Подход
Пациенты с аспирацией часто имеют сниженный уровень сознания и требуют тщательного контроля, по крайней мере, на протяжении 48 часов в больнице или другом учреждении, обеспечивающем уход. Хотя некоторые пациенты могут проявлять впечатляющие признаки и симптомы, у многих это состояние бессимптомное.[2] Высокий уровень подозрительности и оперативные действия необходимы для получения оптимальных результатов.
Аспирационный пневмонит
Аспирация желудочного содержимого
Пациента с подозреваемой или зарегистрированной недавней аспирацией желудочного содержимого, как только это станет возможным, сразу следует поместить в полупронированное положение и наклонить вниз головой под углом 30°. В этом положении гортань оказывается выше ротоглотки, что позволяет желудочному содержимому поступать наружу. Жидкость из ротоглотки следует аккуратно отсасывать, стараясь не вызвать рвотный рефлекс, который может усилить аспирацию.
После отсасывания жидкости из ротоглотки дыхательные пути следует защитить путем эндотрахеальной интубации, если считается, что пациент подвергается риску дальнейшей аспирации, не может защитить собственные дыхательные пути (срыгивание, плохой кашлевой рефлекс) или проявляет признаки дыхательной недостаточности (тахипноэ, одышка, дезориентация и цианоз). После обеспечения защиты дыхательных путей можно ввести назогастральный зонд для опорожнения желудка, и, когда это возможно, пациента следует наклонить на 45° головой вверх, чтобы попробовать предотвратить дальнейшую аспирацию.
Если значительный объем желудочного содержимого (>20–25 мл для взрослых) был, вероятно, аспирирован, быстрая (в течение нескольких часов) бронхоскопия и отсасывание помогут удалить аспирированную жидкость и твердое содержимое желудка из центральных дыхательных путей,[57] таким образом помогая уменьшить воспалительные реакции, предотвратить ателектаз легкого и снизить риск последующего инфицирования. Объем желудочного аспирата >0,3 мл на килограмм массы тела (то есть, 20–25 мл для взрослых) с pH <2,5 считается необходимым условием для развития аспирационного пневмонита, хотя аспирация частиц пищи может привести к тяжелому повреждению легких, даже если pH аспирата выше 2,5.[2] Исследования на животных показали двухфазный паттерн повреждения с первоначальным пиком через 1-2 часа после аспирации (прямой эффект ожога) и вторым пиком через 4-6 часов (связанным с инфильтрацией нейтрофилов).[2]
При нормальных условиях из-за низкого pH аспират желудка стерильный, поэтому бактериальная инфекция не играет большой роли на ранних этапах острого повреждения лёгких.[2] Следовательно, неотложная рутинная антибиотикотерапия не рекомендуется при аспирационном пневмоните.[2] Даже если у пациента лихорадка, лейкоцитоз и легочные инфильтраты, немедленное использование антибиотиков не рекомендовано, поскольку это может привести к селекции резистентных микроорганизмов в не осложненных случаях химического пневмонита. Но антибиотики следует назначить сразу же после аспирации тем пациентам, которые имеют гастропарез (часто наблюдается у тяжелобольных пациентов) либо непроходимость тонкого кишечника, либо, возможно, колонизацию желудка (например, пациенты, принимающие ингибиторы протонной помпы, антагонисты H2 или антациды, когда кислотность pH желудка снижается). Антибиотикотерапию следует также рассматривать для пациентов с аспирационным пневмонитом, который не разрешается в течение 48-ми часов после аспирации. Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважом может быть использована на этом этапе с целью получения материала для посева на культуры, который можно использовать для назначения антибиотикотерапии. Обычно используют следующие эмпирические схемы антибиотикотерапии: цефтриаксон в сочетании с клиндамицином или метронидазолом, либо пиперациллином/тазобактамом, или цефтазидимом.
