Algoritmo de tratamento

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AGUDA

necrose tubular aguda (NTA)

1ª linha – cuidados de suporte

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necrose tubular aguda (NTA)
1ª linha – 

cuidados de suporte

Não existe uma terapia específica para a NTA além dos cuidados de suporte para manter a volemia e controlar as anormalidades eletrolíticas e de equilíbrio ácido-básico.[5]

Deve-se cessar o uso de nefrotoxinas (preferencialmente) ou, se isso não for possível, reduzir a dose.

A causa subjacente da contração do volume ou do sangramento precisa ser tratada juntamente com a restauração da euvolemia e da estabilidade hemodinâmica.

O cristaloide (soro fisiológico ou solução de Ringer lactato), na maioria dos casos, é suficiente para a expansão do volume.

Na ausência de choque hemorrágico, é possível usar cristaloides isotônicos em vez de coloides (albumina ou amidos) como manejo inicial para a expansão do volume intravascular em pacientes com lesão renal aguda (LRA) ou com risco de LRA.[3] No entanto, há controvérsias e informações contraditórias na literatura ao comparar cristaloides balanceados com soro fisiológico isotônico no paciente em cuidados intensivos.[40]

A expansão do volume com soro fisiológico mostrou-se benéfica para a redução do risco de nefropatia induzida por contraste em pacientes com risco de LRA induzida por contraste.[44][Evidência C] Doses alvo de soro fisiológico de 1 mL/kg/hora se mostraram benéficas.[45]

A maioria dos estudos sugere iniciar a fluidoterapia pelo menos 1 hora antes do contraste e mantê-la por 3-6 horas depois. É importante manter uma boa taxa diurética >150 mL/hora após o procedimento para obter uma diurese euvolêmica. As diretrizes atuais do American College of Radiology recomendam a administração de soro fisiológico isotônico intravenoso de 100 mL/hora por 6 a 12 horas antes e 4 a 12 horas após a exposição ao radiocontraste.[23] As diretrizes da European Society of Cardiology sobre revascularização do miocárdio recomendam soro fisiológico isotônico intravenoso 1-1,5 mL/kg/hora por 12 horas antes e até 24 horas após o procedimento.[24] Para procedimentos ambulatoriais ou urgentes, a administração de soro fisiológico isotônico 1 a 3 horas antes e 6 horas depois pode ser benéfica.

A hemorragia exige reposição de hemoderivados.

Não se deve usar diuréticos para tratar NTA, exceto no manejo da sobrecarga de volume.[3]

Recomenda-se o uso de vasopressores e líquidos em pacientes com choque vasomotor com LRA ou com risco de LRA.[3] Os vasopressores são usados sob orientação de um especialista.

Considerar – terapia renal substitutiva

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necrose tubular aguda (NTA)
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com acidose grave ou sobrecarga de volume refratária a diuréticos, hipercalemia ou uremia
Considerar – 

terapia renal substitutiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se consulta com um nefrologista.

A hemodiálise convencional é usada em pacientes hemodinamicamente estáveis.

Outras formas de terapia renal substitutiva incluem as terapias renais substitutivas contínuas (TRSC). As modalidades mais usadas incluem a hemofiltração venovenosa contínua (CVVH), a hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD) e a hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF).

A TRSC é mais benéfica nos pacientes hemodinamicamente instáveis (por exemplo, pacientes com sepse ou insuficiência cardíaca congestiva grave) ou naqueles que não tolerariam a ultrafiltração agressiva dentro do tratamento convencional de 4 a 6 horas de hemodiálise.

As terapias renais substitutivas intermitentes prolongadas (TRSIP) combinam características de ambas as técnicas e podem ser indicadas em pacientes instáveis com baixas doses de medicamentos vasoativos.

As diretrizes de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) fornecem recomendações sobre a terapia renal substitutiva para a lesão renal aguda.[3]

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