Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

assintomático

1ª linha – observação estrita

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AGUDA
|
assintomático
1ª linha – 

observação estrita

O tratamento não deve ser iniciado em pacientes assintomáticos, ou iniciado com base apenas nos níveis de imunoglobulina M (IgM).[37]

Pacientes assintomáticos geralmente apresentam uma evolução indolente da doença e não necessitam de terapia por um longo período de tempo, mesmo que a IgM seja >30 g/L.[3][56]

Recomenda-se observação estrita (por exemplo, acompanhamento a cada 3-6 meses) para pacientes assintomáticos.[36][37][57]​​ Consulte Monitoramento.

Os pacientes devem ser examinados para hepatite B e C e HIV antes de iniciar o tratamento.[36][37]

Todos os pacientes devem ser incentivados a participar de um ensaio clínico sempre que possível.

sintomático com baixa carga tumoral

1ª linha – dexametasona + rituximabe + ciclofosfamida (DRC); ou bendamustina + rituximabe (BR); ou ibrutinibe ± rituximabe; ou zanubrutinibe

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AGUDA
|
sintomático com baixa carga tumoral
|
mais jovem ou com bom condicionamento físico
1ª linha – 

dexametasona + rituximabe + ciclofosfamida (DRC); ou bendamustina + rituximabe (BR); ou ibrutinibe ± rituximabe; ou zanubrutinibe

As decisões de tratamento em pacientes sintomáticos são baseadas principalmente na necessidade de controle imediato da doença ou alívio dos sintomas de complicações (isto é, carga tumoral), aptidão/fragilidade do paciente e preferência do paciente.[36][37]​[57][58][60][87]

Os objetivos do tratamento são reduzir os sintomas, melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida.

Os pacientes com baixa carga tumoral (ou seja, anemia leve sem outras citopenias, hiperviscosidade ou organomegalia) e sintomas leves não necessitam de tratamento para controle imediato da doença.[57]

O DRC ou BR é o tratamento inicial preferencial para os pacientes mais jovens com baixa carga tumoral.[57]

Relatou-se que o DRC tem uma taxa de resposta de 83% (7% completa; 67% parcial).[69][70]​​ A sobrevida livre de progressão (SLP) mediana e a sobrevida global (SG) mediana são relatadas como sendo de aproximadamente 3 anos e 8 anos, respectivamente.[70]

O BR demonstrou melhora da SLP mediana versus a imunoquimioterapia intensiva com R-CHOP (rituximabe associado a ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisolona; 69.5 vs. 28.1 meses, respectivamente).[62] Um estudo que comparou o BR versus o DRC relatou uma taxa de resposta global de 93% versus 96%, respectivamente, e uma taxa de SLP a 2 anos de 88% versus 61%, respectivamente.[63] Embora eficaz no tratamento da MW, a bendamustina está associada a um aumento do risco de toxicidade hematológica (por exemplo, citopenia, neutropenia, anemia e trombocitopenia) e infecções.[64][65]

Os esquemas de quimioimunoterapia contendo rituximabe (por exemplo, DRC, BR) são de duração fixa (ou seja, administrados por um período de tempo limitado).[37]​ O rituximabe causa um aumento transitório na proteína imunoglobulina M (IgM) monoclonal (exacerbação) em aproximadamente 50% dos casos, o que pode levar ao agravamento da hiperviscosidade.[56][61]​​ O rituximabe é, portanto, omitido do tratamento se a proteína monoclonal IgM for >40 g/L (ou a viscosidade sérica for >4 centipoise), mas pode ser introduzido em um ciclo posterior quando os níveis de IgM caírem abaixo de 40 g/L (ou a viscosidade sérica for <4 centipoise).[60]

