Abordagem
A situação clínica mais comum é um paciente assintomático com possível exposição à raiva. O tipo de profilaxia pós-exposição (PPE) necessário depende do tipo de exposição e do estado de imunização do paciente. Deve-se iniciar a PPE imediatamente se houver suspeita de raiva; o diagnóstico laboratorial não é necessário. Raiva sintomática é rara e quase sempre fatal. O tratamento é paliativo ou de suporte. Pode-se considerar protocolos de manejo agressivo em circunstâncias excepcionais; no entanto, eles não resultam confiavelmente em sobrevida sem sequelas graves.[41] Não existem agentes antivirais efetivos.
Manejo da exposição à raiva
A PPE consiste em uma vacina antirrábica efetiva e na administração de imunoglobulina antirrábica (se necessário) após a limpeza e desinfecção da ferida. A PPE é altamente efetiva e deve ser administrada a todos os pacientes assintomáticos com exposição documentada ou provável, independentemente do tempo decorrido desde a exposição. No entanto, a PPE não deve ser administrada em pacientes sintomáticos.[46]
Nos EUA, o Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) define as exposições como mordida ou não mordida.[46]
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define 3 categorias de exposição:[34]
Categoria I: tocar ou alimentar animais ou lambeduras na pele intacta (sem risco de infecção se a história for confiável).
Categoria II: mordeduras da pele descoberta ou arranhaduras ou abrasões menores sem sangramento (baixo risco de infecção).
Categoria III: mordidas ou arranhaduras transdérmicas únicas ou múltiplas, lambeduras na pele lesionada, contaminação da membrana mucosa com saliva decorrente de lambeduras ou exposição a mordidas ou arranhaduras de morcegos (alto risco de infecção).
O protocolo de PPE depende de o paciente ter ou não sido previamente imunizado contra a raiva. A imunização pré-exposição à raiva é reservada para as pessoas com risco aumentado de contrair raiva. Consulte Prevenção.
Se um paciente não imunizado sofreu uma exposição por mordida ou por outro meio, conforme definido pelos critérios do ACIP, ou uma exposição de categoria II ou III, conforme definido pelos critérios da OMS, a PPE é necessária e consiste nas seguintes etapas:[34][46]
A ferida não fechada é limpa e lavada imediatamente com água e sabão (ou somente água) por 15 minutos e desinfetada com detergente, iodo ou etanol.
Para exposições a mordida ou outro meio (critérios do ACIP), ou de categoria III grave (critérios da OMS), a imunoglobulina humana antirrábica (hRIG) é infiltrada nas feridas sem fechamento primário (suturas frouxas devem ser realizadas, se necessárias, somente após a infiltração). Ela deve ser administrada uma vez o quanto antes após a iniciação da PPE, e não após o dia 7 depois da primeira dose da vacina. A dose completa deve ser administrada na ferida e na área adjacente, se for anatomicamente viável. Se isso não for possível, o ACIP recomenda que qualquer hRIG restante deve ser administrada por via intramuscular, embora isso não seja mais recomendado pelas diretrizes da OMS. O local usado para administrar a hRIG intramuscular deve ser afastado da ferida e do local usado para administrar a vacina. A dose total não deve ser excedida. Se a dose calculada for insuficiente para se infiltrar em todas as feridas, deverá ser usado soro fisiológico esterilizado para diluir a hRIG e permitir a infiltração completa. A hRIG pode não estar disponível em países em desenvolvimento, e a imunoglobulina antirrábica equina (ERIG) poderá ser usada nesses lugares; ambas mostraram desfechos clínicos semelhantes na prevenção da raiva. A ERIG tem valor mais acessível que a hRIG e agora pode ser administrada sem teste cutâneo inicial. Em áreas em que a imunoglobulina antirrábica (RIG) é restrita, deve-se priorizar a alocação para pacientes com exposições de alto risco (por exemplo, várias mordidas e feridas profundas).
Para exposições a mordida ou outro meio (critérios do ACIP), ou de categoria II e III (critérios da OMS), uma vacina antirrábica deve ser administrada:
O ACIP recomenda que a vacina seja administrada por via intramuscular e é importante que seja administrada no local correto. Em adultos, na área deltoide. Em crianças, o aspecto anterolateral da coxa é aceitável. A área glútea nunca deve ser usada. A primeira dose é administrada assim que possível após a exposição. Doses adicionais são administradas 3, 7 e 14 dias após a dose inicial (é recomendável uma dose adicional no 28º dia se o paciente estiver imunocomprometido).
A OMS recomenda um esquema intradérmico (3 doses) ou intramuscular (4 doses ou dose 2-1-1). O esquema intradérmico é a opção de primeira escolha, pois oferece o melhor benefício em termos de custo, dose e tempo.
Se um paciente vacinado contra raiva for mordido ou exposição por outro meio (critérios dos EUA) ou apresentar uma exposição de categoria II ou III (critérios da OMS), a PPE será necessária, mas o protocolo será modificado. A imunoglobulina antirrábica não é recomendada. A ferida é limpa e um esquema intradérmico ou intramuscular de 2 doses é administrado, consistindo em uma dose imediata e uma segunda dose 3 dias depois. A OMS também recomenda um esquema intradérmico (4 locais) de 1 dose. Se ocorrer repetição da exposição dentro de 3 meses após a PPE, não é necessária PPE adicional.[34][46]
No Reino Unido, a Public Health England recomenda o uso combinado do risco do país/do animal e a categoria de exposição para determinar um risco composto para a raiva (designado como verde, âmbar ou vermelho). O esquema de PPE específico é baseado no risco composto para raiva, no status de imunização do paciente, e em se o paciente está imunossuprimido.[47]
UKHSA: summary of rabies risk assessment and post-exposure treatment Opens in new window
A PPE não terá nenhuma contraindicação se a imunoglobulina antirrábica purificada e vacina forem usadas. É recomendável em crianças e gestantes.
Outros tratamentos podem incluir antibióticos e profilaxia de tétano, dependendo da apresentação.
Manejo da raiva sintomática
O paciente deve ser isolado e deve-se tomar as precauções padrão para pacientes infectados. A imunização contra raiva ou imunoglobulina antirrábica são contraindicadas durante a doença ativa, uma vez que não apresentam benefícios e podem ser nocivas. Sobreviventes ocasionais da raiva são observados, mas não há terapia medicamentosa curativa reconhecida. Muitos especialistas recomendam paliação. Como os espasmos na raiva (hidrofobia e aerofobia) são guiados por estímulo, as terapias padrão seguem a do tétano, que envolve seclusão, escurecimento do quarto e contenção. O único estudo de paliação na raiva recomenda haloperidol.[48][49] Outros agentes que podem ser usados para aliviar os sintomas incluem analgésicos opioides, anticonvulsivantes (para convulsões) e bloqueadores neuromusculares.[50]
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