Abordagem

Todos os pacientes são tratados com antibioticoterapia empírica e, subsequentemente, antibioticoterapia definitiva orientada pela cultura. A cirurgia descompressiva é essencial para os pacientes com deficits neurológicos. Nesses pacientes, o preditor mais importante do desfecho neurológico final é o estado neurológico do paciente imediatamente antes da cirurgia de descompressão.[30]​ Transfira os pacientes com suspeita de abscesso epidural espinhal (AEE) para um nível mais alto de atendimento. Isso pode ser necessário para obter estudos de imagem (por exemplo, ressonância nuclear magnética [RNM] com contraste ou mielografia por tomografia computadorizada [TC]) e acesso a um cirurgião de coluna para remoção do AEE.

Tratamento clínico comparado ao tratamento cirúrgico

Há um debate sobre as vantagens do tratamento clínico comparado com o tratamento cirúrgico em pacientes com AEE sem deficit neurológico, mas as evidências são limitadas. Houve um movimento em direção ao aumento do uso do tratamento clínico para essa população, mas é importante selecionar os pacientes de maneira cuidadosa.[9][30][41][42][43]​ Os fatores que podem aumentar o risco de falha do tratamento clínico incluem: MRSA como organismo causador; diabetes mellitus; AEE cervical ou torácico; história de uso de drogas intravenosas; idade >50 anos; nível de proteína C-reativa >115 mg/L; contagem de leucócitos >12.5 células/mm³.[6][9]

Antibioticoterapia

A antibioticoterapia deve ser iniciada sem demora, assim que as culturas de sangue, material purulento e outras possíveis fontes de infecção tiverem sido obtidas.[2][28]

Terapia empírica

A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada e mantida até que o agente causador seja identificado. Toda tentativa de obter amostras bacteriológicas deve ser concluída primeiro. Os antibióticos incluem agentes ativos contra Staphylococcus aureus, incluindo MRSA, estreptococos e organismos Gram-negativos aeróbios.[2][30][44]​ Um esquema sugerido é vancomicina associada a uma cefalosporina de terceira ou quarta geração (por exemplo, cefotaxima, ceftriaxona, cefepima ou ceftazidima) ou piperacilina/tazobactam. Nos pacientes com alto risco de infecção por espécies de Pseudomonas (por exemplo, história de uso de medicamentos por via intravenosa), recomenda-se ceftazidima, cefepima ou piperacilina/tazobactam.[2]

Os pacientes com fatores de risco para AEE fúngico também devem receber um agente antifúngico como voriconazol ou anfotericina B.[2]

Terapia definitiva

A identificação e o pronto tratamento do organismo causador são fundamentais. A escolha definitiva do antibiótico depende dos resultados da cultura microbiológica e dos testes de suscetibilidade. Uma vez identificado o agente etiológico, o tratamento é adaptado à sensibilidade da cepa específica, se possível.[2][30]

A duração total do tratamento com antibiótico varia de 4 semanas a 16 semanas, dependendo de vários fatores como comorbidades e presença concomitante de osteomielite vertebral.[2] A maioria dos pacientes recebe um mínimo de 2 a 4 semanas de antibióticos parenterais, que podem ser estendidos se houver suspeita de osteomielite vertebral.[2][9][30] Esse esquema será seguido de antibióticos orais.

  • Os esquemas de antibioticoterapia para infecção por S aureus sensível à meticilina mais comumente incluem a nafcilina ou uma cefalosporina de primeira geração (por exemplo, cefazolina).

  • O tratamento antibiótico de primeira escolha para a infecção por MRSA é a vancomicina. Alguns especialistas recomendam acrescentar a rifampicina à vancomicina.[45] As opções de segunda linha incluem sulfametoxazol/trimetoprima e linezolida.[45][46] Eles podem ser usados em decorrência de alergia/intolerância à vancomicina, ou se houver necessidade de mudar para um antibiótico oral antes do planejado (por exemplo, por razões sociais, recusa do paciente em receber antibiótico intravenoso ou falta de acesso intravenoso).

  • A antibioticoterapia para a infecção por bacilos gram-negativos aeróbicos geralmente é uma cefalosporina de terceira ou quarta geração (por exemplo, cefotaxima, ceftriaxona, cefepima ou ceftazidima) ou piperacilina/tazobactam. Quando há suspeita de infecção por espécies de Pseudomonas, recomenda-se cefepima, ceftazidima ou piperacilina/tazobactam.

  • Infecção por Mycobacterium tuberculosis: os pacientes devem receber de 6 meses a 1 ano de terapia antituberculosa apropriada. Consulte Tuberculose pulmonar e Infecções oportunistas relacionadas ao HIV.

Monitoramento

Ao longo do ciclo de tratamento com antibióticos, o paciente deve ser monitorado ao menos a cada 2 semanas quanto a evidências de infecção refratária. Um monitoramento seriado da contagem leucocitária, proteína C-reativa e velocidade de hemossedimentação (VHS) é recomendado para avaliar a resposta ao tratamento.[9][47]​ Aumentos na contagem de leucócitos, proteína C-reativa ou VHS podem sugerir uma falha do tratamento. Nesses pacientes, exames de imagem de RNM com realce da coluna inteira devem ser repetidos para avaliar qualquer infecção residual na coluna. Se a RNM apresentar osso/espaço epidural com realce, devem-se repetir as culturas e considerar agentes antibióticos alternativos com base em testes de suscetibilidade microbiana in vitro. A RNM também devem ser repetida se novos sintomas preocupantes (por exemplo, dorsalgia, fraqueza ou parestesia) se desenvolverem.[9][48]​ Deve-se solicitar apoio cirúrgico para esses pacientes.[12][42][43]

Os pacientes com comorbidades subjacentes (por exemplo, diabetes mellitus, uso de substâncias por via intravenosa, infecção por vírus da imunodeficiência humana [HIV]) ou com infecções sistêmicas preexistentes (por exemplo, endocardite infecciosa) apresentam um risco maior de infecção espinhal crônica. Nesses pacientes, também devem-se considerar patógenos resistentes ou não usuais (por exemplo, fungos).[49][50]

A terapia medicamentosa pode estar associada com taxas de falha moderadamente elevadas, e uma observação estrita é necessária, especialmente para os pacientes com lesões da coluna cervical.[9][42][43][51]

Tratamento cirúrgico

A cirurgia é indicada quando o paciente apresenta deficit neurológico progressivo ou não responde à antibioticoterapia.[9][14][15]​​​[16][43]​​[44]​​​​[52]​​​​​[53]​

O tipo de abordagem cirúrgica é guiado em parte pelos resultados dos exames de imagem. A cirurgia geralmente é realizada com técnica aberta, permitindo descompressão medular, irrigação epidural e amostragem dos tecidos para diagnóstico microbiano. Por exemplo, uma coleção focal localizada posteriormente levará a uma laminectomia de nível único ou duplo. Para pacientes com sintomas menos incapacitantes, pode-se realizar aspiração por agulha guiada por TC de lesões intradiscais/intraósseas.

Um estudo relatou uma taxa de mortalidade em 30 dias após a cirurgia de AEE de 3.7%, e a maioria dos óbitos ocorreu até 2 semanas após a cirurgia. Os fatores de risco independentes para mortalidade incluíram idade avançada, diabetes mellitus, hipertensão, comorbidades respiratórias, comorbidades renais, câncer metastático e trombocitopenia.[13] Outro estudo identificou cinco preditores prognósticos de reoperação em 30 dias após a cirurgia para AEE: abscesso da coluna cervical, incontinência urinária pré-operatória, localização ventral do abscesso em relação ao saco tecal, infecção da ferida pré-operatória e leucocitose (leucócitos >15 ×10⁹/L). Níveis de albumina <26 g/L também foram associados a um risco significativo de reoperação em 90 dias.[54]

Embora se reconheça que a cirurgia tardia (24-36 horas após o início dos sintomas neurológicos) é menos eficaz que a cirurgia realizada mais precocemente, ela ainda poderá ser considerada para controle do foco, ou se os sintomas neurológicos forem progressivos e houver evidências de função medular.[5][55] As revisões enfatizaram a função essencial que o momento da cirurgia pode ter nos desfechos.[2][9][43][56]

Terapia de suporte

Correção da hipotensão

Os pacientes com evidência de choque séptico requerem correção da hipotensão. O objetivo é manter a PA sistólica >100 mmHg, débito urinário adequado (0.5 mL/kg/hora), pressão venosa central de 8 a 12 mmHg; pressão arterial média de 65 mmHg ou mais, e saturação venosa central (veia cava superior) de 70% ou mais ou saturação venosa mista de oxigênio de 65% ou mais. O tratamento consiste em inserção de cateter central e ressuscitação volêmica. São recomendados agentes vasoativos somente se a hipotensão for refratária à ressuscitação volêmica adequada. Consulte um especialista para obter orientação sobre os esquemas de vasopressores/inotrópicos adequados. A seleção dos agentes vasoativos apropriados deve ocorrer apenas sob supervisão de especialistas em cuidados intensivos e pode variar de acordo com a preferência do médico e as diretrizes de prática locais.

Consulte Choque.

Prevenção do tromboembolismo venoso

Pacientes com maior risco de trombose devem receber profilaxia para evitar tromboembolismo venoso e possível embolia pulmonar.[57] O tratamento deve começar em até 72 horas após a apresentação. A profilaxia farmacológica deve ser usada a menos que seja contraindicada; medidas não farmacológicas (por exemplo, meias de compressão graduada, dispositivos de compressão pneumática intermitente) podem ser usadas para os pacientes com alto risco de sangramento.[57]

Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.

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