Abordagem
Os principais objetivos do tratamento agudo são:
Reduzir a gravidade dos sintomas
Restaurar a capacidade funcional.
A abordagem do tratamento deve considerar:
História do tratamento prévio
Preferências do paciente
Transtornos comórbidos
Disponibilidade do tratamento.
Pode ser necessário o encaminhamento a um psiquiatra ou profissional da saúde mental em pacientes com:
Uma resposta inadequada ao tratamento inicial
Sintomas mais graves de humor
Comorbidades clínicas complicadas.
A maioria dos estudos de tratamento do transtorno afetivo sazonal (TAS) examinou o uso de fototerapia diária prescrita e medicamentos antidepressivos.[23] Poucos estudos do desfecho do tratamento foram além de 8 semanas, o que limita sua generalização à prática clínica.[23] Dada a natureza recorrente do TAS, monitoramento em longo prazo e tratamento de manutenção são altamente recomendados.[50]
Sintomas subsindrômicos
Pacientes que apresentam TAS subsindrômico devem ser avaliados em maior profundidade para estabelecer uma história de alterações sazonais de humor ao longo da vida. Embora os pacientes possam não preencher os critérios para um transtorno depressivo maior, eles ainda podem vivenciar comprometimento funcional significativo.[51] Não são indicados tratamentos específicos nos quadros clínicos subsindrômicos. No entanto, tais pacientes provavelmente responderiam à fototerapia baseada em evidências e medicamentos antidepressivos.[52][53] Estes podem ser considerados principalmente se o paciente tiver comprometimento funcional significativo. Os sintomas depressivos subsindrômicos também podem ser manejados por meio de mudanças de estilo de vida, como aumentar os níveis de atividade física, regular os padrões de sono e manter-se envolvido com apoios sociais saudáveis e atividades significativas. Os pacientes podem ser incentivados a monitorar a intensidade, frequência e duração dos sintomas sazonais de humor, com ênfase especial no reconhecimento de sintomas depressivos atípicos no outono e inverno e possíveis sintomas maníacos ou hipomaníacos na primavera ou no verão. Os pacientes são incentivados a aprender mais sobre a natureza e o tratamento do TAS por meio de websites disponíveis recomendados. University of British Columbia: seasonal affective disorder information page Opens in new window Mind: seasonal affective disorder Opens in new window Recomendam-se avaliações de acompanhamento ou telefonemas de checagem dentro de 2 a 4 semanas para reavaliar o estado do paciente. Se o comprometimento funcional ficar mais grave, pode-se iniciar terapia com luz ou antidepressivos.
Transtorno depressivo unipolar recorrente com TAS: terapia inicial
O tratamento inicial é feito com antidepressivos ou fototerapia. Fornecer orientação sobre as evidências para as várias opções de tratamento e disponibilidade pode auxiliar o paciente a fazer uma escolha quanto às intervenções preferidas. Poucos estudos compararam diretamente a fototerapia aos medicamentos antidepressivos, embora exista evidência limitada de que a fototerapia e a fluoxetina sejam igualmente eficazes.[54][55]
Fototerapia
A fototerapia pode ser preferível à farmacoterapia devido à sua resposta mais rápida e por apresentar menos efeitos adversos. Descobriu-se que os escores de depressão autorrelatada diminuem após 1 hora de exposição à fototerapia.[56] A terapia com luz intensa deve ser conduzida de maneira baseada em evidências para que o tratamento seja efetivo, e os pacientes devem obter uma caixa de luz que atenda às diretrizes baseadas em evidências de um fornecedor respeitável.[23][57] A adesão terapêutica do paciente ao esquema de fototerapia pode ser problemática.[58] As contraindicações relativas para fototerapia incluem:[23]
Doença retiniana
Degeneração macular
Uso atual de medicamentos fotossintetizadores.
Metanálises de ensaios clínicos randomizados e controlados de fototerapia em pessoas com depressão unipolar recorrente encontraram tamanhos de efeito moderados a grandes.[59][60] Diretrizes de consenso concluem que a fototerapia apresenta evidência positiva limitada proveniente de ensaios controlados.[61][62] Pode-se observar melhora clínica dos sintomas dentro de 1 a 3 semanas de administração consistente. Se a fototerapia for descontinuada, os sintomas podem recidivar dentro de 1 a 3 semanas.[50] A dosagem ideal de fototerapia é de no mínimo 5000 lux/dia, que pode envolver 2 horas de 2500 lux ou 30 minutos de 10,000 lux de intensidade, durante as primeiras horas da manhã ou ao levantar.[57] As diretrizes de clínica geral para administração incluem o seguinte:[23][57][61][63]
Aplicar 10,000 lux de luz fluorescente branca por 30 minutos/dia no começo da manhã ou ao levantar
Ficar acordado com os olhos abertos; pode realizar atividade leve, como leitura
Determinar resposta após 2 a 3 semanas de administração consistente
No ponto de remissão dos sintomas, ajustar individualmente a intensidade e/ou duração da dose pelo restante do inverno (por exemplo, reduzir para 15 minutos/dia)
Continuar a terapia até o momento de remissão habitual dos sintomas na primavera ou no verão
Reiniciar a fototerapia no começo do outono para evitar a recidiva.
Terapia com antidepressivos
Embora poucos ensaios clínicos randomizados e controlados acerca da terapia com antidepressivos para TAS estejam disponíveis, inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), especialmente fluoxetina e sertralina, demonstraram eficácia.[54][64][65] Em dois pequenos estudos randomizados, a fluoxetina apresentou taxas de resposta comparáveis às da fototerapia.[66] Outros ISRSs usados para tratar transtornos depressivos maiores também podem ser úteis no tratamento do TAS, incluindo citalopram, paroxetina e escitalopram.[23][67][68] A fluoxetina apresenta meia-vida longa e, portanto, tem menos probabilidade de causar sintomas de abstinência, porém é mais estimulante e pode exigir titulação mais lenta para alguns pacientes. A paroxetina apresenta a meia-vida mais curta, tendo mais probabilidade de causar sintomas de abstinência. Uma diretriz do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) revelou algumas evidências para os antidepressivos quando usados como tratamento profilático para sintomas depressivos sazonais antes de começarem, enquanto as evidências eram limitadas para o uso de antidepressivos após o início dos sintomas sazonais.[61]
Os inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSNs), como a duloxetina, apresentam um perfil de efeitos adversos semelhante ao dos ISRSs e também podem ser eficazes. No entanto, os dados são limitados.[69] ISRSs aumentam do risco de probabilidade de suicídio em crianças, adolescentes e adultos jovens com transtorno depressivo maior ou outros transtornos psiquiátricos, especialmente durante os primeiros meses de tratamento com antidepressivos. A maioria dos efeitos adversos de antidepressivos limita-se ao período de titulação da dose, deve ser discutida com o paciente antecipadamente e deve ser monitorada rigorosamente para garantir a adesão terapêutica. Além de considerar a evidência para eficácia, a escolha do antidepressivo depende de:
Resposta a tratamento prévio
Disponibilidade
Efeitos adversos
Risco de sintomas de abstinência
Facilidade de titulação.
A combinação de fototerapia e terapia com antidepressivos pode ser iniciada em muitos pacientes com TAS, apesar de não haver evidências para combinação desses tratamentos na depressão não sazonal.[61] A combinação de fototerapia com duloxetina demonstrou melhor resposta antidepressiva e remissão em comparação com a combinação de exercícios e duloxetina.[70] Sintomas depressivos mais graves e com comprometimento funcional podem justificar tratamentos combinados. Sintomas depressivos que não remitem completamente nos meses de primavera ou verão também podem justificar tratamentos combinados.
Transtorno de humor bipolar com TAS: terapia inicial
Todos os pacientes com depressão com início no outono ou inverno devem ser rastreados quanto a sintomas de mania ou hipomania na primavera ou no verão. Estima-se que 20% das pessoas com TAS podem apresentar um transtorno bipolar.[10] É indicado o início de um medicamento estabilizador do humor, o qual pode ser usado em conjunto com fototerapia quando o humor estiver deprimido. É necessário monitoramento precoce da resposta à fototerapia, pois a exposição à luz pode induzir sintomas maníacos em algumas populações, embora isso não seja comum.[62]
Lítio, ácido valproico e alguns antipsicóticos atípicos geralmente são considerados estabilizadores do humor de primeira linha. Em 2018, a European Medicines Agency recomendou que o valproato e seus análogos sejam contraindicados no transtorno bipolar durante a gravidez, em razão do risco de malformações congênitas e de problemas de desenvolvimento no lactente/criança.[71] Nos EUA, a prática padrão é a de que o valproato e seus análogos só sejam prescritos para o tratamento de episódios maníacos associados ao transtorno bipolar durante a gravidez se outros medicamentos alternativos não forem aceitáveis ou não forem eficazes. Tanto na Europa quanto nos EUA, o valproato e seus análogos não devem ser usados em pacientes do sexo feminino em idade fértil, a menos que exista um programa de prevenção da gravidez e certas condições sejam atendidas.[71] Muitas outras opções para tratamentos de primeira linha podem ser consideradas, dependendo do quadro clínico (por exemplo, lamotrigina, carbamazepina e outros medicamentos antipsicóticos). A escolha de tratamento baseia-se nas características do transtorno bipolar e na ponderação da ampla gama de efeitos adversos imediatos e riscos em longo prazo. Os pacientes que recebem lítio precisam realizar exames de rotina dos níveis séricos para monitorar os níveis sanguíneos terapêuticos e evitar o risco de toxicidade.
Transtornos de ansiedade comórbidos
Transtornos de ansiedade, como transtorno de pânico ou transtorno de ansiedade generalizada e transtorno de ansiedade social, são igualmente prevalentes na depressão maior não sazonal e no TAS.[11] Não há nenhum ensaio clínico que avalie a eficácia da fototerapia ou da farmacoterapia com antidepressivos no manejo do TAS com ansiedade comórbida. Em decorrência das poucas contraindicações para fototerapia e da base de pesquisa estabelecida para ISRSs e IRSNs, ambos os tratamentos, isolados ou em combinação, seriam indicados.
Transtorno disfórico pré-menstrual comórbido
Foi demonstrado que os ISRSs são úteis no tratamento do transtorno disfórico pré-menstrual.[72] A prevalência do transtorno disfórico pré-menstrual é maior entre os pacientes com TAS que na população geral.[13][73] Portanto, embora não existam dados para orientar o tratamento comórbido, os ISRSs são usados com frequência por esses pacientes. A fototerapia é uma terapia de primeira linha alternativa. Contraceptivos orais também são um tratamento efetivo para sintomas disfóricos pré-menstruais, mas eles não foram estudados no TAS.[74]
Terapia adjuvante em todos os pacientes
O manejo clínico pode ser complicado por comportamento sedentário e desmotivação social. Desse modo, o uso adjuvante de atividade física de baixo impacto e/ou encaminhamento para terapia cognitivo-comportamental (TCC) baseada em evidências pode ser indicado em alguns casos.[75]
A TCC é um tratamento efetivo para depressão e transtornos de ansiedade. Ela pode ser um adjuvante útil no manejo do TAS, especialmente em condições de aumento do comprometimento e presença de comorbidade.[75] A TCC é uma abordagem baseada em habilidades projetada para modificar pensamentos, comportamentos e contingências ambientais que estão mantendo ou exacerbando os sintomas e as deficiências. Os objetivos do tratamento envolvem aprender estratégias para o manejo dos sintomas depressivos por meio do comportamento, a redução do comportamento de evitação e a melhora e recuperação gradual da função ao longo do tempo. Em um estudo de comparação direta, a TCC e fototerapia atingiram desfechos positivos semelhantes no tratamento agudo do transtorno afetivo sazonal (TAS).[76] No entanto, acompanhamento de longo prazo revelou que a TCC demonstrou melhoras mais duráveis em medidas de sintomas depressivos que a fototerapia.[77] A terapia combinada de TCC e fototerapia demonstrou melhorar os desfechos dos sintomas em comparação com a fototerapia isolada.[61] O médico e o profissional de saúde mental devem manter uma rotina de colaboração.
Terapia profilática
A bupropiona de liberação prolongada é o único medicamento aprovado em alguns países para prevenção do TAS.[78] As diretrizes sugerem que o tratamento profilático para o TAS é geralmente mais eficaz do que o uso de medicamentos antidepressivos para tratar os sintomas do TAS durante a fase ativa.[61] O tratamento começa no início do outono e deve ser continuado durante o inverno.[78] A bupropiona não foi estudada como um tratamento agudo durante o episódio de depressão sazonal. As taxas de recidiva para depressão sazonal tratada de forma efetiva podem ser reduzidas com o início da terapia com antidepressivos.[79]
A terapia com luz intensa também pode ser usada como uma medida profilática. Ensaios clínicos sobre desfecho são muito limitados, mas demonstram algum suporte para uso de terapia com luz intensa para prevenir sintomas.[80] Os riscos e benefícios de considerar tratamentos profiláticos ao longo do tempo devem ser discutidos com o paciente.[50]
Não adesão ao tratamento
O manejo da não adesão ao esquema de tratamento inclui normalizar dificuldades em manter a fototerapia e/ou o tratamento com farmacoterapia e identificar barreiras ao atendimento. Estratégias práticas de solução de problemas podem ser usadas para ajudar os pacientes. Ligações telefônicas breves de checagem e envolvimento dos familiares podem ajudar a reforçar a adesão terapêutica. Pode ser necessária uma consulta com profissionais da saúde mental para obter orientações ou para encaminhamento. Os pacientes podem se beneficiar de materiais educativos com base na internet. University of British Columbia: seasonal affective disorder information page Opens in new window Mind: seasonal affective disorder Opens in new window
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