Подход

Диагноз ставят путем дифференциации разных видов СГБ.[84] Классическая симптоматика болезни: прогрессирующая симметричная мышечная слабость, что начинается сперва на нижних, а потом – верхних конечностях, сначала на проксимальных мышцах, после – на дистальных, и сопровождается парестезиями стоп и ладоней.[85][86] Паралич обычно вялый, с арефлексией, он быстро прогрессирует в течение нескольких дней. Максимально выраженный паралич наблюдают в 73% случаев в течение 1 недели, а в 98% случаев – до 4 недели болезни.[58] Прогрессирующую фазу сменяет фаза плато: постоянные неизменные симптомы, которые длятся неопределенное время до начала выздоровления. Легкая дизавтономия возникает в 70% случаях, вызывая синусовую тахикардию, лабильность артериального давления, постуральную гипотензию, задержку мочеиспускания, парез кишечника и очень редко – опасную для жизни сердечную аритмию.

Первичные методы обследования включают люмбальную пункцию (ЛП), спирометрию, оценивание нейрофизиологического статуса и определение уровня аминотрансфераз печени.

Анамнез

У двух третьих больных на протяжении 6 недель до появления неврологических симптомов наблюдался гастроэнтерит или гриппоподобное заболевание.[11][58] Наиболее типичным предвестником болезни является инфекция дыхательного или желудочно-кишечного тракта, от которой пациент вылечился до начала неврологической симптоматики (после инфекции проходит приблизительно 1–3 недели, в среднем, по данным нескольких крупных исследований, – 11 дней).[11]

По неподтвержденным исследованиями данным, болезнь может спровоцировать наличие в анамнезе травмы, операций, иммунизаций, злокачественного образования и ВИЧ-инфекции. ГСБ чаще встречается в старших возрастных группах и у мужчин.

С 2013 года зарегистрированы несколько случаев СГБ после вспышки вируса Зика.[31][32] Аналогично с возникновением СГБ связывают некоторые другие вирусные инфекции, которые переносятся комарами (например, лихорадку денге, чикунгунью и японский энцефалит).[33][34][35][36][37]

Симптомы и признаки

Возникновению слабости часто предшествуют парестезии в ладонях и стопах.[10] Они, как правило, слабо выраженные и могут распространятся по конечностях проксимально. Около 89% пациентов испытывают боль, которая обычно начинается в спине и ногах. Симптом наблюдается в начале болезни и на всем ее протяжении.[87] Боль в спине и паралич можно ошибочно принять за признаки сжатия спинного мозга, что приводит к поспешному и ненужному хирургическому вмешательству. У детей боль гораздо более выраженный симптом, чем у взрослых.[88] Гипорефлексия или арефлексия характерна и для начала СГБ, и для спинномозговой компрессии. При этом, настораживающими относительно острой миелопатии будут ранняя дисфункция кишечника или мочевого либо нарушения чувствительности. Также могут возникнуть слабость мышц лица, ротоглотки и внешних глазных мышц.[10] Эти расстройства со стороны черепно-мозговых нервов чаще возникают после поражения туловища и конечностей, но в 15% случаев могут им предшествовать.[10]

Часто встречается легкая дизавтономия, которая приводит к синусовой тахикардии, гипертензии и постуральной гипотензии. У некоторых пациентов (до четверти всех случаев) возможны другие нарушения автономной нервной системы, например, задержка мочеиспускания и парез кишечника.[89] Опасные для жизни аритмии сердца встречаются относительно редко.[10][90] Слабость дыхательных мышц, требующая искусственной вентиляции легких, возникает не более, чем у 30 % пациентов.[91] У детей автономная дисфункция может быть независимым фактором риска, требующим искусственной вентиляции.[88] К типичным жалобам относят одышку при физической нагрузке и затрудненное дыхание.

Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (ОВДП)

Характерные симптомы: острая полирадикулонейропатия, вызывающую прогрессирующую слабость двух или более конечностей со сниженными или отсутствующими сухожильными рефлексами.[85] Время начала болезни – не более 4 недель, при этом следует исключить альтернативные этиологические факторы.[85] Больные в основном жалуются на поражение проксимальных мышц, но могут вовлекаться дистальные мышцы. Возможны моторные, сенсорные или смешанные расстройства, с признаками автономной дисфункции или без них. Они обычно возникают после перенесенного гриппоподобного заболевания, респираторной или желудочно-кишечной инфекции.[15][39][92]

Острая моторная аксональная нейропатия (ОМАН)

ОМАН манифестирует острой слабостью мышц или параличом без потери чувствительности и со сниженными или отсутствующими рефлексами. В большинстве случаев в анамнезе есть инфекция Campylobacter jejuni.[18][93] ОМАН отличается от ГВДП селективным вовлечением в процесс двигательных нервов, сохраненными чувствительными волокнами и электрофизиологическими признаками поражения аксонов. По сравнению с ГВДП, ОМАН прогрессирует быстрее. Максимально выраженный паралич при ОМАН наступает раньше.[18][94]

Острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия (ОМСАН)

Эта форма ассоциирована с сенсорными и моторными расстройствами и с потерей аксонов.[27][95] Она часто проявляется молниеносным параличом и потерей чувствительности, после которых не наступает полное выздоровление.[53]

Стволовой энцефалит Бикерстаффа (СЭБ)

По клиническим особенностям напоминает синдром Миллера-Фишера, но также отмечается измененное сознание (энцефалопатия) или признаки (гиперрефлексия), или и то, и другое.[5] СЭБ можно рассматривать как отдельный клинический синдром из-за его клинических особенностей: сонливость, кома, гиперрефлексия и разгибательные подошвенные рефлексы.[96] С другой стороны, он также может быть вариантом синдрома Миллера-Фишера.[97][98] Если триада синдрома Миллера-Фишера включает сонливость и разгибание подошв в ответ на раздражение, скорее всего, основным патологическим процессом является СЭБ.[91][99]

Глоточно-шейно-плечевая форма

Манифестирует слабостью рук, нарушением глотания и слабостью мышц лица.[6]

Синдром Миллера-Фишера

Характеризуется расстройствами движения глаз (офтальмоплегия), нарушением координации (атаксия) и исчезновением сухожильных рефлексов (арефлексия).[20] В отдельных случаях офтальмоплегия может не наблюдаться.[100] Не вызывает слабости конечностей или дыхательных мышц.[39] Могут наблюдаться ранние нарушения со стороны зрачка, блефароптоз, бульбарный и лицевой паралич с непроизвольным тремором.[101] Болезнь зачастую не нуждается в лечении и имеет доброкачественный характер.[101] Иногда у пациентов может развиться слабость конечностей (при возникновении перекрестного СМФ-СГБ синдрома, который схож по прогнозу с СГБ). Синдромы наложения, например, глоточно-шейно-плечевой вариант СГБ или СЕБ, могут проявиться у 50% пациентов с СМФ в течение первой недели после начала синдрома.[102] Медианный период от появления неврологической симптоматики и до исчезновения атаксии/офтальмоплегии составляет 32-88 дней.[101]

Острая пандизавтономия

Классические симптомы и признаки: диарея, рвота, головокружение, боль в животе, парез кишечника, ортостатическая гипотензия, задержка мочеиспускания. Возможен такой симптом СГБ, как двусторонний синдром тонического зрачка. Кроме того, могут поражаться как парасимпатические, так и симпатические постганглионарные нейроны.[8] У пациентов с синдромом Миллера-Фишера также бывает двусторонний синдром тонического зрачка.[103][104] У части пациентов с синдромом Миллера-Фишера (приблизительно до 50 %) наблюдаются расширенные инертные зрачки и мидриаз.[101][104] Иногда появляются другие признаки дизавтономии: например, патологические колебания сердечного ритма, уменьшение потоотделения, слюноотделения и слезотечения.[7]

Чисто сенсорная форма

Проявляется острой потерей чувствительности, сенсорной атаксией и арефлексией. При этом нет моторных расстройств.[9] В основном поражает чувствительные волокна и, возможно, ассоциирована с антителами к GD1b.[9]

Методы исследования

Если, несмотря на проведенное клиническое обследование, диагноз установить невозможно, то для дифференциации вариантов болезни можно определить антитела к ганглиозидам, сделать анализ спинномозговой жидкости и электродиагностические обследования.[91][105][106] На практике для диагностики синдрома Миллера-Фишера обычно определяют лишь один вид антител – GQ1B.

Оценка нейрофизиологического статуса

Часть рутинной схемы обследования – исследования нервной проводимости, которые необходимы для диагностики и классификации за вариантом синдрома. Кроме того, они подтверждают, что болезнь является периферической нейропатией. Не существует единых нейрофизиологических критериев для классификации болезни, как и нет данных, когда проводить такие обследования. Несмотря на это, их следует выполнить как можно скорее.[85][86][91][107][108] Следует оценить как минимум 3 сенсорных и 3 моторных нерва в режиме мультицентровой стимуляции F-волн и двусторонних берцовых Н-рефлексов.[91]

Результаты первых исследований бывают в пределах нормы у 13% обследуемых. Но при последующих исследованиях с интервалом в 1-2 недели, редко встречаются нормальные показатели.[107] Отклонения, характерные для ранней стадии болезни: удлиненный дистальный латентный период и латентный период F-волн, а также уменьшенная скорость проведения возбуждения. Н-рефлекс также удлиненный или отсутствует.[91] Признаки демиелинизации выявляют у 85% пациентов при раннем обследовании.[107]

Обнаружено значительное снижение или отсутствие реакции на дистальную супрамаксимальную стимуляцию моторных и сенсорных нервов. Процесс быстро прогрессирует и заканчивается полным исчезновением электрической возбудимости, что физиологически соответствует дегенерации аксона.[109] Положительные результаты этого обследования по крайней мере помогут локализовать патологический процесс в периферической нервной системе. Если показатели постоянно в пределах нормы, несмотря на тяжелые клинические расстройства, то патологический процесс, возможно, протекает в мышцах, нейромышечных соединениях, спинном мозге или выше. При СГБ описано парадоксальный случай: медиана потенциала действия сенсорных нервов была небольшой, а берцовые реакции сохранились.[110]

