História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco são baixa perfusão renal, doença renal subjacente, diabetes mellitus, hipotensão, mieloma múltiplo, exposição a nefrotoxinas ou meio de radiocontraste, perda excessiva de líquidos, sepse, trauma muscular, cirurgia de grande porte, parada cardíaca, hemólise, hiperuricemia, ventilação mecânica, hipertensão crônica e idade avançada.
oligúria ou anúria
Oligúria e anúria, embora não diagnósticas, podem estar presentes na NTA. Em geral, a oligúria está presente na fase de manutenção. A NTA nefrotóxica é menos propensa a apresentar oligúria que a doença isquêmica decorrente de depleção de líquidos.
hipotensão
Comum na NTA decorrente da depleção de líquidos.
taquicardia
Comum na NTA decorrente da depleção de líquidos.
Outros fatores diagnósticos
comuns
pouca ingestão de alimentos e anorexia
Os pacientes podem ter pouca ingestão de alimentos e anorexia.
mal-estar
Os pacientes podem ter mal-estar.
Incomuns
sede
A perda excessiva de líquidos (decorrente de hemorragia, queimaduras, perdas gastrointestinais ou sudorese) pode se manifestar com sintomas de hipovolemia, incluindo sede.
tontura
A perda excessiva de líquidos (decorrente de hemorragia, queimaduras, perdas gastrointestinais ou sudorese) pode se manifestar com sintomas de hipovolemia, incluindo tontura.
ortopneia/dispneia
Podem ocorrer caso haja insuficiência cardíaca avançada, causando diminuição da perfusão renal.
edema
Os pacientes com perda de líquidos, sepse ou pancreatite podem apresentar sinais de colapso circulatório, incluindo edema.
Fatores de risco
Fortes
doença renal crônica (DRC)
A DRC preexistente aumenta a suscetibilidade à lesão renal aguda (LRA). Níveis mais baixos de taxa de filtração glomerular estão associados a maior risco de LRA.[13]
hipertensão crônica
Pacientes com hipertensão crônica são mais vulneráveis a situações de hipoperfusão, pois os processos de autorregulação do rim são prejudicados. Devido às alterações estruturais crônicas nas arteríolas renais e pequenas artérias, a resistência arteriolar aferente não diminui como deveria, ou pode até aumentar em situações de hipoperfusão, aumentando a suscetibilidade à isquemia renal.[2]
diabetes mellitus
idade avançada
Idade avançada está associada com a alta prevalência de doença renal crônica, à doença vascular renal subjacente e a outras comorbidades clínicas que predispõem à NTA.[18]
estados de baixa perfusão
Hipotensão e/ou perda excessiva de fluido a partir de hemorragia, do trato gastrointestinal (por exemplo, vômitos e diarreia), sudorese ou queimaduras podem causar uma diminuição no suprimento de sangue renal, o que pode levar a lesão isquêmica e resultar em NTA. Anasarca (edema grave e generalizado), como pode ocorrer na insuficiência cardíaca congestiva ou cirrose, pode causar redução da perfusão renal. A parada cardíaca ou ventilação mecânica podem levar a alterações da hemodinâmica e agravar a função renal.
A sensibilidade de cada paciente a uma redução da perfusão renal é variável. Por exemplo, alguns pacientes sofrem de NTA após alguns minutos de hipoperfusão, enquanto outros toleram várias horas de isquemia sem sofrerem danos estruturais ao rim. De fato, vários estudos têm mostrado como a lesão renal aguda pode se desenvolver com perfusão renal normal ou mesmo aumentada devido a uma disfunção da microcirculação intrarrenal, que parece desempenhar um papel importante na patogênese.[19][20] Não está claro se esta é uma causa direta de lesão renal como resultado de doenças inflamatórias, como sepse, ou um mecanismo adaptativo.[20]
sepse
A sepse é a condição mais comum associada à lesão renal aguda (LRA) em hospitais e unidades de terapia intensiva (UTIs).[1] Mundialmente, foi relatada em quase 50% dos pacientes com LRA grave em UTIs. Na Europa, a LRA foi relatada em até 51% dos pacientes com sepse, com mortalidade de até 41% nas UTIs. A sepse é caracterizada por uma resposta inflamatória sistêmica a uma infecção. A patogênese da LRA séptica ainda não é totalmente compreendida. A vasodilatação sistêmica leva a uma diminuição do suprimento de sangue renal e a isquemia resultante. Há também lesão tóxica direta gerando uma resposta inflamatória, com lesão vascular (disfunção endotelial, obstrução microvascular, vasoconstrição, coagulopatia e edema vascular), bem como lesão tubular.[1]
cirurgia de grande porte
Certos tipos de cirurgia estão associados a maiores riscos de hipoperfusão renal, como na cirurgia vascular, onde a aorta é clampeada de forma cruzada acima das artérias renais. A isquemia fria pode ocorrer durante o transplante renal, cirurgia renal ou trombose da artéria renal e pode causar lesão isquêmica e NTA. A fisiopatologia da lesão renal aguda após cirurgia cardíaca é complexa e envolve vários fatores (incluindo fatores pré, intra e pós-operatórios). Hipoperfusão, lesão de isquemia-reperfusão, ativação neuro-hormonal, estresse oxidativo e inflamação levam à vasoconstrição que leva à redução da perfusão renal e isquemia renal.[20]
exposição a agentes nefrotóxicos
Os exemplos incluem anti-inflamatórios não esteroidais, anfotericina-B, aminoglicosídeos, agentes quimioterápicos (por exemplo, cisplatina), inibidores de calcineurina (tacrolimo, ciclosporina) e venenos (por exemplo, etilenoglicol). A NTA ocorre em 10% a 20% dos pacientes que recebem aminoglicosídeos.[5]
exposição a meio de radiocontraste
A exposição ao meio de contraste radioisotópico pode causar NTA dentro de 7 dias após a exposição.[3][5][21] A incidência é variável e influenciada por fatores relacionados ao paciente, como doença renal crônica preexistente e nefropatia diabética. O tipo e o volume do contraste (>350 mL), bem como a administração repetida em 72 horas também podem aumentar o risco.[21]
exposição a toxinas endógenas
O trauma muscular (por exemplo, lesão por esmagamento) pode causar rabdomiólise, o que produz um aumento da liberação de mioglobina que, por sua vez, poderá obstruir a filtração renal. A hemólise, aumento da liberação de hemoglobina, pode levar a NTA. Em pacientes com mieloma múltiplo, pode haver aumento de proteínas de cadeias leves precipitadas no lúmen tubular associado ao mieloma do rim. Toxinas bacterianas também podem causar lesão tóxica e resultar em NTA. A hiperuricemia (por exemplo, gota e na síndrome da lise tumoral) causa nefropatia aguda induzida por cristais que, por sua vez, poderá resultar em NTA.
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