Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – eliminar os fatores agravantes e instituir mudanças de estilo de vida

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eliminar os fatores agravantes e instituir mudanças de estilo de vida

Os medicamentos que induzem ou agravam a hipotensão ortostática (HO; por exemplo, alfabloqueadores, simpaticolíticos centrais como a tizanidina ou a metildopa, antidepressivos tricíclicos, inibidores da fosfodiesterase-5, betabloqueadores) devem ser cuidadosamente revistos e eliminados, se adequado.[15][18][38]​​​​ Como os alfabloqueadores "seletivos para a bexiga", como a tansulosina, podem agravar a HO nos homens mais idosos, eles podem aumentar o risco de fratura do quadril.[42][43]

A hipertensão é um fator de risco para hipotensão ortostática (HO), e essas duas condições comumente coexistem nos pacientes idosos. Embora determinados agentes anti-hipertensivos possam desencadear ou agravar a HO, a supressão completa dos anti-hipertensivos não é adequada, pois pode causar diurese de pressão e agravamento da HO. Uma metanálise constatou que o tratamento anti-hipertensivo efetivo é possível sem agravamento da HO.[44] Recomenda-se o uso criterioso dos anti-hipertensivos (por exemplo, inibidores da enzima conversora da angiotensina [iECAs], antagonistas do receptor de angiotensina II) e evitar os agentes com probabilidade de causarem HO (por exemplo, alfabloqueadores, simpaticolíticos centrais, betabloqueadores).

Os pacientes devem primeiro sentar-se ao passar da posição supina à posição ortostática. O esforço durante a evacuação ou a realização de manobras do tipo Valsalva devem ser evitados. A ingestão de refeições pequenas e frequentes é muitas vezes efetiva em diminuir a hipotensão pós-prandial. Os pacientes devem estar cientes de que os ambientes quentes podem agravar a HO.

Contramedidas físicas quando ereto, como cruzar as pernas, ficar na ponta dos dedos e enrijecer os músculos melhoram a tolerância ortostática. Meia-calças elásticas feitas sob medida podem ser úteis para prevenir o acúmulo de sangue nos membros inferiores, mas podem ser difíceis de usar. Uma cinta abdominal pode ser tão eficaz quando um vasopressor e pode-se tentar primeiro o seu uso.[45][46]

Os pacientes devem liberalizar a ingestão de sal alimentar ou tomar comprimidos de cloreto de sódio em cada refeição, e beber, pelo menos, 2 litros de água por dia.[29]​ Inclinar a cabeceira da cama para cima durante a noite, inserindo blocos de 15-22 cm (6-9 polegadas) de altura embaixo da cabeceira da cama, reduz a excreção de sódio e água pelo rim durante a noite e diminui a HO pela manhã. Outra estratégia efetiva é beber com rapidez 500 mL (16 oz) de água, como fluidoterapia em bolus, em 3-4 minutos. Isso pode ser usado como medida de resgate para os pacientes sintomáticos em posição ortostática, e faz efeito em 5-10 minutos, com o pico em 30 minutos. Acredita-se que isso seja um reflexo simpático induzido pela hipotonicidade da água, em vez de um efeito do volume.[15]

Considerar – pressor de curta duração ou droxidopa

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pressor de curta duração ou droxidopa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando as medidas não farmacológicas não forem suficientes para aliviar os sintomas, pode ser usado um pressor de ação curta ou droxidopa.[38][50][51][53]​​​ Apenas dois medicamentos estão aprovados para o tratamento da hipotensão ortostática (HO): a midodrina e a droxidopa.

Agentes vasoconstritores, como o agonista do adrenorreceptor alfa-1 direto seletivo midodrina, aumentam a pressão arterial e melhoram os sintomas de HO.[38]​ Os efeitos adversos da midodrina são reações pilomotoras, prurido, hipertensão supina e retenção urinária.[49]

A droxidopa, um pró-fármaco de noradrenalina, é convertida em noradrenalina no corpo pela mesma enzima que converte a levodopa em dopamina.[53]​ Ela aumenta a pressão arterial, com um efeito de pico cerca de 3 horas após a administração, e melhora os sintomas associados à HO. Ela foi aprovada para o tratamento da HO neurogênica, com base em ensaios clínicos randomizados e controlados que demonstraram melhora nos sintomas após 1 semana de tratamento.[54][55]​ Um estudo pós-comercialização para determinar a persistência dos efeitos está em andamento.[56]​ Deve-se tomar a droxidopa ao levantar pela manhã, no meio do dia e no final da tarde, pelo menos 3 horas antes de deitar para reduzir a possibilidade de hipertensão supina. No entanto, muitos pacientes podem não tomar a dose do final da tarde. Ela pode não estar disponível em países que não sejam os EUA.

A piridostigmina, um inibidor da acetilcolinesterase, tem efeitos pressores modestos, mas pode ajudar os pacientes com HO leve a moderada. Muitas vezes ela é usada combinada com a midodrina.[50]

A atomoxetina, inibidor da recaptação de noradrenalina, pode melhorar de forma aguda a pressão arterial ortostática e amenizar os sintomas em alguns pacientes, mas não demonstrou eficácia em longo prazo.[51][52]

É melhor que os agentes pressores sejam administrados conforme a necessidade, na frequência diária prescrita, 30-45 minutos antes das atividades em posição ereta ou das refeições (de acordo com o fator desencadeante para cada paciente), e seu efeito dura 2-3 horas.[38]​ Eles devem ser evitados antes de dormir.

Opções primárias

midodrina: 10 mg por via oral três vezes ao dia

ou

droxidopa: 100-600 mg por via oral três vezes ao dia

Opções secundárias

piridostigmina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

atomoxetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – terapia com mineralocorticoide

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ausência de hipertensão ou de insuficiência cardíaca
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terapia com mineralocorticoide

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos pacientes não hipertensos nos quais as medidas não farmacológicas não alcançarem os resultados desejados, deve-se considerar o tratamento com fludrocortisona (um mineralocorticoide sintético).[38]​ Geralmente ela é contraindicada nos pacientes com insuficiência cardíaca - uma comorbidade comum nos pacientes com hipotensão ortostática (HO).

A fludrocortisona, quando associada a uma alta ingestão de sal, aumenta a pressão arterial.[57]​ No entanto, as evidências para a fludrocortisona limitam-se a pequenos ensaios clínicos randomizados e controlados (realizados com indivíduos com diabetes ou doença de Parkinson) e a estudos observacionais.[58]​ Pode-se aumentar o sal alimentar ou tomar comprimidos de cloreto de sódio. A ingestão de água deve ser de no mínimo 2 litros por dia.[29]

A suplementação com potássio pode ser necessária, pois a fludrocortisona aumenta a excreção renal de potássio. A fludrocortisona deve ser usada com muito cuidado, pois resulta em hipertensão na posição supina, promove a fibrose cardíaca, e pode acelerar a progressão de deteriorização renal.[59]

Opções primárias

fludrocortisona: 0.1 a 0.2 mg por via oral uma vez ao dia

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