Алгоритм лечения

Пожалуйста, обратите внимание, что состав/способ введения и дозировка могут отличаться для различных названий и брендов препаратов, форм выпуска или места изготовления. Рекомендации относительно лечения для определенных групп пациентов: смотрите заявление об отказе от ответственности

Острый

пневмонит, вызванный аспирацией желудочного содержимого

1-я линия – неотложный позиционный дренаж

Back
Острый
|
пневмонит, вызванный аспирацией желудочного содержимого
1-я линия – 

неотложный позиционный дренаж

Пациента с подозреваемой или зарегистрированной недавней аспирацией желудочного содержимого, как только это станет возможным, сразу следует поместить в полупронированное положение и наклонить вниз головой под углом 30°. Так гортань оказывается выше ротоглотки, что позволяет желудочному содержимому поступать наружу.

плюс – отсасывание из носоглотки

Back
Острый
|
пневмонит, вызванный аспирацией желудочного содержимого
плюс – 

отсасывание из носоглотки

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Жидкость из ротоглотки следует аккуратно отсасывать, стараясь не вызвать рвотный рефлекс, который может усилить аспирацию.

Дополнительно – эндотрахеальная интубация + назогастральный зонд

Back
Острый
|
пневмонит, вызванный аспирацией желудочного содержимого
Дополнительно – 

эндотрахеальная интубация + назогастральный зонд

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

После отсасывания жидкости из носоглотки, если считается, что пациент подвергается риску дальнейшей аспирации, не может защитить собственные дыхательные пути (срыгивание, плохой кашлевой рефлекс) или проявляет признаки дыхательной недостаточности (тахипноэ, одышка, дезориентация и цианоз), дыхательные пути следует защитить с помощью эндотрахеальной интубации. После обеспечения защиты дыхательных путей можно ввести назогастральный зонд для опорожнения желудка, и, когда это возможно, пациента следует наклонить на 45° головой вверх, чтобы попробовать предотвратить дальнейшую аспирацию.

Дополнительно – бронхоскопия + эндотрахеальное отасывание

Back
Острый
|
пневмонит, вызванный аспирацией желудочного содержимого
Дополнительно – 

бронхоскопия + эндотрахеальное отасывание

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Если значительный объем желудочного содержимого (>20–25 мл для взрослых) был, вероятно, аспирирован, быстрая (в течение нескольких часов) бронхоскопия и отсасывание помогут удалить аспирированную жидкость и твердое содержимое желудка из центральных дыхательных путей,[57] таким образом помогая уменьшить воспалительные реакции, предотвратить коллапс легкого и снизить риск последующего инфицирования.

Объем желудочного аспирата >0,3 мл на килограмм массы тела (т.е., 20-25 мл для взрослых) с pH <2,5 считается необходимым условием для развития аспирационного пневмонита, хотя аспирация частиц пищи может привести к тяжелому повреждению легких, даже если pH аспирата выше 2,5.[2] Исследования на животных показали двухфазный паттерн повреждения с первоначальным пиком через 1-2 часа после аспирации (прямой эффект ожога) и вторым пиком через 4-6 часов (связанным с инфильтрацией нейтрофилов).[2]

Дополнительно – антибиотики

Back
Острый
|
пневмонит, вызванный аспирацией желудочного содержимого
Дополнительно – 

антибиотики

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

При нормальных условиях из-за низкого pH аспират желудка стерильный, поэтому бактериальная инфекция не играет большой роли на ранних этапах острого повреждения лёгких в большинстве случаев.[2] Следовательно, неотложная рутинная антибиотикотерапия не рекомендуется при аспирационном пневмоните.[2] Даже, если пациент имеет лихорадку, лейкоцитоз или легочные инфильтраты, немедленное использование антибиотиков не рекомендуется, так как это может привести к селекции резистентных микроорганизмов в не осложненных случаях химического пневмонита.

Но антибиотики следует назначить сразу же после аспирации тем пациентам, которые имеют гастропарез (часто наблюдают у тяжелобольных пациентов) или непроходимость тонкого кишечника, или, возможно, колонизацию желудка (например, пациенты, принимающие ингибиторы протонной помпы, антагонисты H2 или антациды, когда pH желудка снижается). Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважом может дать материал для посева на культуры, что в дальнейшем используют с целью назначения целенаправленной антибиотикотерапии.

