Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

suspeita de abscesso epidural

1ª linha – antibioticoterapia empírica

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Inicial
|
suspeita de abscesso epidural
1ª linha – 

antibioticoterapia empírica

A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada e mantida até que o agente causador seja identificado. Toda tentativa de obter amostras bacteriológicas deve ser concluída primeiro. Os antibióticos incluem agentes ativos contra Staphylococcus aureus, incluindo MRSA, e organismos Gram-negativos aeróbios.[2][30][44]

Um esquema sugerido é vancomicina associada a uma cefalosporina de terceira ou quarta geração (por exemplo, cefotaxima, ceftriaxona, cefepima ou ceftazidima) ou piperacilina/tazobactam. Nos pacientes com alto risco de infecção por espécies de Pseudomonas (por exemplo, história de uso de medicamentos por via intravenosa), recomenda-se cefepima, ceftazidima ou piperacilina/tazobactam.[2]

A identificação e o tratamento imediato do organismo causador são fundamentais; a escolha subsequente do antibiótico depende dos resultados da cultura microbiológica e dos testes de suscetibilidade.

Opções primárias

vancomicina: 15-20 mg/kg por via intravenosa a cada 8-12 horas

--E--

cefotaxima: 2 g por via intravenosa a cada 6-8 horas

ou

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa a cada 12-24 horas

ou

cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8-12 horas

ou

ceftazidima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

ou

piperacilina/tazobactam: 3.375 a 4.5 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

Considerar – agente antifúngico

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Inicial
|
suspeita de abscesso epidural
Considerar – 

agente antifúngico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com comorbidades subjacentes (por exemplo, diabetes mellitus, uso de substâncias por via intravenosa, infecção por vírus da imunodeficiência humana [HIV]) ou com infecções sistêmicas preexistentes (por exemplo, endocardite infecciosa) apresentam um risco maior de infecção espinhal crônica. Nesses pacientes, também devem-se considerar patógenos resistentes ou não usuais (por exemplo, fungos).[49][50]

Os pacientes com fatores de risco para AEE fúngico também devem receber um agente antifúngico, como voriconazol ou anfotericina B.[2]

Uma formulação lipídica de anfotericina B (por exemplo, lipossomal) é preferível, pois tem nefrotoxicidade mais baixa que a formulação original e permite que doses mais altas sejam administradas para as infecções fúngicas graves.

Opções primárias

voriconazol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

anfotericina B lipossomal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – cirurgia de descompressão

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Inicial
|
suspeita de abscesso epidural
Considerar – 

cirurgia de descompressão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Indicada quando o paciente apresenta deficit neurológico progressivo ou não responde à antibioticoterapia.[5][14][15][16][44]​​​​​​​[52]​​[53]​​​[55]​ O preditor mais importante do desfecho neurológico é o estado neurológico do paciente imediatamente antes da cirurgia de descompressão.

O tipo de abordagem cirúrgica é guiado em parte pelos resultados dos exames de imagem. A cirurgia geralmente é realizada com técnica aberta, permitindo descompressão medular, irrigação epidural e amostragem dos tecidos para diagnóstico microbiano. Por exemplo, uma coleção focal localizada posteriormente levará a uma laminectomia de nível único ou duplo. Para os pacientes com sintomas menos incapacitantes, pode-se realizar aspiração por agulha guiada por tomografia computadorizada de lesões intradiscais/intraósseas.

Embora se reconheça que a cirurgia tardia (24-36 horas após o início dos sintomas neurológicos) é menos eficaz que a cirurgia realizada mais precocemente, ela ainda poderá ser considerada para controle do foco, ou se os sintomas neurológicos forem progressivos e houver evidências de função medular.[5][55]

Considerar – manejo da hipotensão

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Inicial
|
suspeita de abscesso epidural
Considerar – 

manejo da hipotensão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com evidência de choque séptico requerem correção da hipotensão.

O tratamento consiste em inserção de cateter central e ressuscitação volêmica.

São recomendados medicamentos vasoativos (vasopressores/inotrópicos) somente se a hipotensão for refratária à ressuscitação volêmica adequada.

Consulte um especialista para obter orientações quanto à escolha do esquema e dosagem vasopressores adequados.

Consulte Choque.

