Abordagem
A consulta precoce com um nefrologista ou um especialista em terapia intensiva melhora o desfecho de pacientes com NTA. As metas do controle são evitar lesões adicionais ao rim, tratar as condições subjacentes e o tratamento agressivo de complicações. As medidas gerais incluem intervenção em anormalidades eletrolíticas e de equilíbrio ácido-básico e otimização da volemia com a reposição de líquidos. O ajuste das doses dos medicamentos é necessário em todos os casos, juntamente com a remoção ou a diminuição de possíveis nefrotoxinas.
Tratamento geral
Não existe uma terapia específica para a NTA além dos cuidados de suporte (isto é, para manter a volemia e controlar as anormalidades eletrolíticas e de equilíbrio ácido-básico).[5] A manutenção adequada da hemodinâmica e da perfusão renal é a base do cuidado. O uso de vasopressores e líquidos em pacientes com choque vasomotor com lesão renal aguda (LRA) ou com risco de LRA é recomendado pelas diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)[3]
Os vasopressores são usados sob orientação de um especialista. Preferencialmente, deve-se cessar o uso de nefrotoxinas (por exemplo, anti-inflamatórios não esteroidais, aminoglicosídeos, anfotericina-B, agentes quimioterápicos, como cisplatina, meios de radiocontraste) ou, se isso não for possível, as doses devem ser reduzidas.
A dopamina, um vasodilatador renal seletivo, vem sendo usada para aumentar o débito urinário, mas não altera a evolução da NTA. Além disso, pode ser arriscada em pacientes em estado crítico.[5]
Reposição de volume
A causa subjacente da contração do volume ou do sangramento precisa ser tratada juntamente com a restauração da euvolemia e da estabilidade hemodinâmica. O cristaloide (soro fisiológico ou solução de Ringer lactato), na maioria dos casos, é suficiente para a expansão do volume. Na ausência de choque hemorrágico, as diretrizes do KDIGO sugerem usar cristaloides isotônicos em vez de coloides (albumina ou amidos) como manejo inicial para a expansão do volume intravascular em pacientes com LRA ou com risco de LRA.[3] No entanto, há controvérsias e informações contraditórias na literatura ao comparar cristaloides balanceados com soro fisiológico isotônico no paciente em cuidados intensivos.[40] O soro fisiológico isotônico foi associado a um aumento do risco de LRA e acidose metabólica hiperclorêmica. Algumas das soluções balanceadas são consideradas hipotônicas devido à menor concentração de sódio em comparação com o plasma e podem estar associadas a alcalose metabólica, hiperlactemia e hipotonicidade.[41] Uma metanálise recente concluiu que não há diferenças significativas entre cristaloides balanceados e soro fisiológico isotônico na incidência de mortalidade intra-hospitalar, LRA, mortalidade em unidade de terapia intensiva (UTI) ou terapia renal substitutiva (TRS) em pacientes criticamente enfermos.[42] No entanto, os pacientes com LRA estão especialmente sob risco de sobrecarga hídrica e isso pode contribuir para a persistência da LRA. Portanto, em pacientes criticamente enfermos, é importante levar em consideração estratégias como terapias direcionadas a metas (GDT) para orientar a fluidoterapia com base em alvos hemodinâmicos, que podem proteger contra a fluidoterapia injustificada.[43]
LRA induzida por contraste
A expansão do volume com soro fisiológico mostrou-se benéfica para a redução do risco de nefropatia induzida por contraste em pacientes com risco de LRA induzida por contraste.[44][Evidência C] Doses alvo de soro fisiológico de 1 mL/kg/hora se mostraram benéficas.[45] A maioria dos estudos sugere iniciar a fluidoterapia pelo menos 1 hora antes do contraste e mantê-la por 3-6 horas depois. É importante manter uma boa taxa diurética >150 mL/hora após o procedimento para obter uma diurese euvolêmica. As diretrizes atuais do American College of Radiology recomendam a administração de soro fisiológico isotônico intravenoso de 100 mL/hora por 6 a 12 horas antes e 4 a 12 horas após a exposição ao radiocontraste.[23] As diretrizes da European Society of Cardiology sobre revascularização do miocárdio recomendam soro fisiológico isotônico intravenoso 1-1,5 mL/kg/hora por 12 horas antes e até 24 horas após o procedimento.[24] Para procedimentos ambulatoriais ou urgentes, a administração de soro fisiológico isotônico 1 a 3 horas antes e 6 horas depois pode ser benéfica.
Em pacientes com risco de LRA induzida por contraste, a dose do meio de contraste dever ser a menor possível. As diretrizes do KDIGO recomendam o uso de meios de contraste iodado iso-osmolar ou hipo-osmolar em vez de meios de contraste iodado hiperosmolar em pacientes com aumento do risco de LRA induzida por contraste.[3] Nenhum benefício preventivo da TRS foi demonstrado. Nenhuma medida farmacológica mostrou qualquer benefício claro. A administração de rotina de N-acetilcisteína não é recomendada.[21][23][25] Não há dados suficientes para recomendar a descontinuação de diuréticos ou inibidores da ECA (IECAs). Seria apropriado suspender outros agentes nefrotóxicos (especialmente anti-inflamatórios), e é razoável interromper temporariamente o tratamento com metformina devido à preocupação com o desenvolvimento de acidose láctica.[21]
Uso de diuréticos
Diuréticos deverão ser usados apenas após avaliação detalhada do volume de líquido extracelular e da função cardíaca e constatação que estavam adequados. Os diuréticos apresentam alguns benefícios teóricos; no entanto, a administração de diuréticos como a furosemida em estudos controlados aumenta a diurese, facilitando o controle do equilíbrio hídrico, hipercalemia e hipercalcemia, mas não melhora a evolução da doença. A furosemida não demonstrou eficácia em termos de duração da insuficiência renal, necessidade de diálise ou tempo de recuperação da função renal. Em um estudo, a furosemida não reduziu a taxa de agravamento da LRA, nem melhorou a recuperação ou reduziu a TRS em pacientes criticamente enfermos. No entanto, estava associado a maiores anormalidades eletrolíticas.[46] É importante monitorar os eletrólitos para evitar e/ou corrigir a hipocalemia e hipomagnesemia, bem como o estado ácido-básico, porque as perdas de cloreto excedem as perdas de sódio e pode desenvolver alcalose metabólica hipoclorêmica.
As diretrizes do KDIGO desaconselham o uso de diuréticos para tratar LRA, exceto no manejo da sobrecarga de volume.[3]
Embora seu uso não seja rotineiro, há relatos de que o manitol, outro diurético, se administrado precocemente no ciclo de tratamento, é útil na NTA causada por lesão de esmagamento.[5]
Terapia renal substitutiva
TRS (ou seja, hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração) pode ser necessária se o paciente apresentar acidose metabólica grave, disfunção orgânica devido à sobrecarga hídrica resistente a diuréticos, hipercalemia grave ou complicações de uremia (por exemplo, pericardite, encefalopatia). As diretrizes de KDIGO fornecem recomendações sobre TRS para LRA.[3] No entanto, falta acordo sobre os limites. No entanto, falta acordo sobre os limites. Existem outros fatores a serem levados em consideração ao considerar a TRS, como a tolerabilidade à sobrecarga de água (por exemplo, pequena em patologia cardiorrespiratória aguda ou crônica grave), potencial para reversibilidade de curto prazo da doença subjacente e tendências na função renal. Também é importante considerar as complicações relacionadas à diálise.[47]
Há várias opções de suporte para a perda da função renal e a seleção delas envolve a avaliação do estado geral do paciente com avaliação hemodinâmica e laboratorial. A determinação do tipo de suporte e terapia e quando iniciar é por recomendação do nefrologista. Em pacientes críticos, é necessária uma equipe multidisciplinar composta por nefrologistas e intensivistas.
O cronograma da TRS no paciente em cuidados intensivos com LRA é fonte de intenso debate e, portanto, deve ser considerado individualmente. Um estudo concluiu que, entre os pacientes com choque séptico que tiveram LRA grave, não houve diferença significativa na mortalidade geral em 90 dias entre os pacientes que foram designados para uma estratégia precoce para o início da TRS e aqueles que foram designados para uma estratégia tardia.[48] No entanto, existem outras populações (por exemplo, pacientes pós-operatórios de cirurgia cardíaca) onde os resultados são conflitantes.[49]
A hemodiálise convencional, geralmente, é usada em pacientes hemodinamicamente estáveis.
Outras formas de terapia renal substitutiva incluem as terapias renais substitutivas contínuas (TRSC). As modalidades mais usadas incluem a hemofiltração venovenosa contínua (CVVH), a hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD) e a hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF).
O uso da TRSC é mais benéfica em pacientes hemodinamicamente instáveis, ou naqueles que não tolerariam a ultrafiltração agressiva do tratamento convencional de 4 a 6 horas de hemodiálise. Esses pacientes incluem os pacientes sépticos, os que precisam de vasopressores ou os pacientes com insuficiência cardíaca grave com sobrecarga de volume e uma pressão arterial que não suportaria a hemodiálise convencional.[50][51][52]
Além de modalidades contínuas ou intermitentes, abordagens de combinação, como terapias híbridas, podem ser usadas. Um grande cateter de duplo lúmen deve ser colocado no sistema venoso central, geralmente através da veia jugular interna ou femoral. As terapias renais substitutivas intermitentes prolongadas (TRSIP) combinam características de ambas as técnicas e podem ser indicadas em pacientes instáveis com baixas doses de medicamentos vasoativos. As abordagens combinadas melhoraram a tolerabilidade hemodinâmica, maior "tempo ocioso" para procedimentos diagnósticos e terapêuticos, redução da duração da exposição à anticoagulação e menor custo.
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