Первая линия терапии

цефтриаксон: 1-2 г внутривенно каждые 24 часа

-- И --

клиндамицин: 600 мг внутривенно каждые 8 часов

или

метронидазол: 500 мг внутривенно каждые 8 часов

ИЛИ

пиперациллин/тазобактам: 3,375 г внутривенно каждые 6 часов

Больше

ИЛИ

цефтазидим: 2 г внутривенно каждые 8 часов

Дополнительно – вентиляция с положительным давлением

Back
Острый
|
пневмонит, вызванный аспирацией желудочного содержимого
Дополнительно – 

вентиляция с положительным давлением

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Вентиляция под положительным давлением с положительным давлением в конце выдоха (РЕЕР) может быть использована у пациентов с интубацией трахеи для защиты дыхательных путей либо же вследствие дыхательной недостаточности. Это помогает предотвратить ателектаз и улучшить вентиляционно-перфузионный индекс у пациентов, у которых произошла аспирация желудочного содержимого.[19] Однако важно провести эндотрахеальное отсасывание до вентиляции с положительным давлением, чтобы избежать проталкивания аспирированного материала глубже в легкие.[17][19] У пациентов на искусственной вентиляции легких необходимо взять респираторный материал для посева на культуры, и антибиотики следует назначить немедленно из-за высокого риска развития вентиляторно-ассоциированной пневмонии. Антибиотики следует прекратить или изменить на основании результатов посева на культуры в течение 72 часов.[1]

пневмонит, вызванный аспирацией бария

1-я линия – неотложный позиционный дренаж

Back
Острый
|
пневмонит, вызванный аспирацией бария
1-я линия – 

неотложный позиционный дренаж

Пациента с подозреваемой или зарегистрированной недавней аспирацией желудочного содержимого, как только это станет возможным, сразу следует поместить в полупронированное положение и наклонить вниз головой под углом 30°. Так гортань оказывается выше ротоглотки, что позволяет желудочному содержимому поступать наружу.

плюс – бронхоскопия + эндотрахеальное отасывание

Back
Острый
|
пневмонит, вызванный аспирацией бария
плюс – 

бронхоскопия + эндотрахеальное отасывание

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Следует изначально провести бронхоскопию с отсасыванием, чтобы удалить барий из дыхательных путей и снизить гипоксемию.

Младенцев, пожилых взрослых пациентов, а также пациентов любого возраста с существенными симптомами следует госпитализировать для наблюдения, если они не были госпитализированы раньше.

Доказательной базы для рутинного назначения антибиотиков после аспирации бария нет, но антибиотики обычно назначают, если инфильтраты не исчезают через 48 часов после аспирации, потому что это указывает на развитие ассоциированной пневмонии.[36]

ПРОДОЛЖЕНИЕ

пневмонит, не проходящий через 48 часов

1-я линия – цефтриаксон

Back
ПРОДОЛЖЕНИЕ
|
пневмонит, не проходящий через 48 часов
|
в больнице: без осложняющих факторов
1-я линия – 

цефтриаксон

Пациентам следует сначала эмпирически назначить внутривенные антибиотики, если пневмонит не разрешается через 48 часов после аспирации. При отсутствии осложняющих факторов обычно назначают цефтриаксон.[2]

Переход к пероральной антибактериальной терапии можно рассматривать, когда клиническое состояние пациента улучшится, установится стабильная гемодинамика, он сможет принимать пероральные препараты, и его ЖКТ будет функционировать нормально.[58]

Первая линия терапии

цефтриаксон: 1-2 г внутривенно каждые 24 часа

1-я линия – эмпирически антибиотики широкого спектра действия внутривенно с анаэробным охватом

Back
ПРОДОЛЖЕНИЕ
|
пневмонит, не проходящий через 48 часов
|
госпитализация: с абсцессом легкого или эмпиемой
1-я линия – 

эмпирически антибиотики широкого спектра действия внутривенно с анаэробным охватом

Пациентам следует сначала эмпирически назначить внутривенные антибиотики, если пневмонит не разрешается через 48 часов после аспирации. Пациентам с абсцессом легких или эмпиемой должны быть назначены препараты на анаэробную флору. Рекомендованные схемы лечения: пиперациллин/тазобактам, имипенем/циластатин, эртапенем или цефтриаксон плюс клиндамицин или метронидазол.[2]

Переход к пероральной антибактериальной терапии можно рассматривать, когда клиническое состояние пациента улучшится, установится стабильная гемодинамика, он сможет принимать пероральные препараты, и его ЖКТ будет функционировать нормально.[58]

Первая линия терапии

ампициллин/сульбактам: 1,5 - 3 г внутривенно каждые 6 часов

Больше

ИЛИ

пиперациллин/тазобактам: 3,375 г внутривенно каждые 6 часов

Больше

ИЛИ

имипенем/циластатин: 500-1000 мг внутривенно каждые 6-8 часов

Больше

ИЛИ

эртапенем: 1 г внутривенно каждые 24 часа

ИЛИ

цефтриаксон: 1-2 г внутривенно каждые 24 часа

-- И --

клиндамицин: 600 мг внутривенно каждые 8 часов

или

метронидазол: 500 мг внутривенно каждые 8 часов

1-я линия – эмпирически антибиотики широкого спектра действия внутривенно с охватом грамнегативных бактерий

Back
ПРОДОЛЖЕНИЕ
|
пневмонит, не проходящий через 48 часов
|
в больнице: с непроходимостью тонкого кишечника или приемом антацидных или антисекреторных препаратов
1-я линия – 

