Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
teste postural
Exame
Teste inicial para diagnosticar a hipotensão ortostática (HO). A pressão arterial deve ser aferida nas posições supina ou sentada, e após ficar em posição ortostática por 3 minutos.[29] Uma queda na pressão arterial sistólica de pelo menos 15 mmHg pode ser usada ao medir os sinais vitais ortostáticos em posição sentada, em vez de em posição supina.[27]
É recomendável realizar várias medições da pressão arterial.[30] Há evidências que sugerem que as medições realizadas em casa pelo paciente podem ser mais efetivas para detectar a HO.[31]
A frequência cardíaca deve ser registrada ao mesmo tempo que as medidas da pressão arterial, pois a taquicardia esperada em resposta à hipotensão é diminuída (normalmente, menos de 15 bpm na frequência cardíaca) quando há uma causa neurogênica subjacente (por exemplo, neuropatia periférica).[2]
Essas medições, entretanto, raramente são feitas de forma rotineira, por isso a realização de uma anamnese detalhada é essencial para suspeitar de HO como causa dos sintomas do paciente.
O aumento da frequência cardíaca que acompanha a queda da pressão arterial está geralmente diminuído (<10 bpm) nos pacientes com HO causada por comprometimento dos reflexos autonômicos cardiovasculares. Todavia, em alguns pacientes, principalmente naqueles com atrofia de múltiplos sistemas, pode haver aumento da frequência cardíaca de até 20 bpm quando há uma queda intensa na pressão arterial. Assim, a relação entre o aumento da frequência cardíaca e a queda da pressão arterial é uma medida mais precisa do comprometimento do barorreflexo.
Um aumento normal da frequência cardíaca que acompanha a queda da pressão arterial é característico de pacientes com depleção de volume intravascular (por desidratação ou hemorragia) ou tônus vasoconstritor comprometido (geralmente causado por medicamentos).
Resultado
a pressão arterial sistólica cai >20 mmHg (>30 mmHg em pacientes com hipertensão) e a pressão arterial diastólica cai >10 mmHg em até 3 minutos em posição ortostática; um aumento da frequência cardíaca <0.5 bpm por mmHg de queda da pressão arterial sistólica indica uma causa neurogênica
Investigações a serem consideradas
teste da mesa inclinável
Exame
Pode ser útil quando a hipotensão ortostática (HO) não for detectada durante o teste postural e o paciente apresentar uma história sugestiva de HO.
A pressão arterial e a frequência cardíaca são medidas (através de intervalos RR no eletrocardiograma [ECG]) de forma contínua na posição supina e durante a inclinação passiva (geralmente a 60°).
A inclinação para cima induz uma queda progressiva na pressão arterial em pacientes com compromisso dos reflexos cardiovasculares autonômicos. O aumento da frequência cardíaca encontra-se ausente ou anormalmente baixo levando em consideração a magnitude da queda da pressão arterial.
A queda da pressão arterial no teste de inclinação acompanhada por grande aumento (>25 bpm) na frequência cardíaca sugere desidratação ou tônus vasoconstritor comprometido (por exemplo, veias varicosas), geralmente causado por uso de medicamentos anti-hipertensivos.
A manutenção da pressão arterial na postura ereta descarta a HO crônica grave (isto é, insuficiência autonômica). Ela não descarta, entretanto, a possibilidade de HO que ocorre somente com fatores agravantes, como alimentação (hipotensão pós-prandial) ou exercício. Em caso de suspeita de hipotensão pós-prandial, o teste da mesa inclinável pode ser repetido após uma refeição rica em carboidratos.
Também pode ocorrer HO tardia, a qual requer inclinação prolongada (de até 40 minutos).
Resultado
registros da pressão arterial de batimento a batimento e frequência cardíaca revelam uma diminuição imediata e progressiva da pressão arterial com um pequeno aumento da frequência cardíaca no teste de inclinação
noradrenalina plasmática
Exame
Os pacientes com distúrbios autonômicos que acometem nervos simpáticos pós-ganglionares, como insuficiência autonômica pura e neuropatia diabética, muitas vezes apresentam níveis baixos de noradrenalina plasmática na posição supina.[37] Por outro lado, pacientes com distúrbios autonômicos que acometem seletivamente os neurônios simpáticos pré-ganglionares (por exemplo, atrofia de múltiplos sistemas) apresentam níveis normais de noradrenalina plasmática na posição supina.[37]
Em pessoas normais, os níveis plasmáticos de noradrenalina dobram ao assumir a postura ereta. Por outro lado, essa resposta está ausente em pacientes com deficit simpático (tanto pré como pós-ganglionar).
