Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

GEPA não grave

1ª linha – indução de remissão: corticosteroide

Back
AGUDA
|
GEPA não grave
1ª linha – 

indução de remissão: corticosteroide

A diretriz do American College of Rheumatology e da Vasculitis Foundation sobre o tratamento da vasculite associada ao anticorpo anticitoplasma de neutrófilo definem a GEPA não grave como uma vasculite sem manifestações que ameaçam a vida ou os órgãos (por exemplo, rinossinusite, asma, sintomas sistêmicos leves, doença cutânea não complicada e artrite inflamatória leve).[34]

Um corticosteroide isolado pode ser apropriado para pacientes com asma leve, sintomas alérgicos, uso durante a gravidez, ou com outros fatores individuais do paciente.[34]

O rastreamento e as medidas preventivas contra osteoporose induzida por corticosteroides devem ser instituídos, juntamente com monitoramento e tratamento de outras complicações provenientes do tratamento com corticosteroides (por exemplo, hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia).[55]​ Consulte Osteoporose (Abordagem de tratamento). Pacientes que recebem ≥20 mg/dia de prednisolona ou agentes poupadores de corticosteroide devem considerar profilaxia contra Pneumocystis jirovecii.[34][54] Consulte Pneumonia por Pneumocystis jirovecii.

Opções primárias

prednisolona: 1 mg/kg/dia por via oral, máximo de 80 mg/dia

Considerar – indução de remissão: mepolizumabe ou imunossupressor

Back
AGUDA
|
GEPA não grave
Considerar – 

indução de remissão: mepolizumabe ou imunossupressor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O mepolizumabe associado a um corticosteroide oral é o tratamento inicial de escolha para pacientes com GEPA ativa não grave quando um corticosteroide isolado não é adequado ou se houver resposta inadequada a um corticosteroide isolado.[34]

O perfil clínico da GEPA não grave inclui predominantemente asma, sinusite e vasculite não grave.[34]

O mepolizumabe, um anticorpo monoclonal antagonista dos receptores da interleucina (IL)-5, é aprovado nos EUA e na Europa para o tratamento da GEPA. Níveis elevados de IL-5 são encontrados na GEPA ativa.[40][41] A aprovação se baseou em um ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico sobre o mepolizumabe, em comparação com um placebo, como agente complementar aos corticosteroides, com ou sem outros imunossupressores, em pacientes com GEPA recidivante ou refratária. Foram excluídos pacientes que tiveram manifestações em órgãos ou com risco de vida nos últimos 3 meses. Seu uso foi associado a mais semanas em remissão (um endpoint combinado para vasculite e asma) e à redução no uso de corticosteroides.[42] Com base nos dados deste ensaio, justifica-se considerar o mepolizumabe como agente poupador de corticosteroides em pacientes sem manifestações de vasculite ativa grave ou nos quais tais manifestações tiverem sido controladas. Seu lugar ideal na terapia ainda não foi estabelecido.

Se o mepolizumabe for contraindicado, deve-se considerar um corticosteroide associado a metotrexato, azatioprina, ou micofenolato.[34] Há uma experiência clínica significativa com estes tratamentos, mas poucos dados de ensaios clínicos quanto à sua eficácia.[34] Um estudo mostrou que o tratamento deste grupo com um corticosteroide e azatioprina, em comparação com um corticosteroide isolado, não proporcionou desfechos superiores e não foi associado a nenhuma redução significativa nas taxas de recidivas nem a nenhum feito poupador dos corticosteroides.[43]

