Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

assintomático com exposição recente ao vetor

1ª linha – tranquilização

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Inicial
|
assintomático com exposição recente ao vetor
|
não imunizado: sem exposição a mordida e sem risco de infecção
1ª linha – 

tranquilização

Não há risco de infecção se a exposição envolve tocar ou alimentar animais ou lambeduras na pele intacta. Se a história for confiável, nenhum tratamento será necessário.

1ª linha – limpeza da ferida

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Inicial
|
assintomático com exposição recente ao vetor
|
não imunizado: exposição não causada por mordida e com baixo risco de infecção
1ª linha – 

limpeza da ferida

Mordeduras da pele descoberta ou arranhaduras ou lesões menores sem sangramento apresentam baixo risco de infecção, sendo necessária a profilaxia pós-exposição.

A ferida deve ser limpa e lavada imediatamente com água e sabão (ou somente água) por 15 minutos e desinfetada imediatamente com detergente, iodo ou etanol.

associado a – protocolo de imunização de doses múltiplas

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Inicial
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assintomático com exposição recente ao vetor
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não imunizado: exposição não causada por mordida e com baixo risco de infecção
associado a – 

protocolo de imunização de doses múltiplas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda um esquema intradérmico (3 doses) ou intramuscular (4 doses ou dose 2-1-1). O esquema intradérmico é a opção de primeira escolha, pois oferece o melhor benefício em termos de custo, dosagem e tempo.[34]

O protocolo dos EUA (recomendado pelo Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP]) envolve injeção por via intramuscular na área deltoide (em adultos) ou no aspecto anterolateral da coxa (em crianças). A primeira dose é administrada assim que possível após a exposição (dia 0). Doses adicionais são administradas 3, 7 e 14 dias após a dose inicial (é recomendável uma dose adicional no 28º dia se o paciente estiver imunocomprometido).[46] Existem 2 vacinas disponíveis nos EUA: vacina de célula diploide humana e a vacina purificada de células embrionárias de galinha. A vacina da linhagem celular vero purificada e a vacina purificada de células embrionárias de pato são outras vacinas disponíveis internacionalmente e pré-qualificadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Os protocolos de imunização variam. Consulte as diretrizes locais para obter informações sobre os esquemas. Por exemplo, no Reino Unido, o esquema específico de profilaxia pós-exposição é baseado no risco composto de raiva, no status de imunização do paciente e em se o paciente está imunossuprimido.[47]

Opções primárias

Protocolos da OMS

vacina antirrábica: 0.1 mL por via intradérmica (dividido entre 2 locais) nos dias 0, 3 e 7; 1 dose por via intramuscular (1 local) nos dias 0, 3, 7 e entre os dias 14-28; 2 doses por via intramuscular (2 locais) no dia 0, seguidas por uma dose adicional (1 local) nos dias 7 e 21

ou

Protocolo do ACIP

vacina antirrábica: 1 mL por via intramuscular nos dias 0, 3, 7 e 14 (e 28 em pacientes imunocomprometidos)

Considerar – imunoglobulina antirrábica

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Inicial
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assintomático com exposição recente ao vetor
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não imunizado: exposição não causada por mordida e com baixo risco de infecção
Considerar – 

imunoglobulina antirrábica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o uso nesses tipos de exposições se o paciente estiver imunossuprimido. Pacientes com imunodeficiência devem ser avaliados em uma base caso a caso.[34] A ACIP recomenda o uso em todos os pacientes com exposições por outros meios que não mordida.[46]

A imunoglobulina antirrábica humana (hRIG) é infiltrada na(s) ferida(s) sem fechamento primário. A dose completa deve ser administrada na(s) ferida(s) e na área adjacente, se for anatomicamente viável (suturas frouxas devem ser realizadas, se necessárias, somente após a infiltração).

Se isso não for possível, as diretrizes dos EUA recomendam que qualquer hRIG restante deve ser administrada por via intramuscular, embora isso não seja mais apoiado pelas diretrizes da OMS.[34][46] O local usado para administrar a hRIG intramuscular deve ser afastado do local usado para administrar a vacina. A dose total não deve ser excedida. Se a dose calculada for insuficiente para se infiltrar em todas as feridas, deverá ser usado soro fisiológico esterilizado para diluir a hRIG e permitir a infiltração completa.

O uso da imunoglobulina antirrábica pode ser protelado por até 7 dias desde a primeira dose da vacina se necessário (por exemplo, ela não está disponível).

A imunoglobulina antirrábica equina (ERIG) poderá ser usada em países em desenvolvimento se a hRIG não estiver disponível (observação: a dose é diferente da hRIG). Ambas mostraram desfechos clínicos semelhantes na prevenção da raiva. A ERIG tem valor mais acessível que a hRIG e agora pode ser administrada sem teste cutâneo inicial.[34]

Em áreas em que a imunoglobulina antirrábica (RIG) é restrita, deve-se priorizar a alocação para pacientes com exposições de alto risco (por exemplo, várias mordidas e feridas profundas).[34]

Opções primárias

imunoglobulina antirrábica (humana): 20 unidades/kg (máximo) em dose única infiltrada na ferida e no tecido adjacente

Mais

1ª linha – limpeza da ferida

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Inicial
|
assintomático com exposição recente ao vetor
|
não imunizado: exposição por mordidas, lambeduras na pele lesionada ou membranas mucosas ou exposição a mordidas ou arranhaduras de morcegos
1ª linha – 

limpeza da ferida

Mordidas ou arranhaduras transdérmicas únicas ou múltiplas, lambeduras na pele lesionada, contaminação da membrana mucosa com saliva decorrente de lambeduras ou exposição a mordidas ou arranhaduras de morcegos apresentam um alto risco de infecção, sendo necessária profilaxia pós-exposição.

A ferida deve ser limpa e lavada imediatamente com água e sabão (ou somente água) por 15 minutos e desinfetada imediatamente com detergente, iodo ou etanol.

associado a – protocolo de imunização de doses múltiplas

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Inicial
|
assintomático com exposição recente ao vetor
|
não imunizado: exposição por mordidas, lambeduras na pele lesionada ou membranas mucosas ou exposição a mordidas ou arranhaduras de morcegos
associado a – 

protocolo de imunização de doses múltiplas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda um esquema intradérmico (3 doses) ou intramuscular (4 doses ou dose 2-1-1). O esquema intradérmico é a opção de primeira escolha, pois oferece o melhor benefício em termos de custo, dosagem e tempo.[34] 

O protocolo dos EUA (recomendado pelo Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP]) envolve injeção por via intramuscular na área deltoide (em adultos) ou no aspecto anterolateral da coxa (em crianças). A primeira dose é administrada assim que possível após a exposição (dia 0). Doses adicionais são administradas 3, 7 e 14 dias após a dose inicial (é recomendável uma dose adicional no 28º dia se o paciente estiver imunocomprometido).[46] Existem 2 vacinas disponíveis nos EUA: vacina de célula diploide humana e a vacina purificada de células embrionárias de galinha. A vacina da linhagem celular vero purificada e a vacina purificada de células embrionárias de pato são outras vacinas disponíveis internacionalmente e pré-qualificadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Os protocolos de imunização variam. Consulte as diretrizes locais para obter informações sobre os esquemas. Por exemplo, no Reino Unido, o esquema específico de profilaxia pós-exposição é baseado no risco composto de raiva, no status de imunização do paciente e em se o paciente está imunossuprimido.[47]

Opções primárias

Protocolos da OMS

vacina antirrábica: 0.1 mL por via intradérmica (dividido entre 2 locais) nos dias 0, 3 e 7; 1 dose por via intramuscular (1 local) nos dias 0, 3, 7 e entre os dias 14-28; 2 doses por via intramuscular (2 locais) no dia 0, seguidas por uma dose adicional (1 local) nos dias 7 e 21

ou

Protocolo do ACIP

vacina antirrábica: 1 mL por via intramuscular nos dias 0, 3, 7 e 14 (e 28 em pacientes imunocomprometidos)

associado a – imunoglobulina antirrábica

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Inicial
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assintomático com exposição recente ao vetor
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não imunizado: exposição por mordidas, lambeduras na pele lesionada ou membranas mucosas ou exposição a mordidas ou arranhaduras de morcegos
associado a – 

imunoglobulina antirrábica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A imunoglobulina antirrábica humana (hRIG) é infiltrada na(s) ferida(s) sem fechamento primário. A dose completa deve ser administrada na(s) ferida(s) e na área adjacente, se for anatomicamente viável (suturas frouxas devem ser realizadas, se necessárias, somente após a infiltração).

Se isso não for possível, as diretrizes dos EUA recomendam que qualquer hRIG restante seja administrada por via intramuscular, embora as diretrizes da OMS não mais respaldem esse procedimento.[34][46] O local usado para administrar a hRIG intramuscular deve ser afastado do local usado para administrar a vacina. A dose total não deve ser excedida. Se a dose calculada for insuficiente para se infiltrar em todas as feridas, deverá ser usado soro fisiológico esterilizado para diluir a hRIG e permitir a infiltração completa.

O uso da imunoglobulina antirrábica pode ser protelado por até 7 dias desde a primeira dose da vacina se necessário (por exemplo, ela não está disponível).

A imunoglobulina antirrábica equina (ERIG) poderá ser usada em países em desenvolvimento se a hRIG não estiver disponível (observação: a dose é diferente da hRIG). Ambas mostraram desfechos clínicos semelhantes na prevenção da raiva. A ERIG tem valor mais acessível que a hRIG e agora pode ser administrada sem teste cutâneo inicial.[34]

Em áreas em que a imunoglobulina antirrábica (RIG) é restrita, deve-se priorizar a alocação para pacientes com exposições de alto risco (por exemplo, várias mordidas e feridas profundas).[34]

Opções primárias

imunoglobulina antirrábica (humana): 20 unidades/kg (máximo) em dose única infiltrada na ferida e no tecido adjacente

Mais

1ª linha – limpeza da ferida

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Inicial
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assintomático com exposição recente ao vetor
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imunizado: qualquer exposição com risco de infecção
1ª linha – 

limpeza da ferida

A ferida deve ser limpa e lavada imediatamente com água e sabão (ou somente água) por 15 minutos e desinfetada imediatamente com detergente, iodo ou etanol.

A imunoglobulina antirrábica não é necessária nesses pacientes.

associado a – protocolo de imunização de doses múltiplas

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Inicial
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assintomático com exposição recente ao vetor
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imunizado: qualquer exposição com risco de infecção
associado a – 

protocolo de imunização de doses múltiplas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a administração intradérmica ou intramuscular nos dias 0 e 3 ou um esquema intradérmico em 4 locais (quatro injeções de 0.1 mL igualmente distribuídas nos deltoides esquerdo e direito, na coxa ou nas áreas supraescapulares durante uma única visita). Os esquemas intradérmicos são a opção de primeira escolha, pois oferecem o melhor benefício em termos de custo, dose e tempo.[34]

O protocolo dos EUA, recomendado pelo Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), envolve injeção por via intramuscular na área deltoide (em adultos) ou no aspecto anterolateral da coxa (em crianças). A primeira dose é administrada assim que possível após a exposição (dia 0), com uma segunda dose no dia 3.[46] Existem 2 vacinas disponíveis nos EUA: vacina de célula diploide humana e a vacina purificada de células embrionárias de galinha. A vacina da linhagem celular vero purificada e a vacina purificada de células embrionárias de pato são outras vacinas disponíveis internacionalmente e pré-qualificadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Os protocolos de imunização variam. Consulte as diretrizes locais para obter informações sobre os esquemas. Por exemplo, no Reino Unido, o esquema específico de profilaxia pós-exposição é baseado no risco composto de raiva, no status de imunização do paciente e em se o paciente está imunossuprimido.[47]

Opções primárias

Protocolos da OMS

vacina antirrábica: uma dose por via intradérmica/intramuscular nos dias 0 e 3; 0.1 mL injetado por via intradérmica quatro vezes (igualmente distribuídas nos deltoides esquerdo e direito, na coxa ou nas áreas supraescapulares)

ou

Protocolo do ACIP

vacina antirrábica: 1 mL por via intramuscular nos dias 0 e 3

AGUDA

raiva sintomática

1ª linha – cuidados paliativos

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AGUDA
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raiva sintomática
1ª linha – 

cuidados paliativos

Sobreviventes ocasionais da raiva são observados, mas não há terapia medicamentosa curativa reconhecida.

O paciente deve ser isolado para minimizar o número de pessoas da equipe médica que podem precisar de profilaxia mais tarde. Precauções padrões são recomendadas (por exemplo, máscaras, luvas, proteção ocular/facial, jalecos).

A imunização contra raiva ou imunoglobulina antirrábica são contraindicadas durante a doença ativa, uma vez que não apresentam benefícios e podem ser nocivas.

Muitos especialistas recomendam paliação. Como os espasmos na raiva (hidrofobia e aerofobia) são guiados por estímulo, as recomendações incluem reclusão, escurecimento do quarto e contenção.

O único estudo de paliação na raiva recomenda haloperidol.[48][49]

Outros agentes que podem ser usados para aliviar os sintomas incluem analgésicos opioides, anticonvulsivantes (para convulsões) e bloqueadores neuromusculares.[50]

Opções primárias

haloperidol: 0.5 a 10 mg por via oral a cada 1-4 horas inicialmente, ajustar de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal

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