эмпирически антибиотики широкого спектра действия внутривенно с охватом грамнегативных бактерий

Пациентам следует сначала эмпирически назначить внутривенные антибиотики, если пневмонит не разрешается через 48 часов после аспирации. Для пациентов с непроходимостью тонкого кишечника или принимающим антацидные либо антисекреторные препараты рекомендован цефтриаксон плюс клиндамицин или метронидазол, пиперациллин/тазобактам или цефтазидим.[2]

Переход к пероральной терапии можно рассматривать, когда клиническое состояние пациента улучшится, установится стабильная гемодинамика, он сможет принимать пероральные препараты, и если ЖКТ функционирует нормально.[58]

Первая линия терапии

цефтриаксон: 1-2 г внутривенно каждые 24 часа

-- И --

клиндамицин: 600 мг внутривенно каждые 8 часов

или

метронидазол: 500 мг внутривенно каждые 8 часов

ИЛИ

пиперациллин/тазобактам: 3,375 г внутривенно каждые 6 часов

Больше

ИЛИ

цефтазидим: 2 г внутривенно каждые 8 часов

1-я линия – комбинация антибиотиков широкого спектра действия внутривенно

Back
ПРОДОЛЖЕНИЕ
|
пневмонит, не проходящий через 48 часов
|
в больнице: высокий риск мультирезистентных бактерий
1-я линия – 

комбинация антибиотиков широкого спектра действия внутривенно

Пациентам с высоким риском мультирезистентных бактерий следует назначать следующую комбинацию:[59] антипсевдомонадный цефалоспорин (например, цефепим или цефтазидим) или антипсевдомонадный карбапенем (например, имипенем/циластатин или меропенем) или ингибитор бета-лактама/бета-лактамазы (например, пиперациллин/тазобактам) плюс аминогликозид (например, гентамицин, тобрамицин или амикацин ) плюс антиметициллинрезистентный антибиотик, эффективный для Staphylococcus aureus (например, ванкомицин или линезолид).

Следует проконсультироваться со специалистом-микробиологом до начала этой схемы.

Первая линия терапии

цефепим: 1-2 г внутривенно каждые 8-12 часов

или

цефтазидим: 2 г внутривенно каждые 8 часов

или

имипенем/циластатин: 500-1000 мг внутривенно каждые 6-8 часов

Больше

или

меропенем: 1-2 г внутривенно каждые 8 часов

или

пиперациллин/тазобактам: 3,375 г внутривенно каждые 6 часов

Больше

-- И --

гентамицин: 5–7 мг/кг внутривенно каждые 24 часа, корректируют дозу в соответствии с уровнем препарата сыворотки крови

или

тобрамицин: 5–7 мг/кг внутривенно каждые 24 часа, корректируют дозу в соответствии с уровнем препарата сыворотки крови

или

амикацин: 15–20 мг/кг внутривенно каждые 24 часа, корректируют дозу в соответствии с уровнем препарата сыворотки крови

-- И --

ванкомицин: 30-60 мг/кг/сут. внутривенно дробными дозами с введением каждые 8-12 часов

или

линезолид: 600 мг внутривенно каждые 12 часов

1-я линия – эмпирически антибиотики широкого спектра действия перорально

Back
ПРОДОЛЖЕНИЕ
|
пневмонит, не проходящий через 48 часов
|
не госпитализированные
1-я линия – 

эмпирически антибиотики широкого спектра действия перорально

Для менее тяжело больных пациентов, лечащихся дома, можно назначать пероральные антибиотики с самого начала лечения. В таких условиях можно использовать амоксициллин/клавуланат или амоксициллин в сочетании с метронидазолом.

Фторхинолоны могут рассматривать как препараты второй линии в этой группе. Побочные эффекты фторхинолонов включают тендинит, разрыв сухожилия, артралгии, нейропатии и другие эффекты опорно-двигательного аппарата либо нервной системы. После проведенного обзора в 2018 году Европейское агентство по лекарственным средствам теперь рекомендует использовать антибиотики фторхинолонового ряда только в тех случаях, когда эффективные и соответствующие альтернативы отсутствуют. В 2016 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США выпустило аналогичное сообщение о безопасности.[61][62][63][64][65]

Первая линия терапии

амоксициллин/клавуланат: 875 мг перорально дважды в сутки

Больше

ИЛИ

амоксициллин: 500 мг перорально три раза в день

и

метронидазол: 500 мг перорально три раза в день

Вторая линия терапии

левофлоксацин: 750 мг перорально 1 раз в сутки

и

метронидазол: 500 мг перорально три раза в день

back arrow

Choose a patient group to see our recommendations

Please note that formulations/routes and doses may differ between drug names and brands, drug formularies, or locations. Treatment recommendations are specific to patient groups. See disclaimer

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности