Abordaje
El parto se diagnostica por las contracciones regulares del cuello uterino que producen cambios o dilatación del cuello uterino. Sin embargo, en el trabajo de parto prematuro, la oportunidad de intervención es limitada una vez que estas han ocurrido. Por lo tanto, debe iniciarse el manejo antes de la confirmación del trabajo de parto. La amenaza de trabajo de parto prematuro (ATPP) se refiere a las mujeres que presentan contracciones uterinas pretérmino, pero sin borramiento o dilatación del cuello uterino.
El diagnóstico de trabajo de parto prematuro implica establecer la probabilidad del parto, determinar el bienestar fetal con una cardiotocografía (CTG) sin estrés y buscar una causa subyacente, como el desprendimiento prematuro de la placenta o una infección. Un tercio de las mujeres embarazadas que tienen partos prematuros presenta la rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP). No es fiable realizar un diagnóstico de parto en base a una sola exploración física. Sin embargo, las contracciones uterinas frecuentes, un resultado positivo en la prueba de fibronectina fetal, una dilatación del cuello uterino a >3 cm y la rotura de membranas aumentan la probabilidad de que el trabajo de parto ya haya iniciado.
Existen varias pruebas bioquímicas para predecir la probabilidad de un parto prematuro, como la proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGFBP-1) y la fibronectina fetal. Un resultado positivo de la prueba de fibronectina fetal aumenta el riesgo de parto prematuro alrededor de 4 veces, mientras que un resultado negativo reduce el riesgo en un 70%.[89] La combinación de un ultrasonido cervical con la fibronectina fetal permite la mejor predicción del parto prematuro.[28]
Existe una aplicación para calcular el riesgo de nacimiento pretérmino mediante la incorporación de la fibronectina fetal cuantitativa y la longitud del cuello uterino, además de los antecedentes clínicos.[90][91]
Antecedentes y exploración física sistémica
No existen umbrales específicos ante los cuales la frecuencia de las contracciones se vuelva significativa; incluso las contracciones regulares no se asocian con el trabajo de parto en la mayoría de los casos. El endurecimiento uterino es un hallazgo fisiológico normal y la percepción es altamente variable. Sin embargo, cuanto más sintomáticas y frecuentes son las contracciones, más probabilidades existen de que conduzcan al parto. Si bien no son fiables para predecir positivamente el trabajo de parto, las contracciones con una frecuencia de >1 cada 10 minutos tienen menos probabilidad de ser las contracciones fisiológicas de Braxton-Hicks.
Las presentaciones atípicas pueden incluir dolor abdominal o de espalda inespecífico. El sangrado vaginal podría indicar una hemorragia prenatal, debido al desprendimiento prematuro de la placenta. Generalmente se asocia con dolor y contracciones uterinas. La fiebre sistémica por cualquier causa, incluida la malaria o la listeriosis, puede causar un trabajo de parto prematuro. La frecuencia cardíaca del feto o la materna podrían aumentar en respuesta a la infección.
Pueden existir antecedentes de un parto prematuro previo, lo cual incrementa el riesgo de partos prematuros subsiguientes, incluso si el primero fue inducido médicamente. Las mujeres que han tenido abortos inducidos tienen un mayor riesgo de trabajo de parto prematuro, incluso después de un único procedimiento, y el riesgo se incrementa con procedimientos subsiguientes y posteriores.[27] Sin embargo, la mayoría de las mujeres no tiene antecedentes de partos prematuros.[17][41]
Puede haber antecedentes de cirugía previa por neoplasia intraepitelial cervical. Los procedimientos ablativos menores, como la crioterapia o el láser, pueden no ser significativos, pero la mayoría de los otros procedimientos, incluidas las extirpaciones con asa, y particularmente la conización con bisturí frío, se asocian con un mayor riesgo.[23]
Alrededor del 60% de los gemelos nacen prematuros y el 19.5% nacen antes de las 34 semanas de gestación.[34] Casi todos los embarazos de trillizos y múltiples de alto grado derivan en partos prematuros. Las mujeres con antecedentes de infecciones urinarias recurrentes o concurrentes, incluida la bacteriuria asintomática, pueden tener un mayor riesgo de parto prematuro. El tratamiento de dichas infecciones reduce el riesgo de pielonefritis, parto prematuro y bajo peso al nacer.[13]
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La vaginosis bacteriana, particularmente en la etapa temprana del embarazo, se asocia con tasas más altas de trabajo de parto prematuro espontáneo; sin embargo, el tratamiento no altera ese riesgo.[14][15][16]
Conocer los antecedentes familiares y sociales ayuda a identificar otros factores de riesgo, como mala nutrición, tabaquismo, ser soltera, consumo de café, uso de alcohol y de drogas recreativas y mala higiene dental.[18][19][30] La violencia doméstica se vincula con el trabajo de parto prematuro y esta asociación es prevalente en todos los grupos sociales.[22] Existe una mayor proporción de partos prematuros en mujeres de etnia negra.[6]
Evaluación inicial
El paso inicial para establecer el bienestar del feto es una cardiotocografía (CTG) sin estrés, y la tocografía puede utilizarse para documentar la frecuencia de las contracciones en un registro. Las contracciones con una frecuencia de >1 cada 10 minutos son significativas e indican mayor probabilidad de un trabajo de parto prematuro.