Resultado
aumento reduzido da noradrenalina ao estar em posição ortostática; níveis plasmáticos de noradrenalina <150 pg/mL geralmente indicam neuropatia periférica grave
respiração profunda
Exame
O teste de variabilidade da frequência cardíaca durante a respiração profunda controlada (6 respirações/min) é realizado como parte de uma bateria de testes autonômicos em pacientes com suspeita de disautonomia.
Geralmente, durante a inspiração, a frequência cardíaca aumenta (encurtamento dos intervalos RR) e durante a expiração a frequência cardíaca diminui (aumento dos intervalos RR). A variação diminuída dos intervalos RR durante a inspiração e expiração indica uma anormalidade na descarga parassimpática para o coração. A variabilidade da frequência cardíaca diminui com a idade e se encontra diminuída em pacientes com neuropatia parassimpática (mas frequentemente devido ao diabetes). O grau de comprometimento da variabilidade da frequência cardíaca no diabetes é relacionado com a morbidade e mortalidade.
Esse teste não pode ser interpretado em pacientes com marca-passos; pode ser difícil interpretar os resultados em pacientes com arritmias frequentes.
Resultado
variação batimento a batimento diminuída no ECG durante a inspiração e expiração
manobra de Valsalva
Exame
A manobra de Valsalva é um teste padrão realizado em pacientes com suspeita de disautonomia. Ela é realizada ao fazer que o paciente exale com força, mantendo uma pressão de 40 mmHg por 15 segundos. A diminuição no retorno venoso e no volume sistólico reduz a pressão arterial durante o esforço e provoca ativação simpática e restauração parcial da pressão arterial e taquicardia compensatória. Após a liberação, o retorno venoso e o débito cardíaco são restaurados em um leito vascular contraído, levando a overshoot da pressão arterial e bradicardia reflexa.
Em indivíduos saudáveis, a magnitude da resposta da pressão arterial e da frequência cardíaca, durante e após a liberação da pressão intratorácica, diminui com a idade.
Em pacientes com reflexos autonômicos cardiovasculares comprometidos, a pressão arterial cai de forma progressiva e significativa durante a expiração forçada e a frequência cardíaca aumenta um pouco. Uma falha da pressão arterial em aumentar (overshoot) após liberação da pressão intratorácica indica disfunção simpática com uma anormalidade da descarga simpática para os vasos sanguíneos. A pressão arterial também leva mais tempo para retornar aos níveis basais após a liberação da tensão.
A manobra de Valsalva necessita de monitoramento contínuo de pressão arterial e um grau de cooperação significativo do paciente e a capacidade de produzir a pressão de esforço. Caso o paciente não seja capaz de realizar a manobra adequadamente, não será possível interpretar o resultado.
Resultado
fracasso de recuperação da pressão arterial durante o esforço e da sua elevação súbita após o relaxamento da manobra
estudos de condução nervosa e eletromiografia (EMG)
Exame
Os exames de condução nervosa e EMG podem estar anormais no diabetes mellitus e em outras formas de neuropatia periférica, embora possam se apresentar normais em neuropatias de fibras finas.
Resultado
redução na velocidade de condução nervosa sensitiva; denervação muscular
teste quantitativo do reflexo axonal sudomotor (QSART)
Exame
O QSART investiga a integridade da função colinérgica simpática periférica, a qual pode estar prejudicada em pacientes com insuficiência autonômica generalizada, e a ausência de produção de suor é sugestiva de um problema dos nervos autonômicos periféricos.
Resultado
ausência ou diminuição da produção de suor
variabilidade da frequência cardíaca
Exame
Traçados contínuos do ECG mostram uma variação nos intervalos RR que repercute em alteração na descarga autonômica para o nódulo sinoatrial. A análise espectral da variabilidade de RR em bandas (0.15 Hz até 0.40 Hz) predefinidas de alta frequência (HF) e de bandas (0.04 Hz até 0.14 Hz) de baixa frequência (LF) são formas complementares de medir a inervação autonômica (simpática e parassimpática) para o nódulo sinoatrial.
Para a padronização de valores, os intervalos RR devem ser mensurados por 500 segundos durante repouso silencioso em posição supina. Batimentos ectópicos precisam ser removidos dos traçados.
A diminuição da variabilidade da frequência cardíaca nas bandas predefinidas sugere um comprometimento da descarga simpática ou parassimpática.
A variabilidade da frequência cardíaca diminui com a idade e os níveis reduzidos de condicionamento físico. A variabilidade da frequência cardíaca também se encontra reduzida em pacientes com doenças que afetam a função autonômica (por exemplo, diabetes mellitus, doença de Parkinson, atrofia de múltiplos sistemas). A redução da potência geral nas bandas HF e LF da variabilidade da frequência cardíaca ocorre frequentemente em pacientes com comprometimentos dos reflexos autonômicos.
As medidas no domínio do tempo da variabilidade da frequência cardíaca (incluindo desvio padrão, desvio padrão da média quadrática da raiz e porcentagem de intervalos RR sequenciais que diferem em 50 milissegundos ou mais) também são diminuídas.
Esses testes não devem ser usados como medida única para o diagnóstico da disfunção autonômica.
Resultado
diminuição da variabilidade da frequência cardíaca
monitoração da pressão arterial de 24 horas
Exame
O monitoramento ambulatorial da pressão arterial pode ser solicitado para os pacientes com uma história sugestiva de hipotensão ortostática (HO) sintomática, principalmente quando a HO não for detectada durante o teste autonômico regular.
O monitoramento ambulatorial consiste em registros intermitentes da pressão arterial (e frequência cardíaca) ao longo de 24 horas enquanto o paciente está acordado e dormindo. Os pacientes devem manter um diário de anotações para registrar sintomas, horário das refeições, medicamentos, postura e tempo de sono.
Durante o sono à noite, há geralmente uma queda tanto da pressão arterial quanto da frequência cardíaca. Em pacientes com comprometimento dos reflexos autonômicos, esse descenso noturno é frequentemente ausente; 50% dos pacientes apresentam hipertensão durante a noite. O monitoramento ambulatorial da pressão arterial também pode identificar episódios de hipotensão não observados durante o teste no consultório médico. O monitoramento ambulatorial é útil para detectar episódios de hipotensão que ocorrem apenas após refeições ou após exercício.
Os registros ambulatoriais permitem correlação entre os sintomas e os valores da pressão arterial, e são uma ferramenta útil para guiar o tratamento.
Resultado
episódios de hipotensão arterial, tanto ortostático como após as refeições; ausência de descenso noturno normal na pressão arterial
anticorpos autoimunes
Exame
A presença de anticorpos paraneoplásicos (anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-anfifisina, anti-CV2, anti-Ma2) indica um distúrbio paraneoplásico.
Nos pacientes com início agudo ou subagudo de hipotensão ortostática (HO) que têm fatores de risco para câncer de mama ou de pulmão, ou que tiverem tido perda de peso súbita, deve-se fazer uso do painel de anticorpos autoimunes para descartar síndrome paraneoplásica.
Autoanticorpos contra receptores nicotínicos ganglionares ocorrem em alguns pacientes e resultam em HO grave. Esses pacientes apresentam uma ganglionopatia autonômica autoimune.
Mais da metade dos pacientes que se apresentam com HO aguda ou subaguda, acompanhada de outras anormalidades autonômicas, como disfunção gastrointestinal, são soronegativos (ou seja, não se detectam anticorpos patogênicos conhecidos).
Resultado
alto título de anticorpos
tomografia computadorizada (TC) do tórax
Exame
Em pacientes com hipotensão ortostática que apresentam altas concentrações de anticorpos autoimunes, a TC do tórax pode descartar carcinoma pulmonar de células pequenas como fonte subjacente de anticorpos paraneoplásicos ao visualizar pequenos nódulos, que seriam indetectáveis por radiografia, ou linfonodos aumentados.
Se a TC torácica for negativa no paciente em questão, outros testes de câncer devem ser realizados (por exemplo, mama, ovário).
Todavia, síndromes paraneoplásicas podem ocorrer sem massa tumoral detectável.
Resultado
massa tumoral detectada na TC do tórax como fonte de anticorpos paraneoplásicos
eletroforese de proteínas séricas e urinárias
Exame
As gamopatias podem estar associadas a neuropatias autonômicas.
Uma eletroforese de proteínas séricas normal não descarta doença de cadeia leve, e pode ser necessária uma eletroforese de proteínas urinárias.
Resultado
altos níveis de proteínas monoclonais
biópsia do coxim adiposo
Exame
Os depósitos amiloides podem resultar em polineuropatia e hipotensão ortostática.
Resultado
depósitos amiloides na gordura
teste genético
Exame
O teste genético pode ser usado para suspeita de polineuropatia amiloide familiar associada à transtirretina, que pode causar disfunção autonômica e hipotensão ortostática.
Os genes podem ser testados por sequenciamento direto.
Resultado
positiva
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