Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

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1ª linha – 

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

Inibidores de SGLT2 (por exemplo, dapagliflozina, empagliflozina) são recomendados para pacientes com ICFEp para reduzir as hospitalizações por insuficiência cardíaca e a mortalidade cardiovascular.[2][3][5]​[87][88]

O estudo EMPEROR-Preserved constatou que a empagliflozina reduziu o risco combinado de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca (IC) em pacientes com ICFEP, independentemente da presença ou ausência de diabetes, em comparação com o placebo.[89][90][91]​​​​​ Os pacientes que receberam empagliflozina também tiveram uma redução precoce e sustentada no risco e na gravidade de uma ampla gama de eventos hospitalares e ambulatoriais, como diminuição da necessidade de hospitalizações que requerem terapia agressiva, diminuição de eventos de agravamento que requerem intensificação de diuréticos, e uma maior probabilidade de melhora da classe funcional.[94]​ ​A qualidade de vida relacionada à saúde também melhorou.[95] O​s efeitos foram semelhantes em mulheres e homens e observados em um amplo espectro de idades.[96][97]​ O estudo PRESERVED-HF comparou a dapagliflozina com placebo em pacientes com ICFEp e descobriu que 12 semanas de tratamento com dapagliflozina melhoraram significativamente os sintomas relatados pelo paciente, as limitações físicas e a função de exercício, e foi bem tolerado na ICFEp crônica.[99]​ O ensaio clínico DELIVER constatou que a dapagliflozina reduziu o risco combinado de agravamento da IC ou morte cardiovascular em pacientes com IC e fração de ejeção levemente reduzida ou preservada, com e sem história de hospitalização recente por IC, e ao longo dos espectros de função renal basal e de faixa glicêmica.[101][102][103][104][105][106][107]​ Uma análise pré-especificada sobre os desfechos de acordo com o estado de fragilidade constatou que as melhoras dos sintomas, da função física e da qualidade de vida foram maiores em pacientes com nível mais elevado de fragilidade.[114]​ A eficácia e a segurança da dapagliflozina também foram consistentes em todo o espectro de IMCs, com um efeito absoluto maior observado nos pacientes com obesidade.[115]

Opções primárias

dapagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã

ou

empagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã

associado a – modificação do estilo de vida

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associado a – 

modificação do estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mudanças de estilo de vida, modificações alimentares e nutricionais, exercícios físicos e manutenção da saúde têm potencial para reduzir a progressão da IC.[77]​

A perda de peso deve ser promovida nos pacientes com sobrepeso.

O exercício físico ou atividade física regular é recomendado para melhorar a função e a qualidade de vida.[3][78]​​​​​[79][80][81]​​​​​​​ A reabilitação cardíaca, que inclui avaliação médica, educação sobre adesão à medicação, aconselhamento sobre dieta, apoio psicossocial e um programa de treinamento físico e atividade física, pode também ser recomendada para melhorar a função, a tolerância ao exercício e a qualidade de vida. As diretrizes dos EUA aconselham que os pacientes em tratamento clínico ideal para IC, orientado por diretrizes, com um quadro clínico estável e capazes de participar de um programa de exercícios, sejam candidatos a um programa de reabilitação com exercícios.[3] ​Existem evidências em desenvolvimento que apoiam alternativas de reabilitação cardíaca em domicílio em vez de programas baseados em instituições.[82][83][84]

A ingestão alimentar de sódio é um fator facilmente modificável. Há evidências limitadas para a restrição de sódio em pacientes com IC; no entanto, as diretrizes recomendam que a ingestão excessiva de sódio deve ser evitada.[3][4]​​[86]​​​​

A descontinuação do tabaco e do álcool deve ser encorajada.

Considerar – diuréticos

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diuréticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes com sinais de congestão devem receber diuréticos para aliviar os sintomas e prevenir o agravamento da IC.[2][3][4]​​[5]​​​​​​​​​

Os diuréticos de alça são os agentes diuréticos preferenciais para uso na maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca. Nos pacientes com hipertensão comórbida e apenas retenção leve de líquidos, um diurético tiazídico pode ser preferível porque confere efeitos anti-hipertensivos mais persistentes.[3]​

Os diuréticos de alça usados para tratamento de insuficiência cardíaca e congestão incluem furosemida, bumetanida e torasemida. O agente mais comumente usado parece ser a furosemida, mas alguns pacientes podem responder mais favoravelmente a outro diurético de alça. Nos casos resistentes, os diuréticos de alça devem ser combinados com um diurético tiazídico (por exemplo, clorotiazida, hidroclorotiazida) ou diurético semelhante aos tiazídicos (por exemplo, metolazona, indapamida).

O monitoramento cuidadoso da função renal e dos eletrólitos é essencial. A menor dose possível de diuréticos deve ser usada para aliviar a congestão, manter o paciente assintomático e manter um peso seco. Alguns pacientes podem conseguir ficar completamente sem os diuréticos, mas precisam de acompanhamento estrito em longo prazo.

Opções primárias

furosemida: 20-40 mg por via intravenosa/intramuscular inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dose a cada 2 horas de acordo com a resposta; 20-80 mg por via oral inicialmente, aumentar em incrementos de 20-40 mg/dose a cada 6-8 horas de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

ou

bumetanida: 0.5 a 1 mg por via intravenosa/intramuscular a cada 2-3 horas de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia; 0.5 a 2 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, pode-se repetir a cada 4-5 horas até se obter resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

torasemida: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

clorotiazida: 500-1000 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

hidroclorotiazida: 25-200 mg por via oral uma vez ao dia

ou

indapamida: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia

ou

metolazona: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – antagonistas da aldosterona

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antagonistas da aldosterona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes dos EUA recomendam que os antagonistas da aldosterona (por exemplo, espironolactona, eplerenona) devem ser considerados nos pacientes com ICFEP com e sem congestão, especialmente entre aqueles com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) mais baixa.[2][3]​​

Para pacientes com ICFEp e congestão, um antagonista da aldosterona (por exemplo, espironolactona, eplerenona) pode ser iniciado antecipadamente com ou sem diuréticos de alça.[11]

As diretrizes europeias não recomendam os antagonistas da aldosterona na ICFEp.

Uma revisão Cochrane descobriu que os antagonistas da aldosterona na ICFEp têm um efeito benéfico modesto na redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca, mas provavelmente têm pouco ou nenhum efeito sobre a mortalidade cardiovascular e a qualidade de vida.[123]​

O estudo TOPCAT comparou a espironolactona com placebo em pacientes com ICFEp (FE de 45% ou mais) e não encontrou diferença significativa no desfecho primário, um composto de morte por causas cardiovasculares, parada cardíaca abortada ou hospitalização por insuficiência cardíaca.[124]​ O estudo incluiu participantes nos EUA, Canadá, Brasil, Argentina, Rússia e Geórgia. A análise post-hoc sugeriu que houve benefícios clínicos com a espironolactona em pacientes com ICFEp das Américas, com redução significativa no desfecho primário. Na Rússia e na Geórgia, todas as taxas de eventos clínicos foram marcadamente mais baixas e não houve impacto detectável da espironolactona sobre nenhum desfecho.[125]​ Uma análise post-hoc adicional por fração de ejeção mostrou que a eficácia potencial da espironolactona foi maior na extremidade inferior do espectro de FEVEs.[126]

A espironolactona e a eplerenona podem causar hipercalemia, e cuidados devem ser tomados para minimizar o risco; o monitoramento regular do potássio sérico e da função renal é recomendado.[3] O uso concomitante de antagonistas da aldosterona e antagonistas do receptor da angiotensina-II pode aumentar o risco de hipercalemia, especialmente em pacientes idosos ou com insuficiência renal.

Opções primárias

espironolactona: 12.5 a 50 mg por via oral uma vez ao dia

ou

eplerenona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – Inibidor do receptor de angiotensina/da neprilisina (IRAN)

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Inibidor do receptor de angiotensina/da neprilisina (IRAN)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes dos EUA recomendam que o sacubitril/valsartana sejam considerados para determinados pacientes com ICFEp, particularmente entre aqueles com menor FEVE.[2][3]​

As diretrizes europeias não recomendam o sacubitril/valsartana na ICFEp.

Uma revisão Cochrane descobriu que o tratamento com inibidor do receptor de angiotensina/neprilisina (IRAN) na ICFEp tem um efeito benéfico modesto na redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca, mas provavelmente tem pouco ou nenhum efeito sobre a mortalidade cardiovascular e a qualidade de vida.[123]

O estudo PARAGON-HF comparou o sacubitril/valsartana com valsartana isolada em pacientes com ICFEp (FE 45% ou mais) e constatou que o sacubitril/valsartana não alcançou uma redução significativa no desfecho primário composto de morte cardiovascular ou hospitalizações totais (primeira e recorrente) por insuficiência cardíaca.[127]​ Em análises pré-especificadas de subgrupos, o sacubitril/valsartana demonstrou-se benéfico na redução de pacientes hospitalizados na extremidade inferior do espectro de FEVE e em mulheres.[127][128]​​

O estudo PARALLAX comparou o sacubitril/valsartana com a terapia clínica padrão (enalapril, valsartana ou placebo) em pacientes com ICFEp (FE 40% ou mais) e descobriu que o sacubitril/valsartana diminuiu significativamente a concentração plasmática de NT-pro-BNP em 12 semanas, mas não melhorou a capacidade de exercício submáximo.[129]

Opções primárias

sacubitrila/valsartana: pacientes virgens de tratamento ou com experiência de tratamento em baixa dose: 24 mg (sacubitril)/26 mg (valsartana) por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 97 mg (sacubitril)/103 mg (valsartana) duas vezes ao dia; pacientes com tratamento prévio em dose habitual: 49 mg (sacubitril)/51 mg (valsartana) por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 97 mg (sacubitril)/103 mg (valsartana) duas vezes ao dia

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Considerar – antagonista do receptor de angiotensina II

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antagonista do receptor de angiotensina II

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes dos EUA recomendam que os antagonistas do receptor de angiotensina II sejam considerados para determinados pacientes com ICFEp, particularmente entre aqueles com menor FEVE.[2][3]​​

As diretrizes europeias não recomendam antagonistas do receptor de angiotensina II na ICFEp.

Uma revisão Cochrane constatou não haver evidências em prol de nenhum efeito benéfico importante dos antagonistas do receptor de angiotensina II sobre os desfechos de mortalidade e hospitalização em pacientes com ICFEp e que seu uso na ICFEp, na ausência de uma indicação alternativa, não é respaldado.[123]​

No estudo CHARM-Preserved, a candesartana foi comparada com placebo em pacientes com ICFEp (FE 40% ou mais), mas não houve diferença significativa no desfecho primário de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca entre os dois grupos.[130] Uma análise post-hoc mostrou que a eficácia potencial da candesartana foi maior na extremidade inferior do espectro de FEVE.[126]​

Opções primárias

candesartana: 4-32 mg por via oral uma vez ao dia

ou

losartana: 25-150 mg por via oral uma vez ao dia

ou

valsartana: 40-160 mg por via oral duas vezes ao dia

Considerar – controle de frequência e ritmo + anticoagulação

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com fibrilação atrial (FA)
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controle de frequência e ritmo + anticoagulação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

FA e IC podem causar ou agravar uma à outra e a relação é complexa.

As terapias para IC devem ser otimizadas. O tratamento de FA envolve a correção da frequência/ritmo anormal, junto com a anticoagulação. As opções para controle de frequência e ritmo são determinadas pela presença de IC e extensão da disfunção do VE.[3][4]

Consulte Fibrilação atrial estabelecida.

Considerar – programa de perda de peso

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com obesidade
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programa de perda de peso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A farmacoterapia com semaglutida, um agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1), demonstrou melhorar os desfechos de qualidade de vida orientados para o paciente (medidos pelo Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-Clinical Summary Score [KCCQ-CSS] e pela distância percorrida em 6 minutos de caminhada a 52 semanas) em pacientes com obesidade e ICFEP, e proporciona maior perda de peso em comparação com o placebo.[135]​ Em pacientes tratados com semaglutida, as melhoras nos desfechos de qualidade de vida foram maiores em casos de maior redução de peso corporal.[136]

Demonstrou-se que a perda de peso induzida cirurgicamente em indivíduos com obesidade classe III (índice de massa corporal [IMC] 40 ou superior) reverte a hipertrofia do VE e restaura a função diastólica.[52][131]

Consulte Obesidade em adultos.

associado a – tratamento da hiperglicemia

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com diabetes
associado a – 

tratamento da hiperglicemia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da ICFEP é semelhante em pacientes com e sem diabetes.

Os inibidores de SGLT2 são recomendados como tratamento de primeira linha para hiperglicemia em pacientes com diabetes do tipo 2 e IC para reduzir a morbidade e mortalidade relacionadas à IC.[3][4]

Consulte Visão geral do diabetes.

Considerar – finerenona

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com diabetes
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finerenona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A finerenona, um antagonista não esteroidal do receptor de mineralocorticoides, é recomendada para a prevenção da hospitalização por IC em pacientes com doença renal crônica e diabetes tipo 2.[5]

Opções primárias

finerenona: 20 mg por via oral uma vez ao dia

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Considerar – revascularização cirúrgica

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com doença coronariana crônica
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revascularização cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A revascularização em pacientes com ICFEP e doença arterial coronariana foi associada a menor deterioração da função do VE e melhores desfechos; no entanto, estudos prospectivos são necessários para determinar o tratamento ideal desses pacientes.[2]

Consulte Doença coronariana crônica.

Considerar – avaliação e tratamento de apneia do sono

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com sonolência diurna
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avaliação e tratamento de apneia do sono

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com IC e sonolência diurna podem fazer estudos do sono para avaliar apneia obstrutiva do sono e apneia central do sono.[3][4]

Nos pacientes com IC e apneia obstrutiva do sono, a pressão positiva contínua nas vias aéreas é recomendada para melhorar a qualidade do sono e reduzir a sonolência diurna, no entanto, ela não parece reduzir a mortalidade.[3][4]

Consulte Apneia obstrutiva do sono e Apneia central do sono.

Considerar – medidas de suporte +/- encaminhamento para nefrologia

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com doença renal crônica
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medidas de suporte +/- encaminhamento para nefrologia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Alguns medicamentos usados no tratamento da IC devem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência renal e pode ser necessário um ajuste de dose. Alguns medicamentos também podem ser contraindicados em pacientes com insuficiência renal. Verifique a fonte de informações local de medicamentos para obter mais informações.

A maioria dos pacientes irá tolerar graus leves a moderados de comprometimento funcional renal sem dificuldade. O início da terapia medicamentosa orientada por diretrizes (TMOD) para IC com um inibidor de SGLT2, IRAN ou antagonista do receptor de angiotensina II pode resultar em um aumento inicial na creatinina sérica e uma queda na taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), mas essa alteração é geralmente transitória e não deve ser motivo para descontinuação.[2][4]

Um aumento na creatinina sérica de <50% acima do valor basal, até 3 mg/dL, ou uma diminuição na TFGe de <10% do valor basal, desde que a TFGe seja >25 mL/min/1.73 m², podem ser considerados aceitáveis.

Se a creatinina sérica aumentar para >3 mg/dL, a insuficiência renal pode limitar a eficácia de maneira intensa e aumentar a toxicidade dos tratamentos estabelecidos.[133][134]

Os antagonistas da aldosterona devem ser usados com cautela nos pacientes com DRC e hipercalemia. As diretrizes dos EUA recomendam que eles sejam iniciados apenas em pacientes com TFGe >30 mL/min/1.73 m² e potássio sérico <5.0 mEq/L.[3]

Deve ser considerada uma consulta com um especialista em nefrologia.

Consulte Doença renal crônica.

Considerar – terapia com hipolipemiantes

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com hiperlipidemia
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terapia com hipolipemiantes

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes com ICFEP e hiperlipidemia precisarão de modificações no estilo de vida e a maioria também precisará de tratamento com uma estatina, possivelmente com uma terapia hipolipemiante não-estatina adicional.

Para obter detalhes sobre o tratamento da IC com hipercolesterolemia, consulte Hipercolesterolemia.

Considerar – encaminhar para um endocrinologista

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com distúrbios da tireoide
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encaminhar para um endocrinologista

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Tanto o hipo quanto o hipertireoidismo estão associados à IC e a avaliação da função tireoidiana é recomendada.

Distúrbios da tireoide são tratados de acordo com as diretrizes endocrinológicas; encaminhamento ao endocrinologista deve ser considerado.

Consulte Visão geral de distúrbios da tireoide.

associado a – intervenções para melhorar o autocuidado na IC

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com depressão
associado a – 

intervenções para melhorar o autocuidado na IC

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A depressão é comum em pacientes com IC e está associada à redução da qualidade de vida e ao aumento da mortalidade.

O tratamento com terapias convencionais (por exemplo, antidepressivos) não parece melhorar diretamente esses desfechos. No entanto, intervenções que se concentram em melhorar o autocuidado da IC (por exemplo, psicoterapia, inibidores seletivos de recaptação de serotonina [ISRS] ou apoio liderado por enfermeiros) podem reduzir a hospitalização e a mortalidade em pacientes com depressão moderada ou grave.[3][4]

Consulte Depressão em adultos.

associado a – manejo de equipe multidisciplinar

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câncer comórbido
associado a – 

manejo de equipe multidisciplinar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes que desenvolvem IC e/ou função sistólica do VE deprimida secundária à terapia do câncer devem ser tratados com TMOD. Geralmente, a TMOD não deve ser descontinuada, a menos que haja razões específicas e convincentes para suspender o uso desses medicamentos, e isso deve ser administrado por uma equipe multidisciplinar.

Antes de iniciar qualquer terapia cardiotóxica contra o câncer, a função cardíaca basal deve ser medida e o monitoramento contínuo após a conclusão de um ciclo de quimioterapia pode ser útil para estratificação de risco.[3][4]

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