Prevenção primária
A raiva é 100% prevenível por meio de cuidados clínicos imediatos. Os cães são a fonte global mais importante de raiva em humanos; portanto, é recomendável vacinar os animais de estimação e reduzir a exposição desses animais à vida selvagem nos países com raiva endêmica. Frequentemente as crianças correm o risco de serem mordidas por cães. Portanto, é importante passar orientações para evitar cães abandonados ou desconhecidos (bem como outros animais selvagens). Os animais selvagens também devem ser evitados, principalmente os morcegos. O centro de controle de zoonoses deve ser chamado para remover os morcegos das casas. Os viajantes que visitam áreas enzoóticas devem evitar o contato com todos os animais selvagens ou domésticos, incluindo cães ou gatos abandonados.
A vacinação contra raiva é recomendada para profilaxia pré-exposição ou pós-exposição. Duas vacinas modernas baseadas em culturas celulares geralmente estão disponíveis na maioria dos países: vacina de células diploides humanas e vacina purificada de células embrionárias de galinha. A vacina antirrábica baseada em ovo embrionado também pode estar disponível. A escolha da vacina depende da disponibilidade local.
Profilaxia pré-exposição (PPrE)
A imunização pré-exposição à raiva geralmente é reservada para as pessoas com aumento do risco de contraírem raiva.
Os cronogramas de aplicação das doses das vacinas e as recomendações de quem deve receber a PPrE podem variar, e as diretrizes locais devem ser consultadas.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a PPrE para indivíduos com alto risco de exposição ao vírus da raiva (incluindo subpopulações em cenários altamente endêmicos com acesso limitado a profilaxia pós-exposição oportuna e adequada), indivíduos com risco ocupacional e viajantes que possam ficar em risco de exposição. A PPrE também deve ser considerada nas populações que vivem em áreas com raiva endêmica, em que a incidência de mordidas de cães é >5% ao ano ou a presença de raiva de morcegos é conhecida. Dois cronogramas de aplicação das doses são recomendados:[34]
Uma dose intradérmica (2 locais) nos dias 0 e 7; ou
Uma dose intramuscular (1 local) nos dias 0 e 7 (músculo deltoide nos adultos e área anterolateral da coxa nas crianças <2 anos).
Nos EUA, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam um esquema intramuscular de 2 doses (dias 0 e 7). Recomendações adicionais dependem do risco específico de exposição à raiva.[35]
Categoria de risco 1 (alto risco; indivíduos que trabalham com o vírus da raiva vivo em instalações de pesquisa ou de produção de vacinas, ou pessoas que realizam testes para raiva em laboratórios de diagnóstico): cronograma de 2 doses (dias 0 e 7), verificar o título de anticorpos contra a raiva a cada 6 meses (administrar dose de reforço se o título for <0.5 UI/mL).
Categoria de risco 2 (indivíduos que manuseiam ou têm contato frequente com morcegos, que entram em ambientes com alta densidade de morcegos, como cavernas, ou que realizam necrópsia animal): cronograma de 2 doses (dias 0 e 7), verificar o título de anticorpos contra a raiva a cada 2 anos (administrar dose de reforço se o título <0.5 UI/mL).
Categoria de risco 3 (duração do risco >3 anos após receber a série de vacinação de PPrE primária com 2 doses e: indivíduos que interagem com animais que podem ter raiva, como veterinários, técnicos e profissionais de zoonose; indivíduos que lidam com espécies em reservas de vida selvagem; espeleólogos; e viajantes selecionados): cronograma de 2 doses (dias 0 e 7) associado a: uma única verificação do título de anticorpos contra a raiva (administrar dose de reforço se o título <0.5 UI/mL); ou uma única dose de reforço entre 3 semanas e 3 anos após a primeira série de vacinação.
Categoria de risco 4 (mesma população da categoria 3 acima, mas com duração de risco ≤3 anos após receber a série de vacinação de PPrE primária com 2 doses): cronograma de 2 doses (dias 0 e 7).
Categoria de risco 5 (risco mais baixo; população em geral): nenhum.
No Reino Unido, a UK Health Security Agency (UKHSA) recomenda um esquema de 3 doses intramusculares (dias 0, 7 e 28). A terceira dose pode ser administrada a partir do dia 21 se não houver tempo suficiente antes da viagem. Um esquema acelerado pode ser administrado se não houver tempo suficiente para concluir o ciclo de 21-28 dias, com 3 doses aplicadas nos dias 0, 3 e 7 e uma dose adicional um ano depois, se a pessoa continuar viajando para áreas de alto risco. A PPrE é recomendada para as seguintes pessoas:[36]
Funcionários de laboratórios que trabalhem rotineiramente com o vírus da raiva
Trabalhadores de instalações de quarentena autorizadas pelo DEFRA e portadores
Indivíduos que manuseiam morcegos regularmente (inclusive de maneira voluntária) no Reino Unido
Veterinários e técnicos que apresentam risco elevado
Indivíduos que viajam para áreas com raiva enzoótica, principalmente se não tiverem cuidados médicos pós-exposição e se não houver agentes biológicos contra a raiva ou se houver pouco suprimento no destino, ou se a pessoa realizar atividades de alto risco (por exemplo, ciclismo, corrida), ou se morar/permanecer na área por ≥1 mês
Funcionários do centro de controle de zoonoses e especializados em vida selvagem, veterinários ou zoólogos que trabalhem regularmente em áreas com raiva enzoótica.
A resposta à vacinação pode ser abaixo do ideal nos indivíduos imunocomprometidos.
A OMS recomenda que os indivíduos imunocomprometidos sejam avaliados caso a caso e recebam uma terceira dose adicional entre os dias 21 e 28.[34]
O CDC recomenda verificar se o título de anticorpos contra a raiva do indivíduo está >0.5 UI/mL pelo menos 1 semana (de preferência 2 a 4 semanas) após a conclusão da série de vacinas e de todas as doses de reforço. Se o título estiver <0.5 UI/mL, deve-se administrar uma dose de reforço, seguida por uma verificação de título subsequente. Caso duas doses de reforço não induzam a um título de anticorpos aceitável, as autoridades locais de saúde pública devem ser consultadas. Caso o paciente apresente uma condição temporária de imunocomprometimento, a vacinação pode ser protelada até a resolução da condição ou até que os medicamentos imunossupressores possam ser suspensos.[35]
A administração concomitante de cloroquina ou hidroxicloroquina (medicamentos antimaláricos comumente usados) pode resultar em uma redução significativa do título de anticorpos contra a raiva.
A OMS recomenda que, embora não haja contraindicação à vacinação para indivíduos que recebem tratamento com cloroquina ou hidroxicloroquina, a PPrE deve ser concluída antes de se iniciar o tratamento com cloroquina ou hidroxicloroquina, se possível.[34]
O CDC recomenda considerar evitar o uso de cloroquina quando a vacina antirrábica estiver sendo administrada, ou, se não puder ser evitado, deve-se confirmar se o título de anticorpos contra a raiva está >0.5 UI/mL pelo menos 1 semana (de preferência, 2 a 4 semanas) após a conclusão da série de vacinas.[35]
A PPrE mostrou-se segura e imunogênica.[37]
Profilaxia pós-exposição (PPE)
Consiste em uma vacina antirrábica eficaz e na administração de imunoglobulina antirrábica (se necessária) após a limpeza e desinfecção da ferida. Ela é altamente efetiva e deve ser administrada a todos os pacientes assintomáticos com exposição documentada ou provável, independentemente do tempo decorrido desde a exposição.
Os protocolos de PPE variam; consulte Algoritmo de tratamento.
Prevenção secundária
A raiva é uma doença de notificação compulsória em muitos países. Os casos devem ser relatados imediatamente às autoridades sanitárias locais. A confirmação laboratorial pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças é exigida para casos de suspeita antemortem e post-mortem nos EUA. Nenhum caso de disseminação de pessoa para pessoa entre funcionários do hospital ou de autópsia foi relatado. No entanto, familiares, profissionais da área de saúde e outros que possam ter sido expostos ao contato direto com a saliva ou fluidos corporais do paciente devem ser avaliados quanto ao risco de raiva para determinar a necessidade de profilaxia pós-exposição para raiva.
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