Etiología
El trabajo de parto prematuro tiene una etiología multifactorial y actualmente se considera un síndrome. Sus factores causales generalmente pueden categorizarse en maternos o fetales.
Factores maternos
El trabajo de parto prematuro espontáneo suele estar asociado a infección e inflamación, sobre todo en gestaciones tempranas. Una vez que se produce la infección intrauterina, puede no ser deseable prolongar el embarazo, ya que la infección puede causar daño neurológico al feto, así como una mayor incidencia de afecciones como la enterocolitis necrotizante y potencialmente la displasia broncopulmonar.[10][11][12] Las infecciones urinarias, incluida la bacteriuria asintomática, están fuertemente relacionadas con el parto prematuro. El tratamiento de estas infecciones resulta en una reducción significativa de la incidencia de la pielonefritis y del bajo peso al nacer.[13] La flora vaginal anormal, en particular la vaginosis bacteriana que se presenta en la etapa temprana del embarazo, se asocia con un mayor riesgo de tener un trabajo de parto prematuro espontáneo.[14] Sin embargo, el tratamiento antimicrobiano no tiene un impacto significativo en la probabilidad de parto prematuro.[15] Además, actualmente no se recomienda realizar cribados de vaginosis bacteriana, dado que ninguna intervención ha demostrado mejorar el resultado.[16] Las infecciones sistémicas, como la malaria o listeriosis, también pueden causar un trabajo de parto prematuro.
El riesgo de tener un trabajo de parto prematuro es mayor en aquellas mujeres que han tenido un parto prematuro previo.[17] Un parto prematuro previo incrementa el riesgo 4 veces, y llega a 6.5 veces con dos partos prematuros previos. La edad gestacional al momento del parto también influye en el riesgo: cuanto más temprano es el parto, mayor es el riesgo de recurrencia.
Varios factores asociados con la desventaja social y el estilo de vida se han relacionado con el trabajo de parto prematuro espontáneo, como la mala nutrición, el tabaquismo, ser soltera, el consumo de café y el uso de alcohol y de drogas recreativas.[18][19][20] Los mecanismos y las causas son difíciles de esclarecer, dado que muchos de esos factores suelen estar relacionados. Existe cierta evidencia que indica que los programas para abandonar el tabaquismo podrían reducir las tasas de parto prematuro, pero abordar otros factores sociales no ha demostrado ser eficaz.[21]
La violencia doméstica se vincula con el trabajo de parto prematuro, y esta asociación es prevalente en todos los grupos sociales.[22]
Un traumatismo de cuello uterino, como la dilatación iatrogénica del cuello uterino o un tratamiento previo para la neoplasia intraepitelial cervical (NIC), aumenta el riesgo.[18] La conización láser, la diatermia radical y las extirpaciones con asa pueden estar asociadas con riesgos más altos de eventos adversos, incluida la mortalidad perinatal.[23] La preparación cervical o las técnicas menos invasivas (p. ej., evitar las biopsias en cono) podrían reducir riesgos futuros.[24]
La cesárea de urgencia previa se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro recurrente posterior.[25][26]
Las mujeres con antecedentes de aborto inducido también tienen un mayor riesgo de trabajo de parto prematuro y parto prematuro, particularmente en los partos con menos de 28 semanas de gestación.[27]
Una longitud corta del cuello uterino (<2 cm) y un resultado positivo en la prueba de fibronectina fetal incrementan el riesgo de parto prematuro. Dichas pruebas tienen mayor valor predictivo si se realizan combinadas.[28]
El bajo peso materno se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro. Las tasas más altas de parto prematuro espontáneo se asocian a un índice de masa corporal bajo. Sin embargo, las causas iatrogénicas de los partos prematuros se incrementan con la obesidad, posiblemente debido al estrés oxidativo asociado, en particular como resultado de preeclampsia.[24]
Rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP): En más de un tercio de las mujeres pretérmino, la rotura se produce antes del inicio de las contracciones sintomáticas.[29] Esto se asocia con un mayor riesgo de infección materna y fetal (ambas como causa y consecuencia de la RPMP). La acumulación de líquido amniótico podría observarse en un examen con espéculo.