O rituximabe, um anticorpo monoclonal anti-CD20, em associação com um corticosteroide pode ser considerado para pacientes com GEPA ativa não grave se outros agentes não forem eficazes.[34] O rituximabe é um tratamento consagrado tanto para a poliangiite microscópica quanto para a granulomatose com poliangiite.[34][47]​​​​​ O tratamento clínico padrão é tratar a GEPA com manifestações vasculíticas graves da mesma forma que as outras vasculites graves associadas ao anticorpo anticitoplasma de neutrófilo.[10]​​[47]​​ Evidências de estudos retrospectivos respaldam o uso do rituximabe em pacientes com GEPA refratária ou recidivante.[52][53]​​ Um ECRC, incluindo 105 pacientes com GEPA de início recente ou recidivada, dos quais 42 pacientes apresentavam doença com risco à vida ou com risco a órgãos (escore de cinco fatores ≥1), demonstrou que o rituximabe foi tão efetivo quanto a terapia padrão para indução da remissão a 180 e a 360 dias.[48] Os resultados foram semelhantes tanto na doença recém-diagnosticada quanto na recidivante. No entanto, o desenho de superioridade, a ausência de publicação completa dos resultados e o número limitado de pacientes não permitem conclusões fortes sobre a não inferioridade.[47] Um ensaio clínico randomizado controlado por placebo de fase 3 está em andamento.[49] O rituximabe está associado a reações relacionadas à infusão. Os pacientes devem ser pré-medicados com paracetamol, metilprednisolona intravenosa e um anti-histamínico 30 minutos antes de cada infusão. Pacientes tratados com rituximabe não devem receber vacinas de vírus vivo antes ou durante o tratamento.

Opções primárias

mepolizumabe: 300 mg por via subcutânea a cada 4 semanas

Opções secundárias

metotrexato: 7.5 a 25 mg por via oral/subcutânea uma vez por semana no mesmo dia da semana

ou

azatioprina: 1-2 mg/kg/dia por via oral

ou

micofenolato de mofetila: 1 a 1.5 g por via oral duas vezes ao dia

Opções terciárias

rituximabe: 1000 mg por via intravenosa uma vez ao dia nos dias 1 e 15; ou 375 mg/metro quadrado de área de superfície corporal por via intravenosa uma vez por semana por 4 semanas

associado a – terapia de manutenção da remissão

Back
AGUDA
|
GEPA não grave
associado a – 

terapia de manutenção da remissão

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes que conseguem a remissão apenas com corticosteroides, com base nos sintomas e em marcadores laboratoriais de inflamação, os corticosteroides podem ser lentamente reduzidos ao longo de vários meses. Talvez seja preciso manter os pacientes em baixas doses (≤10 mg/dia) de prednisolona em longo prazo.[44] Isso pode ser necessário para controlar os sintomas da asma.

Para pacientes que conseguem remissão com mepolizumabe, metotrexato, azatioprina ou micofenolato associados a um corticosteroide, a continuação do mesmo tratamento é condicionalmente recomendada.[34] A redução gradual dos corticosteroides deve ser guiada pela resposta clínica, conforme tolerada pelo paciente.[34]

Para pacientes que conseguem a remissão com o rituximabe, o tratamento com metotrexato, azatioprina ou micofenolato é condicionalmente recomendado para a manutenção da remissão.[34]

Considerar – tratamento da asma

Back
AGUDA
|
GEPA não grave
Considerar – 

tratamento da asma

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Corticosteroides inalatórios podem ser usados para tratar a inflamação das vias aéreas e podem facilitar a redução gradual dos corticosteroides orais. Os pacientes com antagonistas dos receptores de leucotrieno, no momento do diagnóstico da GEPA, podem continuar com esses medicamentos.[20][34]

Talvez seja necessária também uma terapia de asma padrão.

GEPA grave

1ª linha – indução de remissão: corticosteroide

Back
AGUDA
|
GEPA grave
1ª linha – 

indução de remissão: corticosteroide

A diretriz do American College of Rheumatology e da Vasculitis Foundation sobre o tratamento da vasculite associada ao anticorpo anticitoplasma de neutrófilo definem a GEPA grave como uma vasculite com manifestações que ameaçam a vida ou os órgãos (por exemplo, hemorragia alveolar, glomerulonefrite, vasculite do sistema nervoso central, mononeurite múltipla, comprometimento cardíaco, isquemia mesentérica, isquemia dos membros/digital).[34]

Para pacientes com GEPA grave, recomenda-se, como tratamento inicial, o uso de corticosteroide intravenoso com dose em pulsos ou um corticosteroide oral em alta dose.[34]

Os corticosteroides são iniciados com uma alta dose e podem ser reduzidos de modo lento e gradual ao longo de vários meses de acordo com a resposta clínica.

O rastreamento e as medidas preventivas contra osteoporose induzida por corticosteroides devem ser instituídos, juntamente com monitoramento e tratamento de outras complicações provenientes do tratamento com corticosteroides (por exemplo, hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia).[55]​ Consulte Osteoporose (Abordagem de tratamento). Pacientes que recebem ≥20 mg/dia de prednisolona ou agentes poupadores de corticosteroide devem considerar profilaxia contra Pneumocystis jirovecii.[34][54] Consulte Pneumonia por Pneumocystis jirovecii.

Opções primárias

succinato sódico de metilprednisolona: 0.5 a 1 g por via intravenosa a cada 24 horas por 3-5 dias, seguidos por prednisolona oral

e

prednisolona: 1 mg/kg/dia por via oral, após ciclo de metilprednisolona, máximo de 80 mg/dia

ou

prednisolona: 1 mg/kg/dia por via oral, máximo de 80 mg/dia

associado a – indução da remissão: ciclofosfamida ou rituximabe

Back
AGUDA
|
GEPA grave
associado a – 

indução da remissão: ciclofosfamida ou rituximabe

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ciclofosfamida ou o rituximabe podem ser considerados para a indução de remissão em pacientes com GEPA ativa grave.[34][45]

O tratamento deve ser individualizado; por exemplo, a ciclofosfamida seria o tratamento de escolha para pacientes com comprometimento cardíaco, pois a cardiomiopatia é o principal preditor independente de morte na GEPA e há mais evidências que respaldem esse tratamento. A ciclofosfamida é também preferida se os pacientes forem negativos para anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) e tiverem manifestações neurológicas ou gastrointestinais graves.[34] O rituximabe pode ser preferido para pacientes com resultados positivos de ANCA, glomerulonefrite ativa, tratamento prévio com ciclofosfamida ou para aqueles com risco de toxicidade gonadal decorrente da ciclofosfamida.[34]

A ciclofosfamida pode ser administrada por via intravenosa ou oral. O ensaio CYCLOPS (ciclofosfamida diariamente por via oral versus em pulsos por via intravenosa para tratamento da vasculite renal) na granulomatose com poliangiite (GPA) sugeriu que é preferível utilizar uma dosagem intravenosa em pulsos porque a eficácia parece semelhante e pode ser mais segura, pois a dose total de ciclofosfamida recebida é mais baixa, embora ainda seja necessário determinar se isso pode aumentar a taxa de recidiva.[46] Embora pacientes com GEPA tenham sido excluídos deste e de outros ensaios clínicos randomizados e multicêntricos sobre a vasculite com ANCA, a recomendação é tratar a GEPA com manifestações graves da mesma forma que a GPA e a poliangiite microscópica (PAM).

A escolha entre administração diária oral ou intravenosa em pulsos da ciclofosfamida pode ser influenciada por fatores que incluem o risco de recidiva do paciente, a adesão ao tratamento e aos esquemas de monitoramento, problemas de fertilidade e a possível suscetibilidade a outros efeitos adversos da ciclofosfamida. Se for usada a ciclofosfamida intravenosa, o protocolo deve incorporar fluidoterapia intravenosa e mesna (um agente uroprotetor) para diminuir a toxicidade para a bexiga. Para reduzir o risco de toxicidade da ciclofosfamida oral, ela deve ser tomada pela manhã e uma ingestão abundante de fluidos deve ser mantida durante todo o dia. O hemograma completo e a urinálise devem ser monitorados regularmente, de acordo com os protocolos locais.

Para os pacientes com GEPA grave que tiverem contraindicações à ciclofosfamida, recomenda-se o rituximabe (um anticorpo monoclonal anti-CD20) em combinação com um corticosteroide como alternativa.[47] Um ECRC, incluindo 105 pacientes com GEPA de início recente ou recidivada, dos quais 42 pacientes apresentavam doença com risco à vida ou com risco a órgãos (escore de cinco fatores ≥1), demonstrou que o rituximabe foi tão efetivo quanto a terapia padrão para indução da remissão a 180 e a 360 dias.[48] Os resultados foram semelhantes tanto na doença recém-diagnosticada quanto na recidivante. No entanto, o desenho de superioridade, a ausência de publicação completa dos resultados e o número limitado de pacientes não permitem conclusões fortes sobre a não inferioridade.[47] Um ensaio clínico randomizado controlado por placebo de fase 3 está em andamento.[49]​ O rituximabe está associado a reações relacionadas à infusão. Os pacientes devem ser pré-medicados com paracetamol, metilprednisolona intravenosa e um anti-histamínico 30 minutos antes de cada infusão. Os pacientes tratados com rituximabe não devem receber vacinas de vírus vivo antes ou durante o tratamento.

Opções primárias

ciclofosfamida: 1-2 mg/kg/dia por via oral por 3-6 meses; ou 15 mg/kg por via intravenosa a cada 2 semanas por 3 doses, seguidos por 15 mg/kg a cada 3 semanas por, pelo menos, 3 doses

ou

rituximabe: 1000 mg por via intravenosa uma vez ao dia nos dias 1 e 15; ou 375 mg/metro quadrado de área de superfície corporal por via intravenosa uma vez por semana por 4 semanas

associado a – terapia de manutenção da remissão

Back
AGUDA
|
GEPA grave
associado a – 

terapia de manutenção da remissão

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com GEPA grave que obtêm remissão com 3 a 6 meses de ciclofosfamida ou 4 semanas de rituximabe associado a um corticosteroide, o tratamento com metotrexato, azatioprina ou micofenolato é recomendado condicionalmente para a manutenção da remissão.[34]

A redução gradual dos corticosteroides deve ser guiada pela resposta clínica, conforme tolerada pelo paciente.

Considerar – plasmaférese

Back
AGUDA
|
GEPA grave
Considerar – 

plasmaférese

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos casos em que a doença for grave e apresentar risco de vida, a plasmaférese poderá ser usada como adjuvante aos corticosteroides e à ciclofosfamida.[10]

Uma revisão sistemática e metanálise subsequente demonstrou que o tratamento adjuvante com plasmaférese reduziu o risco de doença renal em estágio terminal a 12 meses, independentemente da doença renal basal, em pacientes com vasculite associada ao ANCA, mas não teve efeito importante sobre a mortalidade e aumentou o risco de infecções graves.[50] ​BMJ: plasma exchange and glucocorticoid dosing for patients with ANCA-associated vasculitis: a clinical practice guideline Opens in new window

Consulte um especialista ao considerar plasmaférese.

Considerar – tratamento da asma

Back
AGUDA
|
GEPA grave
Considerar – 

tratamento da asma

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Corticosteroides inalatórios podem ser usados para tratar a inflamação das vias aéreas e podem facilitar a redução gradual dos corticosteroides orais. Os pacientes com antagonistas dos receptores de leucotrieno, no momento do diagnóstico da GEPA, podem continuar com esses medicamentos.[20][34]

Talvez seja necessária também uma terapia de asma padrão.

CONTÍNUA

recidiva após remissão bem-sucedida

1ª linha – terapia de reindução de remissão

Back
CONTÍNUA
|
recidiva após remissão bem-sucedida
1ª linha – 

terapia de reindução de remissão

O mepolizumabe é recomendado condicionalmente para pacientes que tenham doença recidivante com manifestações não graves (ou seja, asma e/ou doença sinonasal), que estejam sendo tratados apenas com uma dose baixa de corticosteroide, estejam sendo tratados com metotrexato, azatioprina ou micofenolato, tenham altos níveis séricos de imunoglobulina E e estejam sendo tratados com metotrexato, azatioprina ou micofenolato.[34]

Ensaios clínicos têm demonstrado a eficácia do mepolizumabe em pacientes com GEPA recidivante não grave que estejam recebendo terapia imunossupressora e em pacientes com asma eosinofílica.[51][42] A adição do mepolizumabe é preferível à adição de imunossupressores sistêmicos em pacientes que recebem corticosteroides isolados e à mudança para um agente alternativo em pacientes que estejam sendo tratados com metotrexato, azatioprina ou micofenolato.[34]

Para pacientes que sofreram recaídas com manifestações de doença grave após o sucesso de uma indução prévia da remissão, o rituximabe é preferido para a reindução da remissão, pois o tratamento com a ciclofosfamida deve ser evitado, se possível.[34] Evidências de estudos retrospectivos respaldam o uso do rituximabe em pacientes com GEPA refratária ou recidivante.[52][53]

A terapia inalatória para a asma ativa deve ser otimizada antes de aumentar o tratamento imunossupressor sistêmico em pacientes com recidivas de doença não grave.[34]

back arrow

Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal