de una ecografía transvaginal entre las 16 y 24 semanas de embarazo).[73]​ Se puede ofrecer progesterona vaginal profiláctica sola para cualquiera de estas indicaciones y está respaldada por el American College of Obstetricians and Gynecologists y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO).[74][75]​​​ Si se utiliza progesterona, el tratamiento se inicia entre las semanas 16 y 24 del embarazo, y se continúa hasta al menos las 34 semanas.[73]​ El cerclaje cervical también puede ofrecerse a las mujeres con una longitud cervical de 25 mm o menos, y un historial de rotura prematura de membranas antes del parto o un historial de traumatismo cervical.[73]​

  • Se cree que el cerclaje y la progesterona vaginal son igualmente eficaces para las mujeres con una gestación única, un parto prematuro espontáneo previo y un cuello uterino corto.[76]​ En un metanálisis, tanto la progesterona vaginal como el cerclaje redujeron el riesgo de parto prematuro, pero la certeza de la evidencia para el cerclaje fue baja y solo la progesterona vaginal mejoró significativamente los resultados neonatales.[72]

  • El beneficio del cerclaje no depende del grado de acortamiento del cuello uterino.[77] Las indicaciones para la colocación del cerclaje no deben basarse únicamente en los criterios del ultrasonido, sino que deberían considerar factores históricos (p. ej., un parto prematuro previo).[78] En el caso de mujeres con alto riesgo a las que no se les ha realizado un cerclaje, se puede considerar llevar a cabo una vigilancia con ultrasonido.[79]

  • La sutura del cerclaje puede colocarse más arriba, movilizando la vejiga, o mediante un abordaje quirúrgico transabdominal (incluso por laparoscopia).[80]​​​[81]​​​ Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) que comparaba el uso del cerclaje abdominal con el cerclaje vaginal demostró que la vía abdominal era superior al cerclaje vaginal alto y bajo, reduciendo significativamente el parto prematuro antes de las 32 semanas de gestación y reduciendo la muerte fetal.[82]

  • El cerclaje también se ha utilizado como medida de emergencia en un intento de retrasar el trabajo de parto, en un promedio de 1 mes, una vez que se ha dilatado el cuello uterino y las membranas están expuestas en la vagina.[83][84] La mayor parte de la evidencia de apoyo proviene de estudios de cohortes y se justifican los EAC, pero, como en ese punto el parto prematuro es extremadamente probable, dicha intervención parece estar justificada, siempre que no exista evidencia clínica de infección y no haya actividad uterina significativa.[81]

  • El uso del cerclaje en embarazos múltiples es menos claro, pero la evidencia de baja calidad indica que puede ser beneficioso para la prevención del parto antes de las 34 semanas cuando el cuello uterino mide <15 mm.[85]​ Los metanálisis sugieren que la progesterona vaginal no es beneficiosa para los embarazos múltiples y puede estar asociada con un aumento de los efectos adversos.[86][87][88]

Prevención secundaria

Las medidas dependen de la etiología subyacente, pero pueden incluir cerclaje de cuello uterino o terapia de progesterona.

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