Las caries dentales, una mala dentadura y la enfermedad periodontal se pueden relacionar con un mayor riesgo de parto prematuro.[30] Sin embargo, el tratamiento no influye en el resultado.[31]
Factores fetales
Los embarazos múltiples (multifetales) se asocian con el trabajo de parto prematuro debido al estiramiento del útero. Este riesgo aumenta aún más si hay otros factores de riesgo presentes, como antecedentes de parto prematuro espontáneo o si se descubre que la madre tiene un cuello uterino corto en la prueba de detección de la longitud del cuello uterino.[32] Debe explicarse el riesgo elevado de parto prematuro espontáneo en un embarazo múltiple; y deben discutirse los riesgos, signos y síntomas del parto prematuro. La atención prenatal e intraparto la debe proporcionar un equipo multidisciplinar de obstetras y matronas, con experiencia en el manejo de embarazos múltiples.[32] La evidencia sobre la predicción y prevención del trabajo de parto prematuro para los embarazos múltiples es limitada, y se necesita más investigación.[33][34] Limitar la cantidad de transferencias de embriones para evitar embarazos múltiples de alto grado podría contribuir sustancialmente a la reducción de la tasa de partos prematuros tempranos.
Las anomalías fetales y el polihidramnios también pueden causar parto prematuro espontáneo. Entre los signos fetales frecuentes para los trabajos de parto prematuro se incluyen el retraso del crecimiento fetal, el estrés fetal y las alteraciones congénitas. Las anomalías fetales se asocian al 8% de los partos prematuros (incluido el parto pretérmino iatrogénico).[35]
Fisiopatología
No se comprenden bien la endocrinología y la bioquímica del trabajo de parto prematuro, en parte porque los mecanismos del inicio del trabajo de parto son diferentes en los animales, lo cual dificulta las extrapolaciones de estudios de animales a humanos.
Para que se produzca un parto prematuro, el cuello uterino pasa por cambios considerables relacionados con la ruptura del colágeno y la alteración del contenido de proteoglicanos y de agua, lo cual permite el borramiento y la dilatación. El segmento uterino superior hipertrofiado da paso a las contracciones dominadas por el fondo uterino, que se coordinan para expulsar el feto. Este es un proceso gradual que generalmente dura unas semanas, lo cual permite que ciertas pruebas fisiológicas (p. ej., ultrasonido del cuello uterino) y bioquímicas (p. ej., fibronectina fetal) puedan predecir el parto.[36][37] Dichas pruebas tienen mayor valor predictivo si se realizan combinadas.[28] Los factores clínicamente identificados, como las contracciones o la dilatación cervical, ocurren al final del proceso, lo cual explica en parte la deficiencia de la tocólisis para mejorar el resultado.[38]
El segmento uterino inferior también se estira, y se produce un incremento en los mediadores de inflamación y las prostaglandinas. El cambio del cuello uterino está mediado por el influjo de las células inflamatorias que liberan metaloproteinasas de matriz. La contractilidad aumentada del segmento superior se asocia con la expresión de los receptores de oxitocina y prostaglandina, proteínas de uniones comunicantes y otras vías de señalización. No se observa una retirada de progesterona en humanos antes del trabajo de parto, pero la terapia de progesterona puede ser antiinflamatoria y, por lo tanto, constituye un mecanismo plausible como tratamiento profiláctico.[39]
La infección también causa inflamación y los microorganismos que ascienden por un cuello uterino deficiente pueden estimular una respuesta inflamatoria a través del sistema inmune innato. Otras vías incluyen la propagación hematógena, la introducción iatrogénica y la propagación retrógrada a través de las trompas de Falopio. Estas activan las prostaglandinas, las citocinas inflamatorias y la fosfolipasa A2 y pueden ocasionar una ruptura en la membrana o contracciones. Esto también podría explicar el mayor riesgo de tener un trabajo de parto prematuro ante una infección del tracto genital.[14]
Es probable que la etiología del parto prematuro sea multifactorial y que la lesión del cuello uterino también sea un factor contribuyente en algunos casos. También se cree que la cirugía cervical, como las esciciones con asa grande, la biopsia de cono y la cesárea de emergencia, dañan el cuello uterino, lo que puede contribuir a un parto prematuro.[25][26][40]
Clasificación
Según edad gestacional[3]
Prematuro moderado a tardío: de 32 a <37 semanas de gestación
Muy prematuro: de 28 a <32 semanas de gestación
Extremadamente prematuro: <28 semanas de gestación.
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