Вентиляция под положительным давлением с положительным давлением в конце выдоха (РЕЕР) может быть использована у пациентов с интубацией трахеи для защиты дыхательных путей либо же вследствие дыхательной недостаточности. Это помогает предотвратить ателектаз и улучшить вентиляционно-перфузионный индекс у пациентов, у которых произошла аспирация желудочного содержимого.[19] Однако важно провести эндотрахеальное отсасывание до вентиляции с положительным давлением, чтобы избежать проталкивания аспирированного материала глубже в легкие.[17][19] У пациентов на искусственной вентиляции легких необходимо взять респираторный материал для посева на культуры, и антибиотики следует назначить немедленно из-за высокого риска развития вентиляторно-ассоциированной пневмонии. Антибиотики следует прекратить или изменить на основании результатов посева на культуры в течение 72 часов.[1]
Аспирация бария
Это обычно происходит в случае проведения рентгенологических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Следует провести бронхоскопию с аспирацией, чтобы удалить барий из дыхательных путей и снизить гипоксемию как можно скорее после аспирации. Благодаря инертному характеру сульфата бария, серьезного длительного повреждения легочной ткани обычно ожидать не следует;[13] однако у детей, а также у пожилых и ослабленных пациентов, сообщалось об остром пневмоните и смерти.[3] Младенцев, пожилых пациентов, а также пациентов любого возраста с существенными симптомами следует госпитализировать для наблюдения, если они не были госпитализированы раньше.
Доказательной базы для рутинного назначения антибиотиков после аспирации бария нет, но антибиотики обычно назначают, если инфильтраты не исчезают через 48 часов после аспирации, потому что это указывает на развитие ассоциированной пневмонии.[36][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Бронхоскопия, показывающая аспирацию бария у пациента с трансплантацией легкого в правом главном бронхе после исследования с глотанием бариевой суспензииИз коллекции д-ра Kamran Mahmood [Citation ends].
Не разрешающийся пневмонит в течении 48 часов: подозрение на аспирационную пневмонию
Эмпирическое лечение антибиотиками широкого спектра действия рекомендовано, если пневмонит не разрешается через 48 часов после аспирации, поскольку это свидетельствует о развитии бактериальной пневмонии.[2] Клинические признаки, указывающие на аспирационную пневмонию, включают в себя персистирующий лейкоцитоз, лихорадку и инфильтраты через >48 часов после подтвержденного или возможного случая аспирации. Следует повторить рентген грудной клетки, если клинически подозревается неразрешенное состояние.
Следует взять мокроту или материал бронхоальвеолярного лаважа для посева на культуры и получить культуры крови для назначения антибактериальной терапии. Начальная эмпирическая антибактериальная терапия должна быть широкого спектра действия, продиктована клинической картиной и местной антибактериальной резистентностью. Большинство пациентов с аспирационной пневмонией первоначально получают внутривенную терапию.
Цефтриаксон обычно назначают, если нет осложняющих факторов.[2]
Следует рассмотреть возможность назначения антибактериальных препаратов, влияющих на анаэробную флору для пациентов с абсцессом или эмпиемой легкого;[58] варианты антибактериальной терапии включают ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, имипенем/циластатин, эртапенем или цефтриаксон плюс клиндамицин или метронидазол.
Для пациентов с непроходимостью тонкого кишечника или принимающим антацидные либо антисекреторные препараты рекомендован цефтриаксон плюс клиндамицин или метронидазол, пиперациллин/тазобактам или цефтазидим.[2]
Пациенты с высоким риском развития мультирезистентных инфекций, таких как метициллинрезистентный золотистый стафилококк (MRSA), должны получать следующее сочетание:[59]
Антипсевдомонадный цефалоспорин (например, цефепим или цефтазидим) либо антипсевдомонадный карбепенем (например, имипенем/циластатин или меропенем) или ингибитор бета-лактамы/бета-лактамазы (например, пиперациллин/тазобактам)
плюс
Аминогликозид (например, гентамицин, тобрамицин или амикацин)
плюс
Антибиотики против метициллинрезистентного золотистого стафилококка (МРЗС) (например, ванкомицин или линезолид).
Факторы риска резистентных патогенов включают:
Антимикробную терапию в течение предыдущих 90 дней
Текущую госпитализацию в течение 5 дней или дольше
Высокий уровень антибиотикорезистентности во внебольничных условиях или в конкретном больничном отделении
Наличие факторов риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.
Госпитализация на период 2 дней или дольше в течение предыдущих 90 дней
Проживание в доме престарелых или учреждении длительного ухода
Инфузионная терапия на дому (в том числе антибиотики)
Хронический диализ в течение предшествующих 30 дней
Уход за раной на дому
Член семьи с мультирезистентным возбудителем
Иммуносупрессивное заболевание и/или терапия.
Антибиотики следует модифицировать на основе результатов посева на культуры и анализа чувствительности. Если пациент принимает соответствующие антибиотики, исходя из результатов посева на культуры, прием антибиотиков следует продолжать в течение 7 дней, если наблюдается клиническая эффективность.[59][60]
Переход к пероральной антибактериальной терапии можно рассматривать, когда клиническое состояние пациента улучшится, установится стабильная гемодинамика, он сможет принимать пероральные препараты, и его ЖКТ будет функционировать нормально.[58]
Для менее тяжело больных пациентов, лечащихся дома, можно назначать пероральные антибиотики с самого начала лечения. В таких условиях можно использовать амоксициллин/клавуланат или амоксициллин в сочетании с метронидазолом. Фторхинолоны могут рассматриваться в качестве препаратов второй линии в этой группе пациентов после рассмотрения вопросов безопасности.
Когда в наличии есть эффективные и подходящие альтернативы, которые можно назначить незамедлительно, следует избегать применения антибиотиков фторхинолонового ряда. В ноябре 2018 года Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) завершило обзор серьезных, лишающих трудоспособности и потенциально необратимых побочных эффектов, связанных с применением системных и ингаляционных антибиотиков фторхинолового ряда. К этим побочным эффектам относят тендинит, разрыв сухожилий, артралгию, нейропатии, а также другие эффекты, влияющие на скелетно-мышечную и нервную системы. В результате этого обзора EMA теперь рекомендует ограничить применение антибиотиков фторхинолового ряда только при серьезных, угрожающих жизни бактериальных инфекциях. Пациенты старшего возраста с нарушением функции почек, пациенты, которым проводили трансплантацию солидного органа или которые проходили лечение кортикостероидами, находятся в группе высокого риска возникновения повреждения сухожилий. Следует избегать одновременного приема фторхинолонов и кортикостероидов.[61] Управление по контролю лекарственных средств и изделий медицинского назначения Великобритании поддерживает данные рекомендации.[62] Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выпустило аналогичное сообщение по безопасности в 2016 году, ограничивая использование фторхинолонов при остром синусите, остром бронхите и не осложненных инфекциях мочевыводящих путей.[63] В дополнение к этим ограничениям FDA было издано предупреждение о повышенном риске возникновения расслоения аорты, значительной гипогликемии и побочного воздействия на психическое здоровье у пациентов, принимающих фторхинолоны.[64][65]
Кортикостероиды
Исследования на людях не показали никаких улучшений относительно смертности, и показатели грамотрицательной пневмонии через 5 дней после аспирации были выше у больных, получающих кортикостероиды.[66] Хотя инфильтраты исчезали быстрее у пациентов, получающих кортикостероиды, чем в группе плацебо, пациенты, получающие кортикостероиды, имели показатели более длительного пребывания в ОИТ.[67][68]
В целом из-за повышенного риска грамотрицательной бактериальной пневмонии и длительного пребывания в ОИТ, наряду с отсутствием каких-либо преимуществ в плане смертности, кортикостероиды не показаны для случаев аспирационного пневмонита. Они также не показаны в случаях аспирационного пневмонита, осложненного ОРДС.[2]
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности