História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Exemplos de fatores de risco importantes: envelhecimento normal, principalmente se associado à falta de condicionamento físico pelo repouso prolongado no leito; medicamentos que afetam o tônus simpático (por exemplo, tansulosina e agentes anti-hipertensivos); desidratação (principalmente em pacientes idosos tomando diuréticos) e doenças subjacentes que afetam a função dos nervos autonômicos (por exemplo, diabetes mellitus, doença de Parkinson e atrofia de múltiplos sistemas).[7][18]
tontura postural, síncope e outros sintomas de hipoperfusão cerebral
Os sintomas de hipoperfusão cerebral são essenciais na avaliação da hipotensão ortostática (HO). Eles ocorrem na postura ereta e são resultantes de uma perfusão inadequada do cérebro, e melhoram ao sentar ou deitar uma vez que a gravidade restaura passivamente a perfusão cerebral. Uma síncope pode ser resultado de isquemia cerebral.
Outros sintomas de hipoperfusão são alterações visuais, fraqueza, fadiga, problemas de concentração e dor no pescoço e nos ombros.
Uma ventilação aumentada e dispneia também ocorrem durante a HO, e podem resultar em constrição dos vasos sanguíneos cerebrais e agravamento da hipoperfusão cerebral.
Outros fatores diagnósticos
comuns
características parkinsonianas
Características parkinsonianas (por exemplo, tremores de repouso, pobreza de movimento, diminuição no movimento dos braços ao andar) sugerem um problema de vias motoras. Nos estágios iniciais, essas anormalidades podem ser leves. A alteração do comportamento do sono REM (encenação dos sonhos) e a incapacidade de distinguir odores (anosmia) podem ser outros indicadores dos estágios iniciais da doença de Parkinson. O mesmo processo da doença também pode afetar vias que controlam a descarga de nervos simpáticos para os vasos sanguíneos. A prevalência de hipotensão ortostática aumenta significativamente em pacientes com atrofia de múltiplos sistemas e doença de Parkinson.
ataxia cerebelar
A atrofia de múltiplos sistemas (AMS ou síndrome de Shy-Drager) acomete as vias autonômicas e pode resultar em hipotensão ortostática. A ataxia de marcha e a ataxia da fala (disartria cerebelar) são as características clínicas mais comuns da forma cerebelar de AMS. A ocorrência de ataxia dos membros também é possível, embora seja menos comum.
perda de peso
A perda de peso não intencional pode ser sinal de câncer. Em um paciente com um início agudo ou subagudo de hipotensão ortostática, a perda de peso não intencional pode sugerir síndrome paraneoplásica, na qual o processo autoimune danifica o sistema nervoso autônomo.
taquicardia em repouso ou diminuição da variação da frequência cardíaca
Pode ser uma característica de perda de nervos parassimpáticos que inervam o coração motivada pelo diabetes. Ela resulta no aumento da frequência cardíaca em repouso e na diminuição da variabilidade da frequência cardíaca durante a respiração profunda.
motilidade gastrointestinal anormal
Sintomas de motilidade anormal do gastrointestinal (por exemplo, náuseas, vômitos pós-prandial, distensão abdominal, perda de apetite, saciedade precoce, constipação, íleo paralítico, dor abdominal) são comuns em pacientes com neuropatia autonômica. A incidência de constipação (<3 evacuações/semana) aumenta em pacientes com doença de Parkinson e pode vir muitos anos antes do desenvolvimento de características parkinsonianas evidentes.
disfunção erétil e ausência de ejaculação
A ereção requer integridade vascular e autonômica. A disfunção erétil é comum em homens idosos e é quase universal em homens com insuficiência autonômica. Ela está muitas vezes associada à ausência de ejaculação. Essas duas características juntas sugerem uma anormalidade autonômica que afeta a função parassimpática (ereção) e função simpática (ejaculação).
anidrose, intolerância ao calor, pele seca ou hiperidrose focal
A insuficiência autonômica está frequentemente associada a anormalidades na sudorese, e pacientes com insuficiência autonômica muitas vezes relatam diminuição da sudorese (anidrose), o que diminui sua tolerância a ambientes quentes. Isso é diferente do que ocorre em pacientes com síncope vasovagal, que descrevem frequentemente um suor frio antes de um desmaio iminente.
polaciúria, urgência, noctúria
Problemas de função vesical são comuns em pacientes com insuficiência autonômica e podem ser incorretamente atribuídos à hipertrofia prostática benigna em homens com idade avançada. Polaciúria, urgência e retenção urinária foram descritas em pacientes com doença de Parkinson. É comum na atrofia de múltiplos sistemas e conforme a doença evolui, o volume residual pós-miccional aumenta e os pacientes podem precisar de autocateterismo.
Noctúria é extremamente comum em pacientes com insuficiência autonômica e ocorre como resultado da perda do ritmo circadiano da pressão arterial. Ao invés de apresentar descenso noturno normal, pacientes com insuficiência autonômica apresentam aumento da pressão arterial enquanto deitados na cama durante a noite. Consequentemente, há um aumento na perda de líquidos e sódio durante a noite causando noctúria. A perda excessiva de líquidos durante a noite causa o agravamento dos sintomas de hipotensão ortostática pela manhã.
Fatores de risco
Fortes
idade avançada
O envelhecimento está associado a um aumento do tônus simpático em descanso, uma diminuição do tônus parassimpático e um comprometimento da sensibilidade barorreflexa, isto é, aumento compensatório da frequência cardíaca assim como quedas da pressão arterial.[7]
Essas mudanças fisiológicas predispõem à hipotensão ortostática (HO), embora, no geral, a HO sintomática clinicamente significativa seja relativamente incomum nos idosos saudáveis.[23]
fragilidade e falta de condicionamento físico
Repouso prolongado no leito e fragilidade geral podem tornar clinicamente significativa a redução normal do tamponamento barorreflexo relacionada à idade, o que causa HO sintomática. Eles podem também causar atrofia muscular esquelética e cardíaca, levando a uma redução do débito cardíaco.[23]
uso de medicamentos que afetam o tônus simpático
Medicamentos como alfabloqueadores (incluindo tansulosina, usada para tratar afecções como hipertrofia prostática benigna), simpaticolíticos centrais (incluindo a tizanidina, usada como relaxante muscular, e a metildopa), antidepressivos tricíclicos, inibidores de fosfodiesterase-5 (usados para tratar disfunção erétil) e alguns agentes anti-hipertensivos (incluindo betabloqueadores), aumentam a probabilidade de HO.[15][18]
depleção de volume/anemia
Um fator de risco importante para hipotensão ortostática (HO), principalmente em pacientes idosos que tomam diuréticos. Como a pressão arterial depende do volume intravascular, a anemia pode exacerbar a HO, reduzindo a massa de eritrocitária e a viscosidade do sangue.
neuropatia autonômica (por exemplo, diabetes mellitus)
Qualquer doença que cause neuropatia periférica pode afetar os nervos autonômicos. Muitos pacientes com diabetes têm anormalidades autonômicas detectáveis, mas a hipotensão ortostática (HO) clinicamente significativa é mais comum no diabetes de longa duração.[19][20]
Toxinas e agentes antineoplásicos também podem causar neuropatia autonômica e, consequentemente, HO.
Doença de Parkinson
Depósitos de proteínas (alfa-sinucleína) podem ocorrer nos nervos autonômicos periféricos e nos gânglios autonômicos, o que pode gerar anormalidades autonômicas como HO clinicamente significativa.[21]
demência com corpos de Lewy
Depósitos de proteínas (alfa-sinucleína) podem ocorrer nos nervos autonômicos periféricos e nos gânglios autonômicos, o que pode gerar anormalidades autonômicas como HO clinicamente significativa.[21]
atrofia de múltiplos sistemas
Pode ocorrer depósito de proteínas (alfa-sinucleína) em vias autonômicas centrais, o que pode gerar anormalidades autonômicas como HO clinicamente significativa.[21]
hipertensão
Fortemente relacionada com a hipotensão ortostática por razões complexas, principalmente por conta do menor preenchimento diastólico reduzido e da rigidez arterial que é prevalente entre os pacientes hipertensos, bem como o efeito de limiar exagerado para os pacientes com pressão arterial basal elevada em posição supina ou sentados.[15]
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