La exploración vaginal digital o el ultrasonido transvaginal en serie del cuello uterino confirmarán si existe un cambio progresivo asociado con las contracciones uterinas. En las mujeres con RPMP debe evitarse la exploración física digital, a menos que exista una alta probabilidad de trabajo de parto, dado que se la ha vinculado con un período de latencia más reducido desde la RPMP hasta el parto.[92] La dilatación avanzada del cuello uterino (>3 cm) o la RPMP junto con las contracciones indican una alta probabilidad de trabajo de parto prematuro. Un cuello uterino cerrado y contracciones antes de las 37 semanas de gestación son consistentes con la amenaza de trabajo de parto prematuro (ATPP).
La ausencia de movimientos de respiración fetal puede indicar un mayor riesgo de parto. Este indicador diagnóstico se compara favorablemente con las pruebas bioquímicas.[93] Sin embargo, requiere de médicos especializados y lleva tiempo, por lo tanto, no se ha adoptado ampliamente.
Rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP)
La ruptura prematura de membranas pretérmino (RPMP) es un diagnóstico clínico realizado en base a una anamnesis que sugiere pérdida de líquido amniótico y se confirma mediante un examen con espéculo estéril que revela acumulación de líquido en el fórnix posterior. Si no se observa líquido amniótico, se puede utilizar una prueba de IGFBP-1 o de microglobulina alfa placentaria-1 (PAMG-1) para orientar el tratamiento.[73][94] En las mujeres con RPMP debe evitarse la exploración física digital, a menos que exista una alta probabilidad de trabajo de parto, dado que se la ha vinculado con un período de latencia más reducido desde la RPMP hasta el parto.[92] Las pruebas confirmatorias, como la de nitrazina, no son necesarias de manera rutinaria. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE, por sus siglas en inglés) desaconseja el uso de nitrazina para diagnosticar la RPMP.[73]
La microscopía del fluido vaginal puede revelar líquido amniótico, que se cristaliza y puede tener un patrón con forma de helecho. Los falsos negativos son frecuentes. El examen por ultrasonido es útil para confirmar el diagnóstico, y la cantidad de líquido amniótico hallado se correlaciona negativamente con la morbilidad infecciosa. Cuanto mayor es la cantidad de líquido amniótico hallado, menor es la probabilidad de infección, ya que el líquido amniótico tiene propiedades bacteriostáticas.
Pruebas diagnósticas para predecir el trabajo de parto prematuro
Longitud del cuello uterino
La longitud del cuello uterino medida por un ultrasonido transvaginal puede indicar la probabilidad de parto inminente, dado que las longitudes de cuello uterino <2 cm están asociadas con un riesgo mucho más alto de parto (>60%).[55] Sin embargo, la evaluación de rutina de la longitud del cuello uterino no es una práctica común y no ha demostrado mejorar los resultados, aunque las investigaciones al respecto son limitadas.[95]
Fibronectina fetal
Se detecta en las secreciones cérvico-vaginales y puede utilizarse para predecir un nacimiento espontáneo después de las 24 semanas de gestación en mujeres con o sin síntomas. Todas las mujeres que presentan contracciones pretérmino entre las semanas 24 y 35 de gestación y que no están en trabajo de parto avanzado (dilatación del cuello uterino <3 cm) deben realizarse un exudado cérvico-vaginal para la prueba de fibronectina fetal. La predicción positiva no es alta (<50%), pero la predicción negativa de la prueba es buena. Pueden obtenerse falsos positivos ante la presencia de sangrado vaginal, cerclaje cervical y manipulación cervical.