Анализ спинномозговой жидкости

Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) – важное лабораторное исследование, помогающее исключить другие инфекции. По этой причине анализ необходимо выполнить как можно раньше. Повышенное содержание белка в СМЖ наряду с неизменным количеством клеток (белково-клеточная диссоциация) является классическим признаком, что наблюдается у многих (до 90%) больных в первую неделю после появления симптомов. Несмотря на это, в течение первой недели заболевания уровень белка в СМЖ может быть нормальным. Если есть сомнения относительно диагноза, целесообразно повторить люмбальную пункцию.[69][111] По данным ретроспективного исследования, существует корреляция между степенью повышения белка в СМЖ и объемом электрофизиологически подтвержденной демиелинизации.[112]

При плейоцитозе в СМЖ необходимы дальнейшие обследования: на ВИЧ-инфекцию, болезнь Лайма, саркоидоз, менингит и канцероматозный менингит.[91][99] К этим тестам относят иммуноферментный анализ на ВИЧ (ИФА), серологические исследования и Вестерн-блот для выявления болезни Лайма, анализ СМЖ на антитела к возбудителю болезни Лайма, определение в СМЖ ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и рентген грудной клетки, исследование СМЖ на сифилис (VDRL-анализ), цитология и проточная цитометрия СМЖ, окрашивание СМЖ по Граму, посев СМЖ, полимеразная цепная реакция (ПЦР) СМЖ на вирус Западного Нила. При наличии иммуносупрессии рекомендовано выполнить дальнейшие исследования на вирусы.

Диагностическая люмбальная пункция у взрослых: анимационный показ
Диагностическая люмбальная пункция у взрослых: анимационный показ

спирометрия

На первом этапе лечения спирометрию у постели пациента выполняют каждые 6 часов. Это позволит определить, куда направить пациента: в блок интенсивной терапии (БИТ) или в обычную палату. Если форсированная жизненная емкость легких <20 мл/кг, это является показанием к госпитализации в БИТ. Пациентов с бульбарными нарушениями и высоким риском аспирации необходимо интубировать, чтобы сохранить проходимость дыхательных путей и предупредить возникновение дыхательной недостаточности. К факторам риска, определяющим переход на искусственную вентиляцию, относят стремительное ухудшение состояния, бульбарные нарушения (OR 17,5), двустороннее поражение лицевого нерва, что проявляется слабостью мышц, и дизавтономию.[119][120] К другим факторам риска относится неспособность поднять голову (OR 5,0) или неспособность кашлять (OR 9,09).[121] Не следует полагаться на данные пульсоксиметрии и анализа газов артериальной крови: гипоксия, как и гиперкапния, появляется на поздней стадии заболевания, и у таких пациентов быстро развивается декомпенсация.

Серологические исследования и посев кала

Повышение титров к инфекционным агентам, таким как цитомегаловирус, вирус Эпштейн–Барр, Mycoplasma, Haemophilus influenzae и C. Jejuni, возможно, помогает установить этиологию в эпидемиологических исследованиях, но в клинике такое исследование практически не используют. Некоторые данные свидетельствуют о связи положительных серологических маркеров C. jejuni с худшим прогнозом болезни.[24][122] Обследование на C. jejuni рекомендуют, если у больного в недавнем анамнезе была диарея или он находится в местности, где распространена ОМАН. Показанием к антибиотикотерапии является постоянное выделение бактерий с калом. Иногда клинические особенности указывают на менее распространенный вариант болезни, например, синдром Миллера-Фишера или глоточно-шейно-плечевую форму. В этом случае определенную диагностическую ценность имеет определение антител к ганглиозидам, соответственно анти-GQ1b и анти-GT1a. Антитела анти-GQ1b класса IgG обнаруживают у 90% пациентов с синдромом Миллера-Фишера. Все еще не ясно, какое клиническое значение имеют остальные антитела против ганглиозидов.[123][124]

Аминотрансферазы печени

Уровень печеночных аминотрансфераз может увеличиваться в течение нескольких первых дней в 10-20% случаев СГБ, но через 1-2 недели обычно нормализуется. Повышенные печеночные ферменты также коррелируют с более тяжелым течением заболевания (следует постоянно определять и мониторить их показатели).[14][125] Если уровень аминотрансфераз постоянно остается повышенным, рекомендовано исключить наличие вирусного гепатита.

Визуализационные методы

Если диагноз сомнителен, а электрофизиологические расстройства неоднозначны, целесообразно провести магнитно-резонансную томографию спинного мозга. Также МРТ поможет исключить патологический процесс в спинном мозге (например, эпидуральный абсцесс, поперечный миелит, спинальный стеноз, спинальный инсульт или опухоль). Повреждения мозга по данным магнитной томографии обнаруживают у 30% пациентов с СЭБ.[97]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности