Transtorno afetivo sazonal

O diagnóstico de transtorno afetivo sazonal (TAS) é baseado principalmente em:

• Uma anamnese autorrelatada pelo paciente

• Uma avaliação cuidadosa de sintomas atípicos do humor

• Um período de pelo menos 2 anos de alterações do humor sazonais e confiáveis.

Obter informações colaterais de amigos ou familiares pode fornecer informações adicionais para estabelecer alterações do humor temporais e o grau de comprometimento. Achados objetivos, baseados no exame físico e em exames laboratoriais, tendem a estar dentro dos limites normais.[15]Magnusson A, Partonen T. The diagnosis, symptomatology, and epidemiology of seasonal affective disorder. CNS Spectr. 2005 Aug;10(8):625-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16041294?tool=bestpractice.com No entanto, determinadas condições médicas, uso de substâncias e outras condições psiquiátricas associadas a alterações de humor, perturbações do sono e fadiga devem ser descartadas.

História sazonal

A história inclui avaliação de fatores de risco para a condição. Os fatores de risco que estão fortemente associados ao TAS incluem sexo feminino, idade de início de 20 a 30 anos, história familiar positiva da condição e residência em áreas latitudinais expostas à diminuição da luz durante o inverno e ao aumento da luz durante o verão.

Todos os pacientes devem preencher os critérios de diagnóstico para transtorno depressivo maior recorrente ou um transtorno de humor bipolar. Um subespecificador sazonal pode ser aplicado caso os critérios adicionais a seguir sejam atendidos.[37]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., text revision, (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022.

• Existe uma relação temporal regular entre o início dos sintomas de humor e um determinado período do ano que não é mais bem-justificada por estressores psicossociais relacionados ao período (por exemplo, desemprego sazonal, luto e trauma).

• Remissão completa dos sintomas de humor (ou alteração de depressão para sintomas hipomaníacos/maníacos) ocorre em um período regular do ano (por exemplo, resolução dos sintomas depressivos durante a primavera).

• Durante os últimos 2 anos, pelo menos 2 episódios depressivos maiores ocorreram, demonstrando o padrão sazonal temporal, sem evidência de episódios depressivos maiores não sazonais ocorrendo no mesmo período.

• Ao longo da vida, o número de episódios depressivos maiores sazonais é substancialmente maior que o de episódios depressivos maiores não sazonais.

A gravidade atual do TAS também pode ser documentada de acordo com o número de sintomas de critérios presentes, a gravidade desses sintomas e o grau de comprometimento funcional associado à condição:[37]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., text revision, (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022.

• Leve: presença de sintomas suficientes para atender aos critérios de diagnóstico; sintomas que causam sofrimento, mas são manejáveis, com pequeno comprometimento da função social ou profissional.

• Moderado: maior número de sintomas além daqueles necessários para o diagnóstico; apresentação sintomática mais intensa causando maior comprometimento na função social ou ocupacional.

• Grave: número de sintomas substancialmente superior ao necessário para o diagnóstico; os sintomas causam sofrimento intenso e resultam em comprometimento da função social e profissional substancial.

O TAS pode ser ainda especificado como estando em remissão parcial (ou seja, os sintomas do último episódio sazonal ainda estão presentes, apesar dos critérios de diagnóstico completos não serem atendidos, ou a remissão completa dos sintomas por um período sustentado que dura menos de 2 meses) ou em remissão completa (ou seja, nenhum sintoma significativo presente por pelo menos 2 meses).

O TAS subsindrômico é caracterizado por transtornos do humor sazonais com comprometimentos funcionais mais leves. As alterações dos sintomas podem não ser tão graves. Os pacientes podem não atender aos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição, texto revisado, ou da Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde para um transtorno do humor clínico. No entanto, a alteração do humor e os comprometimentos ainda podem ser significativos.[37]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., text revision, (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022.[38]World Health Organization. International statistical classification of diseases for mortality and morbidity statistics, 11th revision (ICD-11); mental, behavioural or neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO [internet publication]. https://icd.who.int/browse11/l-m/en

Mais comumente, os pacientes com TAS apresentam depressão com início no outono ou inverno, com remissão dos sintomas durante a primavera ou o verão. Apresentações menos comuns incluem início de sintomas depressivos durante os meses de verão e/ou sintomas maníacos ou hipomaníacos nos meses de inverno. Dentro dos transtornos bipolares, um padrão sazonal pode ser mais comum entre pacientes com transtorno bipolar II em comparação com aqueles com transtorno bipolar I.

Sintomas

Os pacientes geralmente relatam sintomas depressivos comuns, como:

• Humor triste

• Afeto restrito

• Perda de interesse

• Baixa energia

• Agitação ou retardo psicomotor

• Sentimentos de desesperança, impotência, inutilidade ou culpa inadequada

• Dificuldades de concentração

• Indecisão

• Pensamentos suicidas.

Os pacientes também podem relatar vários sintomas somáticos, incluindo queixas de dor vaga, que podem precipitar sua consulta à atenção primária.[23]Westrin A, Lam RW. Seasonal affective disorder: a clinical update. Ann Clin Psychiatry. 2007 Oct-Dec;19(4):239-46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18058281?tool=bestpractice.com [39]Andrew JE, Wileman SM, Howie FL, et al. Comparison of consultation rates in primary care attenders with and without seasonal affective disorder. J Affect Disord. 2001 Feb;62(3):199-205. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11223107?tool=bestpractice.com O TAS com início no outono ou inverno pode envolver ainda uma variedade de sintomas depressivos atípicos, como:

• Hipersonia

• Hiperfagia com fissura por carboidratos

• Ganho de peso

• Movimento mais lento

• Peso nos membros (paralisia de chumbo).

Os sintomas emocionais também podem incluir irritabilidade e raiva.[40]Winkler D, Pjrek E, Konstantinidis A, et al. Anger attacks in seasonal affective disorder. Int J Neuropsychopharmacol. 2006 Apr;9(2):215-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16004620?tool=bestpractice.com Sintomas depressivos com início na primavera tendem a ser caracterizados por sintomas depressivos vegetativos típicos mais comuns. Embora menos comuns que o TAS com início no outono ou inverno, episódios maníacos ou hipomaníacos podem ocorrer durante os meses de primavera e verão. Sintomas maníacos incluem um período distinto de pelo menos 1 semana de:[37]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., text revision, (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022.

• Humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável

• Atividade ou energia anormal e persistentemente aumentada

• Autoestima inflada e grandiosidade

• Diminuição da necessidade de sono

• Fala rápida ou aumento da frequência da fala

• Aceleração dos pensamentos

• Distraibilidade

• Aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora

• Envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto nível de risco (por exemplo, gastos, atividade sexual).

Os sintomas hipomaníacos tendem a ser menos intensos que os episódios maníacos e devem ocupar um período distinto que dura no mínimo 4 dias. Alterações sazonais do humor também podem estar associadas a transtornos relacionados ao uso de álcool.[14]Sher L. Alcoholism and seasonal affective disorder. Compr Psychiatry. 2004 Jan-Feb;45(1):51-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14671737?tool=bestpractice.com [34]Falcon E, McClung CA. A role for the circadian genes in drug addiction. Neuropharmacology. 2009;56(suppl 1):91-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2635341 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18644396?tool=bestpractice.com O aumento do uso de bebidas alcoólicas pode evoluir para regular o afeto negativo e deve ser avaliado rotineiramente no contexto clínico. Comprometimentos funcionais nos domínios pessoal, social e ocupacional são comuns, pois a retração social, o isolamento e a inatividade tendem a intensificar os problemas e aumentar a carga do manejo dos sintomas. Uma entrevista deve avaliar quanto a alterações sazonais no uso de bebidas alcoólicas entre todos os pacientes.

Ferramentas de rastreamento e avaliação

O rastreamento de primeira linha para depressão clínica pode ser feito de maneira eficiente com o Questionário sobre a saúde do(a) paciente 9 (PHQ-9).[41]Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001 Sep;16(9):606-13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1495268 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11556941?tool=bestpractice.com Perguntas de acompanhamento subsequente avaliam se há um padrão temporal, sazonalmente dependente. O Questionário sobre a saúde sazonal (SHQ) também pode ser usado, sendo uma medida de autorrelato mais sensível e específica do TAS.[42]Thompson C, Thompson S, Smith R. Prevalence of seasonal affective disorder in primary care: a comparison of the seasonal health questionnaire and the seasonal pattern assessment questionnaire. J Affect Disord. 2004 Mar;78(3):219-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15013246?tool=bestpractice.com O Questionário de avaliação do padrão sazonal (SPAQ) é outro instrumento comumente usado que pode ser benéfico como um índice geral de gravidade e comprometimento funcional.[43]Mersch PP, Vastenburg NC, Meesters Y, et al. The reliability and validity of the seasonal pattern assessment questionnaire: a comparison between patient groups. J Affect Disord. 2004 Jun;80(2-3):209-19. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15207934?tool=bestpractice.com [44]Rosenthal NE, Sack DA, Gillin JC, et al. Seasonal affective disorder: a description of the syndrome and preliminary findings with light therapy. Arch Gen Psychiatry. 1984 Jan;41(1):72-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6581756?tool=bestpractice.com A avaliação do humor e dos comprometimentos associados pode ser ainda mais amplificada por medidas de autorrelato e entrevistas de informantes-chave com membros da família ou amigos.

Exame físico

Tipicamente, o exame físico não revela nenhum achado objetivo. Os pacientes podem apresentar queixas relacionadas à dor e outros sintomas somáticos vagos. Pode-se observar ganho de peso durante os meses de outono ou inverno devido à combinação de hiperfagia e sedentarismo. Movimentos mais lentos e fadiga também podem ser observados.

Sintomas maníacos ou hipomaníacos, observados com mais frequência na primavera ou no verão, podem estar associados a sinais de atividade elevada do sistema nervoso simpático (por exemplo, taquicardia, pressão arterial sistólica elevada, agitação). Além disso, os profissionais da saúde devem avaliar o uso do medicamento atual e de substâncias (por exemplo, álcool, nicotina, estimulantes, benzodiazepínicos, opiáceos), já que os efeitos dessas substâncias podem mascarar ou amplificar os sintomas de TAS e afetar negativamente a resposta ao tratamento.

Investigações

Autorrelato, entrevista clínica, informações colaterais e observação do comportamento são suficientes para o rastreamento e para estabelecer um diagnóstico. Exames laboratoriais ou estudos de imagem não são indicados, geralmente, no TAS. Para quadros clínicos graves, os profissionais podem considerar um perfil metabólico do sangue de rotina com níveis de hormônio estimulante da tireoide para descartar fatores biológicos contribuintes (por exemplo, hipotireoidismo). Uma análise toxicológica pode ser indicada para determinar se bebidas alcoólicas ou substâncias ilícitas estão contribuindo para o quadro clínico.