Abordagem

Os objetivos do tratamento da ICFEp são:

  • Aliviar os sintomas

  • Melhorar a função cardíaca, a capacidade funcional e a qualidade de vida

  • Reduzir as hospitalizações

O manejo da ICFEp se concentra na redução da congestão, na identificação e no tratamento das causas subjacentes e comorbidades e na implementação de terapia modificadora da doença e de medidas de estilo de vida quando apropriado (exercício, dieta, controle de peso).[2][3][4]​​​[5]​

As recomendações a seguir abrangem o manejo continuado da ICFEP. Para obter mais informações sobre o manejo da exacerbação aguda da IC, consulte Insuficiência cardíaca aguda.

Para obter detalhes sobre o manejo de mieitizações da ICFEp, consulte os tópicos separados.

Modificação do estilo de vida

Mudanças de estilo de vida, modificações alimentares e nutricionais, exercícios físicos e manutenção da saúde têm potencial para reduzir a progressão da insuficiência cardíaca (IC).[77]​ A perda de peso deve ser promovida nos pacientes com sobrepeso.

O exercício físico ou atividade física regular é recomendado para melhorar a função e a qualidade de vida.[3][78]​​​​​[79][80][81]​​​​​​​​​​ A reabilitação cardíaca, que inclui avaliação clínica, educação sobre adesão à medicação, aconselhamento sobre dieta, apoio psicossocial e um programa de treinamento físico e atividade física, pode também ser recomendada para melhorar a função, a tolerância ao exercício e a qualidade de vida. As diretrizes dos EUA aconselham que os pacientes em tratamento clínico ideal para IC, orientado por diretrizes, com um quadro clínico estável e capazes de participar de um programa de exercícios, sejam candidatos a um programa de reabilitação com exercícios.[3]​ Existem evidências em desenvolvimento que apoiam alternativas de reabilitação cardíaca em domicílio em vez de programas baseados em instituições.[82][83][84]

A ingestão alimentar de sódio é um fator facilmente modificável. Há evidências limitadas para a restrição de sódio em pacientes com IC; no entanto, as diretrizes recomendam que a ingestão excessiva de sódio deve ser evitada.[3][4]​​​[85]​​​​[86]​​​ A interrupção do tabagismo e do consumo de bebidas alcoólicas deve ser incentivada.

Tratamento das causas subjacentes e comorbidades

Rastreie e controle as causas subjacentes e comorbidades da ICFEP, como hipertensão, cardiopatia isquêmica, dislipidemia, fibrilação atrial, diabetes, doença renal crônica (DRC), obesidade e apneia do sono.[2][5]​​ Consulte sua fonte local de informações sobre medicamentos para obter detalhes sobre precauções, contraindicações e ajustes de dose que podem ser necessários na presença de condições comórbidas.

Consulte a seção "Considerações para o manejo de comorbidades específicas" abaixo para obter mais informações sobre o manejo da ICFEP com comorbidades específicas.

Farmacoterapia

Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2)

  • Inibidores de SGLT2 (por exemplo, dapagliflozina, empagliflozina) são recomendados para pacientes com ICFEp para reduzir as hospitalizações por insuficiência cardíaca e a mortalidade cardiovascular.[2][3][5]​[87][88]

  • O estudo EMPEROR-Preserved constatou que a empagliflozina reduziu o risco combinado de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca em pacientes com ICFEp, independentemente da presença ou ausência de diabetes e em todo o espectro da função renal basal, em comparação com o placebo.[89][90][91][92]​​​​​​ Os efeitos foram mantidos por 1-3 anos de tratamento e revertidos após a supressão.[93]​ Os pacientes que receberam empagliflozina também tiveram uma redução precoce e sustentada no risco e na gravidade de uma ampla gama de eventos hospitalares e ambulatoriais, como diminuição da necessidade de hospitalizações que requerem terapia agressiva, diminuição de eventos de agravamento que requerem intensificação de diuréticos, e uma maior probabilidade de melhora de classe funcional.[94]​ A qualidade de vida relacionada à saúde também melhorou.[95]​ Os efeitos foram semelhantes em mulheres e homens, e observados em um amplo espectro de idades.[96][97]​ Os efeitos foram também semelhantes, independentemente do uso de diuréticos como base. A empagliflozina foi também associada à redução da probabilidade de início do uso de diuréticos ou aumento da dose e a uma maior probabilidade de redução e descontinuação dos diuréticos após a randomização.[98]

  • O estudo PRESERVED-HF comparou a dapagliflozina com placebo em pacientes com ICFEp e descobriu que 12 semanas de tratamento com dapagliflozina melhoraram significativamente os sintomas relatados pelo paciente, as limitações físicas e a função de exercício, e foi bem tolerado na ICFEp crônica.[99][100]​​​​​ O ensaio clínico DELIVER constatou que a dapagliflozina reduziu o risco combinado de agravamento da insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular entre pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção levemente reduzida ou preservada, com e sem história de hospitalização recente por insuficiência cardíaca, ao longo dos espectros de função renal basal e de faixa glicêmica e independentemente da duração da insuficiência cardíaca.[101][102][103][104][105][106][107][108][109][110]​​ Os efeitos foram também semelhantes, independentemente do uso de diurético de base. A dapagliflozina foi também associada à redução da probabilidade de início do uso de diuréticos.[111]​​​ O estado geral de saúde, relatado pelo KCCQ, melhorou com a dapagliflozina.[112][113]​ As melhoras nos sintomas, na função física e na qualidade de vida foram maiores em pacientes com maior nível de fragilidade.[114]​ A eficácia e a segurança da dapagliflozina também foram consistentes em todo o espectro de IMCs, com um efeito absoluto maior observado nos pacientes com obesidade.[115]​ Em uma análise combinada dos ensaios DELIVER (pacientes com ICFEp) e DAPA-HF (pacientes com ICFEr), a resposta à dapagliflozina foi similar entre homens e mulheres em toda a faixa de frações de ejeção (FE).[116]

  • Metanálises mostraram que os inibidores de SGLT2 reduzem o risco de morte cardiovascular e as hospitalizações por IC em uma ampla gama de pacientes com IC.[117][118][119][120]​​​​​​​​​ Em uma metanálise de 15 ensaios clínicos randomizados que envolveu 20,241 pacientes com insuficiência cardíaca, os inibidores de SGLT2 reduziram significativamente as mortalidades cardiovascular e por todas as causas, em comparação com placebo, e o composto de mortalidade cardiovascular ou hospitalizações/consultas urgentes para insuficiência cardíaca diminuiu com os inibidores de SGLT2 em vários subgrupos de sexo, idade, raça, taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), classes funcionais e frações de ejeção.[118]​ Outra metanálise constatou que, na ICFEp e na ICFEM, os inibidores de SGLT2, os inibidores do receptor de angiotensina-neprilisina e os antagonistas da aldosterona foram associados a uma diminuição significativa no risco de hospitalização por insuficiência cardíaca em comparação com o placebo, sendo os inibidores de SGLT2 a classe de medicamentos ideal em termos de redução do risco de hospitalização por insuficiência cardíaca.[121]​ Dados combinados de três ensaios clínicos randomizados e controlados (PRESERVED-HF, DEFINE-HF [Efeito da dapagliflozina nos sintomas e biomarcadores em pacientes com insuficiência cardíaca] e CHIEF-HF [Um estudo sobre o impacto da canagliflozina no estado de saúde, qualidade de vida e status funcional na insuficiência cardíaca] revelaram que o tratamento com um SGLT2i resultou em melhoras no estado de saúde de pacientes negros e brancos com insuficiência cardíaca.[122]

Diuréticos

  • Todos os pacientes com sinais de congestão devem receber diuréticos para aliviar os sintomas e prevenir o agravamento da IC.[2][3][4]​​​[5]​​

  • Os diuréticos de alça usados para tratamento de insuficiência cardíaca e congestão incluem furosemida, bumetanida e torasemida. O agente mais comumente usado parece ser a furosemida, mas alguns pacientes podem responder mais favoravelmente a outro diurético de alça. Nos casos resistentes, os diuréticos de alça devem ser combinados com um diurético tiazídico (por exemplo, clorotiazida, hidroclorotiazida) ou diurético semelhante aos tiazídicos (por exemplo, metolazona, indapamida).

  • O monitoramento cuidadoso da função renal e dos eletrólitos é essencial. A menor dose possível de diuréticos deve ser usada para aliviar a congestão, manter o paciente assintomático e manter um peso seco. Alguns pacientes podem conseguir ficar completamente sem os diuréticos, mas precisam de acompanhamento estrito em longo prazo.

Antagonistas da aldosterona

  • As diretrizes dos EUA recomendam que os antagonistas da aldosterona (por exemplo, espironolactona, eplerenona) devem ser considerados nos pacientes com ICFEP com e sem congestão, especialmente entre aqueles com FEVE mais baixa.[2][3]​​​​​ Para os pacientes com ICFEP e congestão, um antagonista da aldosterona pode ser iniciado antecipadamente com ou sem diuréticos de alça.[11]

  • As diretrizes europeias não recomendam os antagonistas da aldosterona na ICFEp.

  • Uma revisão Cochrane descobriu que os antagonistas da aldosterona na ICFEp têm um efeito benéfico modesto na redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca, mas provavelmente têm pouco ou nenhum efeito sobre a mortalidade cardiovascular e a qualidade de vida.[123]

  • O estudo TOPCAT comparou a espironolactona com placebo em pacientes com ICFEp (FE de 45% ou mais) e não encontrou diferença significativa no desfecho primário, um composto de morte por causas cardiovasculares, parada cardíaca abortada ou hospitalização por insuficiência cardíaca.[124]​ O estudo incluiu participantes nos EUA, Canadá, Brasil, Argentina, Rússia e Geórgia. A análise post-hoc sugeriu que houve benefícios clínicos com a espironolactona em pacientes com ICFEp das Américas, com redução significativa no desfecho primário. Na Rússia e na Geórgia, todas as taxas de eventos clínicos foram marcadamente mais baixas e não houve impacto detectável da espironolactona sobre nenhum desfecho.[125]​ Uma análise post-hoc adicional por fração de ejeção mostrou que a eficácia potencial da espironolactona foi maior na extremidade inferior do espectro de FEVEs.[126]

  • A espironolactona e a eplerenona podem causar hipercalemia, e cuidados devem ser tomados para minimizar o risco; o monitoramento regular do potássio sérico e da função renal é recomendado.[3]​

Inibidor do receptor de angiotensina/da neprilisina (IRAN)

  • As diretrizes dos EUA recomendam que o sacubitril/valsartana sejam considerados para determinados pacientes com ICFEp, particularmente entre aqueles com menor FEVE.[2][3]​

  • As diretrizes europeias não recomendam o sacubitril/valsartana na ICFEp.

  • Uma revisão Cochrane descobriu que o tratamento com inibidor do receptor de angiotensina/neprilisina (IRAN) na ICFEp tem um efeito benéfico modesto na redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca, mas provavelmente tem pouco ou nenhum efeito sobre a mortalidade cardiovascular e a qualidade de vida.[123]

  • O estudo PARAGON-HF comparou o sacubitril/valsartana com valsartana isolada em pacientes com ICFEp (FE 45% ou mais) e constatou que o sacubitril/valsartana não alcançou uma redução significativa no desfecho primário composto de morte cardiovascular ou hospitalizações totais (primeira e recorrente) por insuficiência cardíaca.[127]​ Em análises pré-especificadas de subgrupos, o sacubitril/valsartana demonstrou ser benéfico na redução de pacientes hospitalizados na extremidade inferior do espectro de FEVE (definido como uma FE mediana de ≤57%) e nas mulheres.[127][128]​​​

  • O estudo PARALLAX comparou o sacubitril/valsartana com a terapia clínica padrão (enalapril, valsartana ou placebo) em pacientes com ICFEp (FE 40% ou mais) e descobriu que o sacubitril/valsartana diminuiu significativamente a concentração plasmática de NT-pro-BNP em 12 semanas, mas não melhorou a capacidade de exercício submáximo.[129]​

Antagonistas do receptor de angiotensina II

  • As diretrizes dos EUA recomendam que os antagonistas do receptor de angiotensina II sejam considerados para determinados pacientes com ICFEp, particularmente entre aqueles com menor FEVE.[2][3]​

  • As diretrizes europeias não recomendam antagonistas do receptor de angiotensina II na ICFEp.

  • Uma revisão Cochrane constatou não haver evidências em prol de nenhum efeito benéfico importante dos antagonistas do receptor de angiotensina II sobre os desfechos de mortalidade e hospitalização em pacientes com ICFEp e que seu uso na ICFEp, na ausência de uma indicação alternativa, não é respaldado.[123]

  • No estudo CHARM-Preserved, a candesartana foi comparada com placebo em pacientes com ICFEp (FE 40% ou mais), mas não houve diferença significativa no desfecho primário de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca entre os dois grupos.[130] Uma análise post-hoc mostrou que a eficácia potencial da candesartana foi maior na extremidade inferior do espectro de FEVE.[126]​

Considerações para o manejo de comorbidades específicas

Hipertensão

  • O tratamento da ICFEP é semelhante nos pacientes com e sem hipertensão.[4]​ Os diuréticos tiazídicos podem ser preferenciais aos diuréticos de alça em indivíduos com IC, hipertensão e retenção leve de líquidos, pois conferem efeitos anti-hipertensivos mais persistentes.[3]

  • A PA sistólica alvo recomendada nas pessoas com ICFEP é <130 mmHg.[2]​ Ao considerar a terapia anti-hipertensiva em pacientes com ICFEP, os betabloqueadores são geralmente evitados, pois os efeitos cronotrópicos negativos podem reduzir a tolerabilidade.[2]

  • Consulte Hipertensão essencial.

Fibrilação atrial (FA)

  • FA e IC podem causar ou agravar uma à outra e a relação é complexa. As terapias para IC devem ser otimizadas. O tratamento de FA envolve a correção da frequência/ritmo anormal, junto com a anticoagulação. As opções para controle de frequência e ritmo são determinadas pela presença de IC e extensão da disfunção do VE.[3][4]

  • Consulte Fibrilação atrial estabelecida.

Obesidade

  • A farmacoterapia com semaglutida, um agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1), demonstrou melhorar os desfechos de qualidade de vida orientados para o paciente (medidos pelo Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-Clinical Summary Score [KCCQ-CSS] e pela distância percorrida em 6 minutos de caminhada a 52 semanas) em pacientes com obesidade e ICFEP, e proporciona maior perda de peso em comparação com o placebo.[83]​ Em pacientes tratados com semaglutida, as melhoras nos desfechos de qualidade de vida foram maiores em casos de maior redução de peso corporal.[84]

  • Demonstrou-se que a perda de peso induzida cirurgicamente em indivíduos com obesidade classe III (índice de massa corporal [IMC] 40 ou superior) reverte a hipertrofia do VE e restaura a função diastólica.[52][131]

  • Consulte Obesidade em adultos.

Diabetes

  • O tratamento da ICFEP é semelhante nos pacientes com e sem diabetes. Os inibidores de SGLT2 são recomendados como tratamento de primeira linha para hiperglicemia em pacientes com diabetes do tipo 2 e IC para reduzir a morbidade e mortalidade relacionadas à IC.[3][4]​ Veja também as informações acima sobre inibidores de SGLT2.

  • A finerenona, um antagonista não esteroidal do receptor de mineralocorticoides, é atualmente recomendada para a prevenção de hospitalizações por IC em pacientes com DRC e diabetes do tipo 2.[2][5]

  • Consulte Visão geral do diabetes.

Doença coronariana crônica

  • Os pacientes com ICFEP e sintomas sugestivos devem ser avaliados quanto à presença de doença arterial coronariana (DAC).[2]

  • A revascularização nos pacientes com ICFEP e DAC foi associada a menor deterioração da função do VE e melhores desfechos; no entanto, estudos prospectivos são necessários para determinar o tratamento ideal desses pacientes.[2]

  • Consulte Doença coronariana crônica.

Distúrbios do sono

  • Pacientes com IC e sonolência diurna podem fazer estudos do sono para avaliar apneia obstrutiva do sono e apneia central do sono.[3][4]

  • Nos pacientes com IC e apneia obstrutiva do sono, a pressão positiva contínua nas vias aéreas é recomendada para melhorar a qualidade do sono e reduzir a sonolência diurna, no entanto, ela não parece reduzir a mortalidade.[3][4]

  • Consulte Apneia obstrutiva do sono e Apneia central do sono.

Doença renal crônica

  • A eficácia da terapia medicamentosa orientada por diretrizes (TMOD) para a IC nos pacientes com DRC concomitante é incerta.​[132]​ Alguns medicamentos devem ser usados com cautela nos pacientes com insuficiência renal, e pode ser necessário um ajuste de dose. Alguns medicamentos também podem ser contraindicados nos pacientes com insuficiência renal. Verifique sua fonte local de informações de medicamentos para obter mais informações.

  • A maioria dos pacientes irá tolerar graus leves a moderados de comprometimento funcional renal sem dificuldade. O início da TMOD para IC com um inibidor de SGLT2, IRAN ou antagonista do receptor de angiotensina II pode resultar em um aumento inicial na creatinina sérica e uma queda na TFGe, mas essa alteração é geralmente transitória e não deve ser motivo para a descontinuação.[2][4]

    • Um aumento na creatinina sérica de <50% acima do valor basal, até 3 mg/dL, ou uma diminuição na TFGe de <10% do valor basal, desde que a TFGe seja >25 mL/min/1.73 m², podem ser considerados aceitáveis.

    • Se a creatinina sérica aumentar para >3 mg/dL, a insuficiência renal pode limitar a eficácia de maneira intensa e aumentar a toxicidade dos tratamentos estabelecidos.[133][134]

  • Os antagonistas da aldosterona devem ser usados com cautela nos pacientes com DRC e hipercalemia. As diretrizes dos EUA recomendam que eles sejam iniciados apenas em pacientes com TFGe >30 mL/min/1.73 m² e potássio sérico <5.0 mEq/L.[3]

  • Deve ser considerada uma consulta com um especialista em nefrologia.

  • Consulte Doença renal crônica.

Hiperlipidemia

  • Todos os pacientes com ICFEP e hiperlipidemia precisarão de modificações no estilo de vida e a maioria também precisará de tratamento com uma estatina, possivelmente com uma terapia hipolipemiante não-estatina adicional.

  • Para obter mais detalhes sobre o manejo da IC com hipercolesterolemia, consulte Hipercolesterolemia (Abordagem de manejo).

Distúrbios da tireoide

  • Tanto o hipo quanto o hipertireoidismo estão associados à IC e a avaliação da função tireoidiana é recomendada.

  • Distúrbios da tireoide são tratados de acordo com as diretrizes endocrinológicas; encaminhamento ao endocrinologista deve ser considerado.

  • Consulte Visão geral da disfunção tireoidiana.

Depression

  • A depressão é comum nos pacientes com IC e está associada a uma redução da qualidade de vida e a aumento da mortalidade. O tratamento com terapias convencionais (por exemplo, antidepressivos) não parece melhorar diretamente esses desfechos. No entanto, as intervenções que se concentram em melhorar o autocuidado na IC (por exemplo, psicoterapia, inibidores seletivos de recaptação de serotonina [ISRS] ou apoio realizado por enfermeiros) podem reduzir a hospitalização e a mortalidade nos pacientes com depressão moderada ou grave.[3][4]

  • Consulte Depressão em adultos.

Câncer

  • Os pacientes que desenvolvem IC secundária a uma terapia contra câncer devem ser tratados com TMOD. Geralmente, a TMOD não deve ser descontinuada, a menos que haja razões específicas e convincentes para suspender o uso desses medicamentos, e isso deve ser administrado por uma equipe multidisciplinar. Antes de iniciar qualquer terapia cardiotóxica contra o câncer, a função cardíaca basal deve ser medida, e um monitoramento contínuo após a conclusão de um ciclo de quimioterapia pode ser útil para a estratificação do risco.[3][4]

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