En las mujeres que presentaron síntomas de trabajo de parto prematuro, aproximadamente el 5% tuvo el parto dentro de la primera semana de la presentación; sin embargo, el 20% de las que obtuvieron resultados positivos en la prueba de fibronectina tuvieron el parto dentro de la primera semana, en comparación con el 1% de las que obtuvieron una prueba negativa.[96] Sobre la base de esta prueba, pueden considerarse el traslado intraútero a instalaciones neonatales adecuadas y el uso de corticosteroides prenatales.[97] Algunos estudios han sugerido que conocer la fibronectina fetal podría incluso reducir la incidencia de partos prematuros mediante intervenciones dirigidas de manera más adecuada.[98]
Aunque la fibronectina fetal se usa a menudo como una prueba binaria, un enfoque cuantitativo puede mejorar la precisión diagnóstica.[50]
La capacidad predictiva de estas pruebas puede incrementarse si se combinan, aunque no son válidas si existe dilatación avanzada del cuello uterino (>3 cm) o ruptura de membranas. Combinando los resultados de fibronectina fetal cuantitativa con la longitud del cuello uterino en mujeres que presentan con amenaza de trabajo de parto prematuro, se puede discriminar con mayor exactitud la probabilidad de parto en 7 días.[99][100] Existe una aplicación para predecir el riesgo individualizado de parto prematuro espontáneo que utiliza los antecedentes maternos y la fibronectina fetal cuantitativa o la longitud cervical transvaginal derivada de la ecografía.[101] BAPM: QUiPP app toolkit Opens in new window
Prueba de la proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGFBP-1)
La prueba IGFBP-1 es una prueba con tira reactiva inmunocromatográfica a pie de cama que detecta la presencia de la forma fosforilada de la IGFBP-1 en las secreciones del cuello uterino. El resultado positivo de la prueba aparece con dos líneas azules: una línea de control y una línea de la prueba en la zona del resultado. Si al cabo de 5 minutos solo se ve la línea de control, el resultado de la prueba es negativo. También se ha utilizado para confirmar la RPMP con sensibilidades mayores al 90% y especificidades mayores al 98%.[102] Esta prueba no se encuentra disponible en EE. UU.
Prueba de microglobulina alfa 1 placentaria (PAMG-1)
La prueba PAMG-1 puede utilizarse para determinar el riesgo de parto en mujeres con amenaza de parto prematuro que presentan las membranas intactas.[103] La prueba se realiza mediante la toma de una muestra de exudado vaginal bajo y la inserción de la tira de prueba en un pequeño tubo que indica un resultado positivo o negativo.
Sin embargo, el National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomienda que no hay pruebas suficientes para el uso rutinario de IGFBP-1 o PAMG-1 para diagnosticar el trabajo de parto prematuro en mujeres con membranas intactas.[104] La orientación del NHS England recomienda la fibronectina fetal, ya que se puede usar en mujeres asintomáticas y tiene mejor sensibilidad que las alternativas.[105]
Identificación de causa del trabajo de parto prematuro
Es importante identificar una infección como causa posible del trabajo de parto prematuro, pero también como una consecuencia con importantes implicaciones sobre el manejo. Se debe realizar a las mujeres que presentan amenaza de parto pretérmino (APP) un análisis de orina para analizar el nivel de proteinuria, leucocitos y nitritos y, si resulta positivo, una muestra de orina tomada a mitad de la micción para realizar un análisis microscópico, el cultivo y para determinar las sensibilidades a antimicrobianos. Puede tomarse un exudado vaginal y rectal alto para detectar estreptococos del grupo B.[106] Los signos de corioamnionitis deben buscarse juiciosamente, incluyendo la temperatura materna, la frecuencia cardíaca materna y fetal, y cualquier elevación de los marcadores inflamatorios (recuento de leucocitos y proteína C-reactiva).
Una prueba Kleihauer positiva, que es un análisis de sangre de laboratorio para detectar la presencia de células fetales, podría indicar sangrado retroplacentario como causa de las contracciones pretérmino, aunque la utilidad clínica de esta prueba es incierta y no se utiliza en todos los centros. Si se sospecha un desprendimiento de la placenta, se recomienda realizar un hemograma completo para evaluar el nivel de hemoglobina.
El uso de drogas recreativas, particularmente la cocaína, puede precipitar un trabajo de parto prematuro, y debe considerarse un examen toxicológico en orina si se considera que puede ser una posibilidad. Cabe destacar que dicho cribado no es definitivo para la detección de drogas recreativas.
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