Considerar – profilaxia do tromboembolismo venoso

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Inicial
|
suspeita de abscesso epidural
Considerar – 

profilaxia do tromboembolismo venoso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com maior risco de trombose devem receber profilaxia para evitar tromboembolismo venoso e possível embolia pulmonar.[57] O tratamento deve começar em até 72 horas após a apresentação. A profilaxia farmacológica deve ser usada a menos que seja contraindicada; medidas não farmacológicas (por exemplo, meias de compressão graduada, dispositivos de compressão pneumática intermitente) podem ser usadas para os pacientes com alto risco de sangramento.[57]

Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.

AGUDA

com infecção por Staphylococcus aureus sensível à meticilina (SASM)

1ª linha – nafcilina ou cefazolina

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AGUDA
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com infecção por Staphylococcus aureus sensível à meticilina (SASM)
1ª linha – 

nafcilina ou cefazolina

Os esquemas antibióticos incluem mais comumente a nafcilina ou uma cefalosporina de primeira geração (por exemplo, cefazolina). A nafcilina é efetiva contra SASM e estreptococos. A cefazolina é efetiva contra SASM, estreptococos e bactérias aeróbias gram-negativas suscetíveis.

Ao longo do ciclo de tratamento com antibióticos, o paciente deve ser monitorado ao menos a cada 2 semanas quanto a evidências de infecção refratária. O monitoramento seriado da contagem leucocitária, proteína C-reativa e velocidade de hemossedimentação é recomendado para avaliar a resposta ao tratamento.[9][47]

Os exames de imagem devem ser repetidos se os valores laboratoriais não indicarem uma resposta à terapia ou se os sintomas (por exemplo, dorsalgia) se agravarem ou se houver o desenvolvimento de um novo deficit neurológico.[48][58] Uma consulta cirúrgica também deve ser buscada.[12][31][59]

A duração total do tratamento antibiótico varia de 4 semanas a 16 semanas, dependendo de vários fatores como comorbidades e presença concomitante de osteomielite vertebral.[2] A maioria dos pacientes recebe um mínimo de 2 a 4 semanas de antibióticos parenterais, que podem ser estendidos se houver suspeita de osteomielite vertebral.[2][9][30]

Opções primárias

nafcilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas

Opções secundárias

cefazolina: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

Considerar – cirurgia de descompressão

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AGUDA
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com infecção por Staphylococcus aureus sensível à meticilina (SASM)
Considerar – 

cirurgia de descompressão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Indicada quando o paciente apresenta deficit neurológico progressivo ou não responde à antibioticoterapia.[5][14][15][16]​​​​[44]​​[52]​​[53]​​​[55]​ O preditor mais importante do desfecho neurológico é o estado neurológico do paciente imediatamente antes da cirurgia de descompressão.

O tipo de abordagem cirúrgica é guiado em parte pelos resultados dos exames de imagem. A cirurgia geralmente é realizada com técnica aberta, permitindo descompressão medular, irrigação epidural e amostragem dos tecidos para diagnóstico microbiano. Por exemplo, uma coleção focal localizada posteriormente levará a uma laminectomia de nível único ou duplo. Para os pacientes com sintomas menos incapacitantes, pode-se realizar aspiração por agulha guiada por tomografia computadorizada de lesões intradiscais/intraósseas.

Embora se reconheça que a cirurgia tardia (24-36 horas após o início dos sintomas neurológicos) é menos eficaz que a cirurgia se realizada mais precocemente, ela ainda poderá ser considerada para controle do foco, ou se os sintomas neurológicos forem progressivos e houver evidências de função medular.[5][55]

Considerar – manejo da hipotensão

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com infecção por Staphylococcus aureus sensível à meticilina (SASM)
Considerar – 

manejo da hipotensão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com evidência de choque séptico requerem correção da hipotensão.

O tratamento consiste em inserção de cateter central e ressuscitação volêmica.

São recomendados medicamentos vasoativos (vasopressores/inotrópicos) somente se a hipotensão for refratária à ressuscitação volêmica adequada.

Consulte um especialista para obter orientações quanto à escolha do esquema e dosagem vasopressores adequados.

Consulte Choque.

Considerar – profilaxia do tromboembolismo venoso

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com infecção por Staphylococcus aureus sensível à meticilina (SASM)
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profilaxia do tromboembolismo venoso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com maior risco de trombose devem receber profilaxia para evitar tromboembolismo venoso e possível embolia pulmonar.[57] O tratamento deve começar em até 72 horas após a apresentação. A profilaxia farmacológica deve ser usada a menos que seja contraindicada; medidas não farmacológicas (por exemplo, meias de compressão graduada, dispositivos de compressão pneumática intermitente) podem ser usadas para pacientes com alto risco de sangramento.[57]

Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.

com infecção por MRSA

1ª linha – vancomicina ± rifampicina ou sulfametoxazol/trimetoprima ou linezolida

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com infecção por MRSA
1ª linha – 

vancomicina ± rifampicina ou sulfametoxazol/trimetoprima ou linezolida

A antibioticoterapia de primeira linha é a vancomicina. Alguns especialistas recomendam acrescentar rifampicina à vancomicina.[45]

As opções de segunda linha incluem sulfametoxazol/trimetoprima e linezolida.[45][46] Eles podem ser usados em decorrência de alergia/intolerância à vancomicina, ou se houver necessidade de mudar para um antibiótico oral antes do planejado (por exemplo, por razões sociais, recusa do paciente em receber antibiótico intravenoso ou falta de acesso intravenoso).

Ao longo do ciclo de tratamento com antibióticos, o paciente deve ser monitorado ao menos a cada 2 semanas quanto a evidências de infecção refratária. O monitoramento seriado da contagem leucocitária, proteína C-reativa e velocidade de hemossedimentação é recomendado para avaliar a resposta ao tratamento.[9][47] Os exames de imagem devem ser repetidos se os valores laboratoriais não indicarem uma resposta à terapia ou se os sintomas (por exemplo, dorsalgia) se agravarem ou se houver desenvolvimento de um novo deficit neurológico.[48][58] Uma consulta cirúrgica também deve ser buscada.[12][31][59]

A duração total do tratamento antibiótico varia de 4 semanas a 16 semanas, dependendo de vários fatores como comorbidades e presença concomitante de osteomielite vertebral.[2] A maioria dos pacientes recebe um mínimo de 2 a 4 semanas de antibióticos parenterais, que podem ser estendidos se houver suspeita de osteomielite vertebral.[2][9][30]

Opções primárias

vancomicina: 15-20 mg/kg por via intravenosa a cada 8-12 horas

ou

vancomicina: 15-20 mg/kg por via intravenosa a cada 8-12 horas

e

rifampicina: 600 mg por via intravenosa/oral a cada 24 horas; 300-450 mg por via oral a cada 12 horas

Opções secundárias

sulfametoxazol/trimetoprima: 4 mg/kg por via intravenosa/oral duas vezes ao dia

Mais

ou

linezolida: 600 mg por via intravenosa/oral a cada 12 horas

Considerar – cirurgia de descompressão

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com infecção por MRSA
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cirurgia de descompressão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Indicada quando o paciente apresenta deficit neurológico progressivo ou não responde à antibioticoterapia.[5][14][15][16]​​​[44]​​[52]​​[53]​​​[55]​ O preditor mais importante do desfecho neurológico é o estado neurológico do paciente imediatamente antes da cirurgia de descompressão.

O tipo de abordagem cirúrgica é guiado em parte pelos resultados dos exames de imagem. A cirurgia geralmente é realizada com técnica aberta, permitindo descompressão medular, irrigação epidural e amostragem dos tecidos para diagnóstico microbiano. Por exemplo, uma coleção focal localizada posteriormente levará a uma laminectomia de nível único ou duplo. Para os pacientes com sintomas menos incapacitantes, pode-se realizar aspiração por agulha guiada por tomografia computadorizada de lesões intradiscais/intraósseas.

Embora se reconheça que a cirurgia tardia (24-36 horas após o início dos sintomas neurológicos) é menos eficaz que a cirurgia realizada mais precocemente, ela ainda poderá ser considerada para controle do foco, ou se os sintomas neurológicos forem progressivos e houver evidências de função medular.[5][55]

Considerar – manejo da hipotensão

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com infecção por MRSA
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manejo da hipotensão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com evidência de choque séptico requerem correção da hipotensão.

O tratamento consiste em inserção de cateter central e ressuscitação volêmica.

São recomendados medicamentos vasoativos (vasopressores/inotrópicos) somente se a hipotensão for refratária à ressuscitação volêmica adequada.

Consulte um especialista para obter orientações quanto à escolha do esquema e dosagem vasopressores adequados.

Consulte Choque.

Considerar – profilaxia do tromboembolismo venoso

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com infecção por MRSA
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profilaxia do tromboembolismo venoso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com maior risco de trombose devem receber profilaxia para evitar tromboembolismo venoso e possível embolia pulmonar.[57] O tratamento deve começar em até 72 horas após a apresentação. A profilaxia farmacológica deve ser usada a menos que seja contraindicada; medidas não farmacológicas (por exemplo, meias de compressão graduada, dispositivos de compressão pneumática intermitente) podem ser usadas para os pacientes com alto risco de sangramento.[57]

Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.

com infecção por Gram-negativo

1ª linha – antibioticoterapia intravenosa

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com infecção por Gram-negativo
1ª linha – 

antibioticoterapia intravenosa

A antibioticoterapia de primeira linha geralmente é uma cefalosporina de terceira ou quarta geração (por exemplo, cefotaxima, ceftriaxona, cefepima ou ceftazidima) ou piperacilina/tazobactam. Quando há suspeita de infecção por espécies de Pseudomonas, recomenda-se cefepima, ceftazidima ou piperacilina/tazobactam.

Ao longo do ciclo de tratamento com antibióticos, o paciente deve ser monitorado ao menos a cada 2 semanas quanto a evidências de infecção refratária. O monitoramento seriado da contagem leucocitária, proteína C-reativa e velocidade de hemossedimentação é recomendado para avaliar a resposta ao tratamento.[9][47] Os exames de imagem devem ser repetidos se os valores laboratoriais não indicarem uma resposta à terapia ou se os sintomas (por exemplo, dorsalgia) se agravarem ou se houver o desenvolvimento de um novo deficit neurológico.[48][58] Uma apoio cirúrgico deve ser buscado.[12][31][59]

A duração total do tratamento antibiótico varia de 4 a 16 semanas, dependendo de vários fatores como comorbidades e presença concomitante de osteomielite vertebral.[2] A maioria dos pacientes recebe um mínimo de 2 a 4 semanas de antibióticos parenterais, que podem ser estendidos se houver suspeita de osteomielite vertebral.[2][9][30]

Opções primárias

cefotaxima: 2 g por via intravenosa a cada 6-8 horas

ou

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa a cada 12-24 horas

ou

cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8-12 horas

ou

ceftazidima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

ou

piperacilina/tazobactam: 3.375 a 4.5 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

Considerar – cirurgia de descompressão

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com infecção por Gram-negativo
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cirurgia de descompressão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Indicada quando o paciente apresenta deficit neurológico progressivo ou não responde à antibioticoterapia.[5][14][15][16]​​​​[44]​​[52]​​[53]​​​[55]​ O preditor mais importante do desfecho neurológico é o estado neurológico do paciente imediatamente antes da cirurgia de descompressão.

O tipo de abordagem cirúrgica é guiado em parte pelos resultados dos exames de imagem. A cirurgia geralmente é realizada com técnica aberta, permitindo descompressão medular, irrigação epidural e amostragem dos tecidos para diagnóstico microbiano. Por exemplo, uma coleção focal localizada posteriormente levará a uma laminectomia de nível único ou duplo. Para os pacientes com sintomas menos incapacitantes, pode-se realizar aspiração por agulha guiada por tomografia computadorizada de lesões intradiscais/intraósseas.

Embora se reconheça que a cirurgia tardia (24-36 horas após o início dos sintomas neurológicos) é menos eficaz que a cirurgia se realizada mais precocemente, ela ainda deve ser considerada para controle do foco, ou se os sintomas neurológicos forem progressivos e houver evidências de função medular.[5][55]

Considerar – manejo da hipotensão

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com infecção por Gram-negativo
Considerar – 

manejo da hipotensão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com evidência de choque séptico requerem correção da hipotensão.

O tratamento consiste em inserção de cateter central e ressuscitação volêmica.

São recomendados medicamentos vasoativos (vasopressores/inotrópicos) somente se a hipotensão for refratária à ressuscitação volêmica adequada.

Consulte um especialista para obter orientações quanto à escolha do esquema e dosagem vasopressores adequados.

Consulte Choque.

Considerar – profilaxia do tromboembolismo venoso

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com infecção por Gram-negativo
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profilaxia do tromboembolismo venoso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com maior risco de trombose devem receber profilaxia para evitar tromboembolismo venoso e possível embolia pulmonar.[57]

O tratamento deve começar em até 72 horas após a apresentação. A profilaxia farmacológica deve ser usada a menos que seja contraindicada; medidas não farmacológicas (por exemplo, meias de compressão graduada, dispositivos de compressão pneumática intermitente) podem ser usadas para os pacientes com alto risco de sangramento.[57]

Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.

com infecção por Mycobacterium tuberculosis

1ª linha – tratamento da tuberculose

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com infecção por Mycobacterium tuberculosis
1ª linha – 

tratamento da tuberculose

Os pacientes devem receber de 6 meses a 1 ano de terapia antituberculosa apropriada.

Consulte Tuberculose pulmonar e Infecções oportunistas relacionadas ao HIV.

Ao longo do ciclo de tratamento, o paciente deve ser monitorado ao menos a cada 2 semanas quanto a evidências de infecção refratária. O monitoramento seriado da proteína C-reativa e da velocidade de hemossedimentação é recomendado para avaliar a resposta ao tratamento.[9][47] Os exames de imagem devem ser repetidos se os valores laboratoriais não indicarem uma resposta à terapia ou se os sintomas (por exemplo, dorsalgia) se agravarem ou se houver o desenvolvimento de um novo deficit neurológico.[48][58] Uma apoio cirúrgico deve ser buscado.[12][31][59]

Considerar – cirurgia de descompressão

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com infecção por Mycobacterium tuberculosis
Considerar – 

cirurgia de descompressão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Indicada quando o paciente apresenta deficit neurológico progressivo ou não responde à antibioticoterapia.[5][14][15][16]​​​[44]​​[52]​​[53]​​​[55]​ O preditor mais importante do desfecho neurológico é o estado neurológico do paciente imediatamente antes da cirurgia de descompressão.

O tipo de abordagem cirúrgica é guiado em parte pelos resultados dos exames de imagem. A cirurgia geralmente é realizada com técnica aberta, permitindo descompressão medular, irrigação epidural e amostragem dos tecidos para diagnóstico microbiano. Por exemplo, uma coleção focal localizada posteriormente levará a uma laminectomia de nível único ou duplo. Para os pacientes com sintomas menos incapacitantes, pode-se realizar aspiração por agulha guiada por tomografia computadorizada de lesões intradiscais/intraósseas.

Embora se reconheça que a cirurgia tardia (24-36 horas após o início dos sintomas neurológicos) é menos eficaz se realizada mais precocemente, ela ainda poderá ser considerada para controle do foco, ou se os sintomas neurológicos forem progressivos e houver evidências de função medular.[5][55]

Considerar – manejo da hipotensão

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com infecção por Mycobacterium tuberculosis
Considerar – 

manejo da hipotensão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com evidência de choque séptico requerem correção da hipotensão.

O tratamento consiste em inserção de cateter central e ressuscitação volêmica.

São recomendados medicamentos vasoativos (vasopressores/inotrópicos) somente se a hipotensão for refratária à ressuscitação volêmica adequada.

Consulte um especialista para obter orientações quanto à escolha do esquema e dosagem vasopressores adequados.

Consulte Choque.

Considerar – profilaxia do tromboembolismo venoso

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com infecção por Mycobacterium tuberculosis
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profilaxia do tromboembolismo venoso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com maior risco de trombose devem receber profilaxia para evitar tromboembolismo venoso e possível embolia pulmonar.[57] O tratamento deve começar em até 72 horas após a apresentação. A profilaxia farmacológica deve ser usada a menos que seja contraindicada; medidas não farmacológicas (por exemplo, meias de compressão graduada, dispositivos de compressão pneumática intermitente) podem ser usadas para pacientes com alto risco de sangramento.[57]

Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.

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