História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem hipertensão, sexo feminino, idade >70 anos, obesidade, doença arterial coronariana (DAC)/isquemia, diabetes mellitus e doença renal crônica.
dispneia por esforço
A dispneia por esforço é comum em pacientes com ICFEp, mas não é exclusiva da insuficiência cardíaca e, portanto, é crucial obter uma história detalhada e uma avaliação abrangente dos pacientes com dispneia.[58]
Outros fatores diagnósticos
comuns
ortopneia
A ortopneia é definida como dispneia na posição de decúbito que geralmente ocorre após alguns minutos nesta posição enquanto o paciente está acordado. Este é um sintoma inespecífico, uma vez que pode ocorrer em qualquer condição que cause diminuição da capacidade vital pulmonar.
dispneia paroxística noturna
Dispneia que ocorre enquanto o paciente dorme e acorda de repente, com uma sensação de asfixia.
É mais específica à insuficiência cardíaca que à ortopneia.
plenitude abdominal
Inchaço ou dor na região superior do abdome causados por retenção de líquido e congestão hepática/intestinal. Alguns pacientes relatam que sentem que suas roupas estão mais apertadas ou que se esforçam para vestir suas calças.
Relacionado à congestão abdominal.
estertores
Geralmente bilaterais e nos segmentos basais. Se forem unilaterais, geralmente ocorrem no lado direito e estão associados a um derrame pleural. É importante descartar patologia local, como tumores ou infecções, consolidação ou fibrose intersticial.
estase jugular
Geralmente medida a um ângulo de 45 graus, a pressão venosa jugular acima de 5 cm do ângulo esternal é considerada elevada, e corresponde aproximadamente a uma pressão atrial direita de 10 cmH₂0.
refluxo hepatojugular
A pressão venosa jugular pode ser normal em repouso, mas sobe para níveis anormais com o aumento da pressão no quadrante superior direito pela manobra de pressão firme sobre o fígado.
hepatomegalia congestiva
Geralmente se desenvolve antes da ocorrência de edema evidente e está associada a testes da função hepática anormais.
edema nos membros inferiores
Geralmente bilateral e depressível. Isso resulta em mobilidade reduzida, pois os pacientes acham muito difícil andar. Em alguns pacientes, há edema sacral ou mesmo edema nas regiões lombar ou torácica. Os pacientes com edema tão extenso normalmente precisam ser internados para terapia diurética intravenosa.
impulso apical deslocado lateralmente
Um impulso apical deslocado lateralmente no exame físico sugere cardiomegalia.
Incomuns
ritmos de galope
Uma B3 em galope, que ocorre após a segunda bulha cardíaca, demonstrou ser um preditor independente de morte e hospitalização por insuficiência cardíaca. Uma B4 é ouvida nos pacientes com cardiopatia hipertensiva, que geralmente é o contexto para a disfunção diastólica. No entanto, ela é inespecífica, uma vez que pode ser ouvida em uma variedade de outras condições, incluindo na DAC.
Fatores de risco
Fortes
hipertensão
A hipertensão é o fator de risco mais importante para ICFEP, com uma prevalência de 60% a 89%.[2][4] Ela é uma comorbidade mais comum nos pacientes com ICFEP do que naqueles com fração de ejeção reduzida (ICFER).[16] Anormalidades do enchimento diastólico do ventrículo esquerdo (VE) foram observadas em pacientes adultos com hipertensão diastólica isolada, sistólica isolada, e sistólica e diastólica combinadas.[25] Alterações na rigidez intrínseca do miocárdio, fibrose do miocárdio com deposição de colágeno intersticial e geometria da câmara alterada são outros mecanismos possíveis para a disfunção diastólica em pacientes com hipertensão.[25]
A hipertensão está associada a alargamento do átrio esquerdo, depressão da função contrátil atrial e aumento do risco de fibrilação atrial, os quais contribuem para a insuficiência cardíaca (IC).
fibrilação atrial (FA)
A FA e a IC são frequentemente comórbidas, e uma pode causar ou agravar a outra.[4] Ela é mais comum nos pacientes com ICFEP do que naqueles com ICFER.[2] A FA aumenta o risco de eventos tromboembólicos (por exemplo, AVC) e pode causar uma piora dos sintomas. O desenvolvimento de fibrilação atrial em pacientes com IC está associado a um prognóstico mais desfavorável; no entanto, aqueles que desenvolvem fibrilação atrial primeiro podem ter uma evolução clínica mais favorável.[4][26]
A sístole atrial contribui com até 40% do enchimento diastólico; portanto, a fibrilação atrial com uma perda resultante do "'chute atrial" pode precipitar uma IC evidente nos pacientes com disfunção ventricular diastólica subjacente.[25][27][28]
sexo feminino
idade >70 anos
Pacientes >70 anos de idade têm maior probabilidade de apresentar ICFEp do que insuficiência cardíaca com FE reduzida.[30] A idade média dos pacientes com ICFEp varia de 60 a 78 anos.[31] Na população em geral, a proporção com disfunção diastólica aumenta acentuadamente após 65 anos em ambos os sexos.[32]
obesidade
Até 80% das pessoas com ICFEP têm sobrepeso ou obesidade.[2] A obesidade é um dos fatores de risco mais fortes para a ICFEP; ela é tanto um fator de risco independente como também está associada a outras comorbidades, como hipertensão e diabetes.[2] A obesidade está associada a remodelamento hipertrófico do ventrículo esquerdo (VE), aumento da rigidez miocárdica e disfunção ventricular.[33] Nas crianças e adolescentes, a obesidade (medida pelo IMC) está associada a comprometimento da função diastólica do VE.[34] A obesidade central, medida pela relação cintura-quadril, está mais bem correlacionada com a função diastólica e a mortalidade que o IMC.[35]
doença arterial coronariana (DAC)/isquemia
A DAC é um dos fatores de risco mais importantes para IC, particularmente a ICFER, e também é uma comorbidade comum nos pacientes com ICFEP.[2][36] No estudo ARIC (Risco de Aterosclerose em Comunidades), a DAC foi considerada um fator de risco significativo para ICFEP incidente após ajustes para dados demográficos e comorbidades comuns.[36] Os pacientes com sintomas sugestivos devem ser avaliados para possível doença coronariana como causa de IC e para orientar o manejo.[2]
diabetes mellitus
Aproximadamente 45% dos pacientes com ICFEP têm diabetes mellitus, e a prevalência está aumentando significativamente naqueles com um novo episódio de ICFEP.[37] A presença de diabetes comórbido em pacientes com ICFEP está associada a um aumento do risco de morbidade e mortalidade em comparação com aqueles sem diabetes.[37][38]
Tanto o diabetes do tipo 1 quanto o diabetes do tipo 2 aumentam o risco de desenvolvimento de IC em toda a faixa de níveis glicêmicos; no entanto, a IC pode ser mais prevalente nos indivíduos com diabetes do tipo 1, em comparação com o diabetes do tipo 2.[39]
doença renal crônica (DRC)
dislipidemia
Anormalidades lipídicas têm sido associadas ao aumento do risco de IC; elas são comorbidades comuns.[44]
exposição a agentes cardiotóxicos
Agentes quimioterápicos, particularmente antraciclinas (por exemplo, doxorrubicina, daunorrubicina), estão associados a um aumento do risco de IC.[45]
síndrome metabólica ou síndrome cardiovascular-renal-metabólica
A síndrome metabólica é um conjunto de condições comuns, incluindo resistência insulínica, intolerância à glicose, obesidade abdominal, níveis reduzidos de colesterol de lipoproteína de alta densidade, triglicerídeos elevados e hipertensão. A síndrome metabólica e os componentes individuais são fatores de risco para o desenvolvimento e progressão da IC.[46] A síndrome cardiovascular-renal-metabólica é um distúrbio definido pela American Heart Association (AHA) para refletir as conexões entre doenças metabólicas (obesidade, diabetes, síndrome metabólica), doença renal e doença cardiovascular (DCV).[47][48] Ela inclui tanto indivíduos em risco de DCV (devido à presença de fatores de risco metabólicos, DRC ou ambos) quanto indivíduos com DCV existente. A má saúde cardiovascular-renal-metabólica afeta quase todos os sistemas orgânicos e está associada a morbidade e mortalidade cardiovasculares. A AHA propôs um sistema de estadiamento da síndrome cardiovascular-renal-metabólica com base nos fatores de risco do paciente e nas oportunidades de prevenção e tratamento. A AHA recomenda que esses pacientes sejam tratados por uma equipe interdisciplinar com encaminhamentos direcionados dos pacientes com síndrome cardiovascular-renal-metabólica de alto risco para os subespecialistas apropriados.[47]
Fracos
distúrbios do miocárdio e pericárdio
Essas condições diminuem a complacência do VE e comprometem o relaxamento, aumentando assim a pressão de enchimento do VE.
apneia obstrutiva do sono
Cerca de 55% dos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada sintomática têm distúrbios respiratórios do sono; a maioria com apneia obstrutiva do sono.[49] Os pacientes com apneia obstrutiva do sono têm parâmetros diastólicos mais comprometidos quando medidos pela velocidade de Doppler tecidual.[50][51]
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