Videos

Диагностическая люмбальная пункция у взрослых: анимационный показ

Необходимое оборудование

С помощью ассистента подготовьте все оборудование на поверхности стерильной каталки.

  • Стерильные перчатки и защитные очки; во время выполнения люмбальной пункции практикующие врачи часто одевают маски на лицо

  • Перфорированная стерильная пеленка

  • Спиртовой раствор хлоргексидина (обычно в виде аэрозоля или смоченного тампона).

  • Тупферы

  • Шприц на 10 мл

  • Игла 25 калибра (оранжевая)

  • Игла 23 калибра (голубая)

  • Местный анестетик - 1% лидокаин

  • Игла для люмбальной пункции (в идеале атравматичная игла для люмбальной пункции)

  • Проводниковая игла (может понадобиться при использовании атравматичной иглы для люмбальной пункции)

  • Трубка манометра с трехходовым краном

  • Три прозрачных пробирки (или четыре, если подозревают субарахноидальное кровоизлияние)

  • Одна пробирка для крови с оксалатом фтора для забора крови на глюкозу (с серым колпачком)

  • Окклюзионные повязки.

Противопоказания

  • Повышенное внутричерепное давление: у пациентов могут наблюдаться следующие симптомы:

    • Сильная головная боль

    • Затуманенное зрение

    • Рвота

    • Снижение уровня сознания

    • Папиллоэдема (отек диска зрительного нерва, возникший на фоне повышенного внутричерепного давления).

  • Проведение люмбальной пункции (ЛП) у пациентов с повышенным внутричерепным давлением может привести к смертельному грыжеобразованию головного мозга (вклинению). В месте прокола при люмбальной пункции создается пониженное давление, благодарю чему спинномозговая жидкость (CМЖ) шунтируется. Поскольку давление ликвора в позвоночном канале снижается, CМЖ и ткань мозга могут сдвигаться по направлению низкого давления (к месту прокола при ЛП), что приводит к транстенториальному или ункальному грыжеобразованию и, впоследствии, острому неврологическому ухудшению. Вклинение может вызвать кому и смерть. Для минимизации рисков во время проведения ЛП следует тщательно отбирать больных для проведения люмбальной пункции и проводить компьютерную томографию (КТ). Всем пациентам, которым предстоит ЛП, необходимо провести как минимум осмотр глазного дна для контроля отека диска зрительного нерва.

  • Коагулопатия: если наблюдается нескорректированная коагулопатия, существует серьезный риск кровотечения после люмбальной пункции. Это касается пациентов, получающих гепарин, варфарин или другие пероральные антикоагулянты, либо при таких нарушениях свертывания, как диссеминированное внутрисосудистое свертывание, тромбоцитопения или гемофилия. После коррекции нарушений свертывания люмбальная пункция не противопоказана.

  • Подозрение на синдром конского хвоста или центральную компрессию спинного мозга: синдром конского хвоста может быть вызван центральным пролапсом диска, опухолью, абсцессом/туберкулезом, гематомой или травмой. Симптомы следующие: недержание мочи или задержка мочеиспускания (может быть безболезненной), недержание кала, двусторонняя слабость в нижних конечностях и боль. Могут быть такие признаки: двустороннее снижение мышечной силы (периферический мотонейрон) и снижение чувствительности, снижение перианальной чувствительности, снижение тонуса анальной мускулатуры и двустороннее отсутствие ахиллова рефлекса. Диагноз устанавливают с помощью срочной МРТ позвоночника. Больных с синдромом конского хвоста необходимо немедленно направить к ортопедам или нейрохирургам для хирургического вмешательства. С помощью люмбальной пункции диагноз установить невозможно.

  • Аллергия на местные анестетики

  • Отказ со стороны пациента (если он в состоянии это сделать)

  • Целлюлит/абсцесс вышележащих тканей поясничного отдела позвоночника (риск диссеминации инфекции в ликвор).

Показания

Показания для диагностической люмбальной пункции такие (клиническое подозрение на):

  • Менингит: бактериальный, вирусный, грибковый или туберкулезный

  • Энцефалит

  • Субарахноидальное кровоизлияние

  • Новообразование

  • Демиелинизирующее заболевание (например, рассеянный склероз)

  • Периферические нейропатии (например, острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия, наиболее распространенный вариант синдрома Гийена–Барре).

Осложнения

Кровотечение: Незначительное кровотечение возникает часто, однако формирование эпидуральной или спинальной гематомы может привести к неврологическому дефициту. Если это произошло, срочно проконсультируйтесь с нейрохирургом.

Головная боль: до 35% пациентов могут испытывать головную боль после ЛП.[56] Обычно это происходит в течение 48-72 часов после процедуры и может занять до 2 недель. Пациенты описывают постоянную, тупую билатеральную боль, чаще лобную чем затылочную. Наиболее характерным симптомом является позиционное (ортостатическое) обострение (то есть головная боль у пациента наблюдается при вертикальном положении, но при лежачем положении обычно отсутствует). Предполагается, что причиной является продолжение подтекания СМЖ с места прокола и внутричерепная гипотензия. Имеются убедительные доказательства того, что использование атравматических игл (также известных как иглы-карандаши) уменьшает частоту головных болей после люмбальных пункций.[57] [58] [59]При использовании обычной иглы можно помочь предотвратить развитие головной боли, используя наименьшую иглу, которая применяется в медицинской практике, и обеспечивая введение иглы таким образом, чтобы позиция скоса иглы оставалась параллельной волокнам твердой мозговой оболочки. Если головная боль возникает после люмбальной пункции, ведение пациента предполагает простую анальгезию, внутривенную регидратацию, и противорвотные средства, если возникает тошнота.[60] При тяжелых или длительных головных болях спросите у анестезиолога о кровяной пломбе (небольшое количество аутологичной венозной крови вводится в прилегающее эпидуральное пространство, чтобы «забить отверстие»). Вариант лечения головной боли после люмбальной пункции — внутривенная инфузия кофеина, но существует мало доказательств этого лечения.

Инфекции: строгое соблюдение правил асептики минимизирует риск.

Боль по ходу нерва или парестезии: раздражение нервов или нервных корешков спинного мозга иглой для люмбальной пункции может вызвать расстройство чувствительности в нижней конечности. Удаление иглы без смещения мандрена может вызвать аспирацию нерва или арахноидальной ткани в эпидуральное пространство. Для предотвращения этого осложнения сместите мандрен перед удалением иглы.[60]

Не удалось забрать CМЖ (сухая пункция): сухие пункции обычно являются результатом неправильной постановки спинальной иглы (чаще всего боковое смещение). Это можно исправить, полностью удалив иглу, повторно оценив анатомию пациента и повторив прокол в правильном месте и под правильным углом. У пациентов с ожирением обычная спинальная игла может быть слишком короткой, поэтому может потребоваться более длинная.

Вклинение: Это серьезное осложнение может вызвать кому и смерть. Тщательный отбор пациентов, подходящих для люмбальной пункции, и использование КТ головного мозга, должен свести к минимуму риск выполнения ЛП.

Боль в спине: потенциальное осложнение люмбальной пункции.

Последующий уход

  • Убедитесь, что все острые предметы удалены осторожно.

  • Неврологические наблюдения следует проводить часто. Кокрановский систематический обзор не нашел никакой пользы в рекомендациях рутинного постельного режима для предотвращения возникновения головной боли после люмбальной пункции по сравнению с немедленной мобилизацией.[61]

  • Отправляйте образцы в лабораторию с заполненными бланками направлений и точно обозначенными контейнерами.

  • Отправьте второй образец (пробирка со фтористым соединением), а также образец крови для биохимии (белок, глюкоза, pH). Отправьте первый и третий образцы на микробиологическое исследование для микроскопии, бактериологического исследования и чувствительности к антибиотикам (можно запросить вирусологическое исследование/полимеразную цепную реакцию). Если вы подозреваете субарахноидальное кровотечение, направьте четвертую пробирку в конверте (чтобы исключить попадание солнечного света) на биохимию для определения ксантохромии.