O ibrutinibe, um inibidor oral da tirosina quinase de Bruton (BTK), é aprovado nos EUA para o tratamento da MW como agente único ou combinado com rituximabe. Na Europa, ele está aprovado como agente único para uso de segunda linha, ou uso de primeira linha se a quimioimunoterapia não for adequada. O ibrutinibe como agente único apresenta uma taxa de resposta global de 100% (0% completa; 63% parcial) em pacientes não tratados previamente; no entanto, taxas de resposta mais baixas e mais lentas ocorrem nos pacientes com mutações no gene CXCR4.[73]​ A taxa de SLP a 18 meses estimada é relatada como sendo de 92%.[73] Foi demonstrado que o ibrutinibe associado a rituximabe melhora a taxa de SLP em 24 meses versus placebo com o rituximabe nos pacientes não tratados previamente (82% vs. 28%, respectivamente).[74]​ Foi constatado que as mutações em MYD88 e CXCR4 têm pouco impacto nos desfechos de SLP com ibrutinibe associado a rituximabe.[74][75]

O zanubrutinibe, um inibidor oral de BTK de última geração, é aprovado para o tratamento de MW. O zanubrutinibe melhorou a taxa de resposta (resposta completa ou resposta parcial muito boa) em comparação ao ibrutinibe (36.3% vs. 25.3%, respectivamente, no acompanhamento de 44.4 meses) em pacientes com MW com mutação MYD88 L265P (18.4% virgens de tratamento; 81.6% com MW recidivada/refratária).[76][77]​ A SLP e a SG medianas não foram atingidas em 44.4 meses. Uma taxa de resposta mais baixa é relatada naqueles com mutação CXCR4 (21.2% com zanubrutinibe vs. 10.0% com ibrutinibe).

Os inibidores de BTK são administrados continuamente (por via oral) até a progressão da doença ou intolerância.[37]

Há um aumento do risco de arritmias cardíacas fatais e graves, insuficiência cardíaca, hipertensão e sangramento/hematomas com ibrutinibe.[18][73][74][78][79][80]​​[81]​​​​ O risco é aumentado em pacientes com comorbidades cardíacas (por exemplo, hipertensão, diabetes mellitus, história de arritmia cardíaca) e naqueles com infecção aguda ou que estão recebendo varfarina.

A avaliação clínica da história e função cardíaca deve ser realizada antes de iniciar o ibrutinibe. Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados durante o tratamento em relação a arritmias cardíacas e sinais de deterioração da função cardíaca, e tratados clinicamente conforme apropriado. A pressão arterial deve ser monitorada e a medicação anti-hipertensiva deve ser iniciada ou ajustada conforme necessário.[82]​

Os riscos e benefícios de iniciar ou manter o tratamento com ibrutinibe devem ser cuidadosamente avaliados; pode ser necessário considerar um tratamento alternativo.

Arritmias cardíacas também podem ocorrer com zanubrutinibe; pacientes com comorbidades cardíacas ou infecção aguda podem apresentar maior risco.[83][84]​ No entanto, o zanubrutinibe pode causar menos toxicidade cardiovascular do que o ibrutinibe.[76][77]​ Considere implementar precauções de segurança com ibrutinibe (descritas acima) em pacientes recebendo qualquer inibidor de BTK. As diretrizes de prática do Reino Unido para o manejo de complicações cardiovasculares associadas aos inibidores de BTK foram publicadas.[79]

O rebote de IgM pode ocorrer após a descontinuação da terapia com inibidor de BTK. Continue a terapia com inibidor de BTK até que a próxima linha de terapia seja iniciada ou monitore o rebote de IgM após a descontinuação da terapia com inibidor de BTK.[37]

Pacientes adequados para transplante autólogo de células-tronco devem evitar ou reduzir a exposição a agentes alquilantes orais e análogos de nucleosídeos, pois esses agentes são tóxicos para as células-tronco.[29][37]​​[56][57]​​​ No entanto, o plerixafor pode ser usado para mobilizar células-tronco para a coleta, mesmo após o tratamento com agentes tóxicos para células-tronco.[101]

Todos os pacientes devem ser incentivados a participar de um ensaio clínico sempre que possível.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

DRC

dexametasona

e

rituximabe

e

ciclofosfamida

ou

BR

bendamustina

e

rituximabe

ou

ibrutinibe

ou

ibrutinibe

e

rituximabe

ou

zanubrutinibe

1ª linha – dexametasona + rituximabe + ciclofosfamida (DRC); ou ibrutinibe ± rituximabe; ou quimioterapia com agente único ± rituximabe; ou rituximabe isolado; ou zanubrutinibe

Back
AGUDA
|
sintomático com baixa carga tumoral
|
mais idoso ou sem um bom condicionamento físico
1ª linha – 

dexametasona + rituximabe + ciclofosfamida (DRC); ou ibrutinibe ± rituximabe; ou quimioterapia com agente único ± rituximabe; ou rituximabe isolado; ou zanubrutinibe

As decisões de tratamento em pacientes sintomáticos são baseadas principalmente na necessidade de controle imediato da doença ou alívio dos sintomas de complicações (isto é, carga tumoral), aptidão/fragilidade do paciente e preferência do paciente.[36][37]​[57][58][60][87]

Os objetivos do tratamento são reduzir os sintomas, melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida.

Os pacientes com baixa carga tumoral (ou seja, anemia leve sem outras citopenias, hiperviscosidade ou organomegalia) e sintomas leves não necessitam de tratamento para controle imediato da doença.[57]

Os pacientes mais idosos, frágeis e aqueles com comorbidades significativas podem ser considerados para esquemas menos tóxicos, como o DRC ou o ibrutinibe (com ou sem rituximabe).[29][56][57][58]​​​ O ibrutinibe (um inibidor oral da tirosina quinase de Bruton [BTK]) também pode ser uma opção para pacientes que não toleram quimioterapia. Os esquemas alternativos incluem quimioterapia com agente único (por exemplo, clorambucila) com ou sem rituximabe, ou o rituximabe isolado.[29][56][57][58]​​

Pacientes com comorbidades cardíacas (por exemplo, hipertensão, diabetes mellitus, história de arritmia cardíaca) e aqueles com infecção aguda ou que estejam recebendo varfarina podem apresentar aumento do risco de toxicidade com ibrutinibe; portanto, é necessária uma consideração cuidadosa dos riscos e benefícios.[18][73][78]

O zanubrutinibe, um inibidor de BTK de última geração, é altamente eficaz e, de maneira geral, causa menos toxicidade cardiovascular do que ibrutinibe.[76][77]

Relatou-se que o DRC tem uma taxa de resposta de 83% (7% completa; 67% parcial).[69][70]​​​ A sobrevida livre de progressão (SLP) mediana e a sobrevida global (SG) mediana são relatadas como sendo de aproximadamente 3 anos e 8 anos, respectivamente.[70]

Os esquemas de quimioimunoterapia contendo rituximabe (por exemplo, DRC) são de duração fixa (ou seja, administrados por um período de tempo limitado).[37]​ O rituximabe causa um aumento transitório na proteína imunoglobulina M (IgM) monoclonal (exacerbação) em aproximadamente 50% dos casos, o que pode levar ao agravamento da hiperviscosidade.[56][61]​​ O rituximabe é, portanto, omitido do tratamento se a proteína monoclonal IgM for >40 g/L (ou a viscosidade sérica for >4 centipoise), mas pode ser introduzido em um ciclo posterior quando os níveis de IgM caírem abaixo de 40 g/L (ou a viscosidade sérica for <4 centipoise).[60]

O ibrutinibe como agente único apresenta uma taxa de resposta global de 100% (0% completa; 63% parcial) em pacientes não tratados anteriormente; no entanto, taxas de resposta mais baixas e mais lentas ocorrem em pacientes com mutações em CXCR4.[73] A taxa de SLP a 18 meses estimada é relatada como sendo de 92%.[73] Foi demonstrado que o ibrutinibe associado a rituximabe melhora a taxa de SLP em 24 meses versus placebo com o rituximabe nos pacientes não tratados previamente (82% vs. 28%, respectivamente).[74] Foi constatado que as mutações em MYD88 e CXCR4 têm pouco impacto nos desfechos de SLP com o ibrutinibe associado ao rituximabe.[74][75]​​

O zanubrutinibe está aprovado para o tratamento de MW. O zanubrutinibe melhorou a taxa de resposta (resposta completa ou resposta parcial muito boa) em comparação ao ibrutinibe (36.3% vs. 25.3%, respectivamente, no acompanhamento de 44.4 meses) em pacientes com MW com mutação MYD88 L265P (18.4% virgens de tratamento; 81.6% com MW recidivada/refratária).[76][77]​​ A SLP e a SG medianas não foram atingidas em 44.4 meses. Uma taxa de resposta mais baixa é relatada naqueles com mutação CXCR4 (21.2% com zanubrutinibe vs. 10.0% com ibrutinibe).

Os inibidores de BTK são administrados continuamente (por via oral) até a progressão da doença ou intolerância.[37]

Há um aumento do risco de arritmias cardíacas fatais e graves, insuficiência cardíaca, hipertensão e sangramento/hematomas com ibrutinibe.[18][73][74][78][79][80][81]​​ O risco é aumentado em pacientes com comorbidades cardíacas (por exemplo, hipertensão, diabetes mellitus, história de arritmia cardíaca) e naqueles com infecção aguda ou que estão recebendo varfarina.

A avaliação clínica da história e função cardíaca deve ser realizada antes de iniciar o ibrutinibe. Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados durante o tratamento em relação a arritmias cardíacas e sinais de deterioração da função cardíaca, e tratados clinicamente conforme apropriado. A pressão arterial deve ser monitorada e a medicação anti-hipertensiva deve ser iniciada ou ajustada conforme necessário.[82]

Os riscos e benefícios de iniciar ou manter o tratamento com ibrutinibe devem ser cuidadosamente avaliados; pode ser necessário considerar um tratamento alternativo.

Arritmias cardíacas podem ocorrer com zanubrutinibe; pacientes com comorbidades cardíacas ou infecção aguda podem apresentar maior risco.[83][84]​ No entanto, o zanubrutinibe pode causar menos toxicidade cardiovascular do que o ibrutinibe.[76][77]​ Considere implementar precauções de segurança com ibrutinibe (descritas acima) em pacientes recebendo qualquer inibidor de BTK. As diretrizes de prática do Reino Unido para o manejo de complicações cardiovasculares associadas aos inibidores de BTK foram publicadas.[79]

O rebote de IgM pode ocorrer após a descontinuação da terapia com inibidor de BTK. Continue a terapia com inibidor de BTK até que a próxima linha de terapia seja iniciada ou monitore o rebote de IgM após a descontinuação da terapia com inibidor de BTK.[37]

Todos os pacientes devem ser incentivados a participar de um ensaio clínico sempre que possível.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

DRC

dexametasona

e

rituximabe

e

ciclofosfamida

ou

ibrutinibe

ou

ibrutinibe

e

rituximabe

ou

zanubrutinibe

Opções secundárias

clorambucila

ou

clorambucila

e

rituximabe

ou

rituximabe

sintomático com alta carga tumoral

1ª linha – bendamustina + rituximabe (BR) ou bortezomibe + dexametasona + rituximabe (BDR); bortezomibe + rituximabe (VR); ou ibrutinibe ± rituximabe; ou zanubrutinibe

Back
AGUDA
|
sintomático com alta carga tumoral
|
mais jovem ou com bom condicionamento físico
1ª linha – 

bendamustina + rituximabe (BR) ou bortezomibe + dexametasona + rituximabe (BDR); bortezomibe + rituximabe (VR); ou ibrutinibe ± rituximabe; ou zanubrutinibe

As decisões de tratamento em pacientes sintomáticos são baseadas principalmente na necessidade de controle imediato da doença ou alívio dos sintomas de complicações (isto é, carga tumoral), aptidão/fragilidade do paciente e preferência do paciente.[36][37]​[57][58][60][87]

Os objetivos do tratamento são reduzir os sintomas, melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida.

Pacientes sintomáticos com alta carga tumoral (por exemplo, com citopenias graves, hiperviscosidade, organomegalia, crioglobulinemia sintomática, hemólise grave devido à doença por crioaglutininas) requerem tratamento para controle urgente da doença e alívio dos sintomas.[36][37][58]

Os regimes de ação rápida, como BR, BDR, VR e ibrutinibe (com ou sem rituximabe) podem ser usados como tratamento inicial em pacientes mais jovens com alta carga tumoral.[57]​

O BR demonstrou melhora da sobrevida livre de progressão (SLP) mediana versus a imunoquimioterapia intensiva com R-CHOP (rituximabe associado a ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisolona; 69.5 vs. 28.1 meses, respectivamente).[62] Um estudo que comparou o BR versus o DRC relatou uma taxa de resposta global de 93% versus 96%, respectivamente, e uma taxa de SLP a 2 anos de 88% versus 61%, respectivamente.[63] Embora eficaz no tratamento da MW, a bendamustina está associada a um aumento do risco de toxicidade hematológica (por exemplo, citopenia, neutropenia, anemia e trombocitopenia) e infecções.[64][65]​​​ A redução da dose com o BR é necessária em pacientes idosos e naqueles com comprometimento renal; o BR não é adequado para aqueles que são frágeis.[70]

Relata-se que o BDR tem uma taxa de resposta de 85% (3% completa; 58% parcial).[66] As taxas medianas de SLP e de sobrevida global (SG) em 7 anos são relatadas como 43 meses e 66%, respectivamente.[66] A neuropatia periférica é um efeito adverso associado a esquemas contendo bortezomibe (por exemplo, BDR e VR).[67][68]

O VR é relatado como tendo uma taxa de resposta de 100% (8% completa ou quase completa; 58% parcial).[71][72]​​ A SLP mediana é relatada como sendo de aproximadamente 3 anos; as taxas de SLP e SG em 5 anos são relatadas como sendo de 41% e 94%, respectivamente (dados do resumo).[72]

Os esquemas de quimioimunoterapia contendo rituximabe (por exemplo, BR, BDR, VR) são de duração fixa (ou seja, administrados por um período de tempo limitado).[37]

O rituximabe causa um aumento transitório na proteína imunoglobulina M (IgM) monoclonal (exacerbação) em aproximadamente 50% dos casos, o que pode levar ao agravamento da hiperviscosidade.[56][61]​​ O rituximabe é, portanto, omitido do tratamento se a proteína monoclonal IgM for >40 g/L (ou a viscosidade sérica for >4 centipoise), mas pode ser introduzido em um ciclo posterior quando os níveis de IgM caírem abaixo de 40 g/L (ou a viscosidade sérica for <4 centipoise).[60]

O ibrutinibe, um inibidor oral da tirosina quinase de Bruton (BTK), é aprovado nos EUA para o tratamento da MW como agente único ou combinado com rituximabe. Na Europa, ele está aprovado como agente único para uso de segunda linha, ou uso de primeira linha se a quimioimunoterapia não for adequada. O ibrutinibe como agente único apresenta uma taxa de resposta global de 100% (0% completa; 63% parcial) em pacientes não tratados previamente; no entanto, taxas de resposta mais baixas e mais lentas ocorrem nos pacientes com mutações no gene CXCR4.[73] A taxa de SLP a 18 meses estimada é relatada como sendo de 92%.[73] Foi demonstrado que o ibrutinibe associado a rituximabe melhora a taxa de SLP em 24 meses versus placebo com o rituximabe nos pacientes não tratados previamente (82% vs. 28%, respectivamente).[74] Foi constatado que as mutações em MYD88 e CXCR4 têm pouco impacto nos desfechos de SLP com o ibrutinibe associado ao rituximabe.[74][75]

O zanubrutinibe, um inibidor oral de BTK de última geração, é aprovado para o tratamento de MW. O zanubrutinibe melhorou a taxa de resposta (resposta completa ou resposta parcial muito boa) em comparação ao ibrutinibe (36.3% vs. 25.3%, respectivamente, no acompanhamento de 44.4 meses) em pacientes com MW com mutação MYD88 L265P (18.4% virgens de tratamento; 81.6% com MW recidivada/refratária).[76][77]​ A SLP e a SG medianas não foram atingidas em 44.4 meses. Uma taxa de resposta mais baixa é relatada naqueles com mutação CXCR4 (21.2% com zanubrutinibe vs. 10.0% com ibrutinibe).

Os inibidores de BTK são administrados continuamente (por via oral) até a progressão da doença ou intolerância.[37]

Há um aumento do risco de arritmias cardíacas fatais e graves, insuficiência cardíaca, hipertensão e sangramento/hematomas com ibrutinibe.[18][73][74][78][79][80][81]​​ O risco é aumentado em pacientes com comorbidades cardíacas (por exemplo, hipertensão, diabetes mellitus, história de arritmia cardíaca) e naqueles com infecção aguda ou que estão recebendo varfarina.

A avaliação clínica da história e função cardíaca deve ser realizada antes de iniciar o ibrutinibe. Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados durante o tratamento em relação a arritmias cardíacas e sinais de deterioração da função cardíaca, e tratados clinicamente conforme apropriado. A pressão arterial deve ser monitorada e a medicação anti-hipertensiva deve ser iniciada ou ajustada conforme necessário.[82]​

Os riscos e benefícios de iniciar ou manter o tratamento com ibrutinibe devem ser cuidadosamente avaliados; pode ser necessário considerar um tratamento alternativo.

Arritmias cardíacas podem ocorrer com zanubrutinibe; pacientes com comorbidades cardíacas ou infecção aguda podem apresentar maior risco.[83][84]​​ No entanto, o zanubrutinibe pode causar menos toxicidade cardiovascular do que o ibrutinibe.[76][77]​​ Considere implementar precauções de segurança com ibrutinibe (descritas acima) em pacientes recebendo qualquer inibidor de BTK. As diretrizes de prática do Reino Unido para o manejo de complicações cardiovasculares associadas aos inibidores de BTK foram publicadas.[79]

O rebote de IgM pode ocorrer após a descontinuação da terapia com inibidor de BTK. Continue a terapia com inibidor de BTK até que a próxima linha de terapia seja iniciada ou monitore o rebote de IgM após a descontinuação da terapia com inibidor de BTK.[37]

Pacientes adequados para transplante autólogo de células-tronco devem evitar ou reduzir a exposição a agentes alquilantes orais e análogos de nucleosídeos, pois esses agentes são tóxicos para as células-tronco.[29][37]​​[56][57]​​ No entanto, o plerixafor pode ser usado para mobilizar células-tronco para a coleta, mesmo após o tratamento com agentes tóxicos para células-tronco.

Todos os pacientes devem ser incentivados a participar de um ensaio clínico sempre que possível.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

BR

bendamustina

e

rituximabe

ou

RDB

bortezomibe

e

dexametasona

e

rituximabe

ou

VR

bortezomibe

e

rituximabe

ou

ibrutinibe

ou

ibrutinibe

e

rituximabe

ou

zanubrutinibe

Considerar – plasmaférese (para hiperviscosidade sintomática)

Back
AGUDA
|
sintomático com alta carga tumoral
|
mais jovem ou com bom condicionamento físico
Considerar – 

plasmaférese (para hiperviscosidade sintomática)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A plasmaférese (troca de plasma) pode ser usada para tratar de maneira urgente a hiperviscosidade sintomática (síndrome de hiperviscosidade).[35][36][57][85]

Ela também pode ser usada profilaticamente (ou seja, antes de se iniciar o tratamento à base de rituximabe) nos pacientes com imunoglobulina M (IgM) >40 g/L (ou viscosidade sérica >4 centipoise) para minimizar o risco de exacerbação de IgM.

Embora a plasmaférese reduza rapidamente a IgM sérica na MW, seus efeitos são geralmente transitórios.[85]

Transfusões de eritrócitos podem ser administradas após a plasmaférese se o paciente apresentar anemia grave, mas é necessária cautela para se evitar uma exacerbação da hiperviscosidade.[29]

Aquecedores de sangue devem ser usados durante a plasmaférese nos pacientes com crioglobulinemia ou doença por crioaglutininas para prevenir a crioprecipitação e/ou aglutinação de eritrócitos.[29][35]​​​[85]

1ª linha – dexametasona + rituximabe + ciclofosfamida (DRC); ou ibrutinibe ± rituximabe; ou quimioterapia com agente único ± rituximabe; ou rituximabe isolado; ou zanubrutinibe

Back
AGUDA
|
sintomático com alta carga tumoral
|
mais idoso ou sem um bom condicionamento físico
1ª linha – 

dexametasona + rituximabe + ciclofosfamida (DRC); ou ibrutinibe ± rituximabe; ou quimioterapia com agente único ± rituximabe; ou rituximabe isolado; ou zanubrutinibe

As decisões de tratamento em pacientes sintomáticos são baseadas principalmente na necessidade de controle imediato da doença ou alívio dos sintomas de complicações (isto é, carga tumoral), aptidão/fragilidade do paciente e preferência do paciente.[36][37]​​[57][58]​[60][87]

Os objetivos do tratamento são reduzir os sintomas, melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida.

Pacientes sintomáticos com alta carga tumoral (por exemplo, com citopenias graves, hiperviscosidade, organomegalia, crioglobulinemia sintomática, hemólise grave devido à doença por crioaglutininas) requerem tratamento para controle urgente da doença e alívio dos sintomas.[36][37][58]​

Os pacientes mais idosos, frágeis e aqueles com comorbidades significativas podem ser considerados para esquemas menos tóxicos, como o DRC ou o ibrutinibe (com ou sem rituximabe).[29][56][57][58]​​ O ibrutinibe também pode ser uma opção para pacientes que não toleram quimioterapia. Os esquemas alternativos incluem quimioterapia com agente único (por exemplo, clorambucila) com ou sem rituximabe, ou o rituximabe isolado.[29][56]​​[57]​[58]

Pacientes com comorbidades cardíacas (por exemplo, hipertensão, diabetes mellitus, história de arritmia cardíaca) e aqueles com infecção aguda ou que estejam recebendo varfarina podem apresentar aumento do risco de toxicidade com ibrutinibe; portanto, é necessária uma consideração cuidadosa dos riscos e benefícios.[18][73][78]

O zanubrutinibe, um inibidor de tirosina quinase de Bruton (BTK) de última geração, é altamente eficaz e, de maneira geral, causa menos toxicidade cardiovascular do que ibrutinibe.[76][77]

Relatou-se que o DRC tem uma taxa de resposta de 83% (7% completa; 67% parcial).[69][70]​​​ A sobrevida livre de progressão (SLP) mediana e a sobrevida global (SG) mediana são relatadas como sendo de aproximadamente 3 anos e 8 anos, respectivamente.[70]

Os esquemas de quimioimunoterapia contendo rituximabe (por exemplo, DRC) são de duração fixa (ou seja, administrados por um período de tempo limitado). O rituximabe causa um aumento transitório na proteína imunoglobulina M (IgM) monoclonal (exacerbação) em aproximadamente 50% dos casos, o que pode levar ao agravamento da hiperviscosidade.[56][61]​​ O rituximabe é, portanto, omitido do tratamento se a proteína monoclonal IgM for >40 g/L (ou a viscosidade sérica for >4 centipoise), mas pode ser introduzido em um ciclo posterior quando os níveis de IgM caírem abaixo de 40 g/L (ou a viscosidade sérica for <4 centipoise).[60]

O ibrutinibe como agente único apresenta uma taxa de resposta global de 100% (0% completa; 63% parcial) em pacientes não tratados anteriormente; no entanto, taxas de resposta mais baixas e mais lentas ocorrem em pacientes com mutações em CXCR4.[73] A taxa de SLP a 18 meses estimada é relatada como sendo de 92%.[73] Foi demonstrado que o ibrutinibe associado a rituximabe melhora a taxa de SLP em 24 meses versus placebo com o rituximabe nos pacientes não tratados previamente (82% vs. 28%, respectivamente).[74] Foi constatado que as mutações em MYD88 e CXCR4 têm pouco impacto nos desfechos de SLP com o ibrutinibe associado ao rituximabe.[74][75]​​

O zanubrutinibe está aprovado para o tratamento de MW. O zanubrutinibe melhorou a taxa de resposta (resposta completa ou resposta parcial muito boa) em comparação ao ibrutinibe (36.3% vs. 25.3%, respectivamente, no acompanhamento de 44.4 meses) em pacientes com MW com mutação MYD88 L265P (18.4% virgens de tratamento; 81.6% com MW recidivada/refratária).[76][77]​​​ A SLP e a SG medianas não foram atingidas em 44.4 meses. Uma taxa de resposta mais baixa é relatada naqueles com mutação CXCR4 (21.2% com zanubrutinibe vs. 10.0% com ibrutinibe).

Os inibidores de BTK são administrados continuamente (por via oral) até a progressão da doença ou intolerância.[37]

Há um aumento do risco de arritmias cardíacas fatais e graves, insuficiência cardíaca, hipertensão e sangramento/hematomas com ibrutinibe.[18][73][74][78][79][80][81]​​ O risco é aumentado em pacientes com comorbidades cardíacas (por exemplo, hipertensão, diabetes mellitus, história de arritmia cardíaca) e naqueles com infecção aguda ou que estão recebendo varfarina.

A avaliação clínica da história e função cardíaca deve ser realizada antes de iniciar o ibrutinibe. Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados durante o tratamento em relação a arritmias cardíacas e sinais de deterioração da função cardíaca, e tratados clinicamente conforme apropriado. A pressão arterial deve ser monitorada e a medicação anti-hipertensiva deve ser iniciada ou ajustada conforme necessário.[82]​

Os riscos e benefícios de iniciar ou manter o tratamento com ibrutinibe devem ser cuidadosamente avaliados; pode ser necessário considerar um tratamento alternativo.

Arritmias cardíacas também podem ocorrer com zanubrutinibe, e pacientes com comorbidades cardíacas ou infecção aguda podem apresentar maior risco.[83][84]​​ No entanto, o zanubrutinibe pode causar menos toxicidade cardiovascular do que o ibrutinibe.[76][77]​​ Considere implementar precauções de segurança com ibrutinibe (descritas acima) em pacientes recebendo qualquer inibidor de BTK. As diretrizes de prática do Reino Unido para o manejo de complicações cardiovasculares associadas aos inibidores de BTK foram publicadas.[79]

O rebote de IgM pode ocorrer após a descontinuação da terapia com inibidor de BTK. Continue a terapia com inibidor de BTK até que a próxima linha de terapia seja iniciada ou monitore o rebote de IgM após a descontinuação da terapia com inibidor de BTK.[37]

Todos os pacientes devem ser incentivados a participar de um ensaio clínico sempre que possível.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

DRC

dexametasona

e

rituximabe

e

ciclofosfamida

ou

ibrutinibe

ou

ibrutinibe

e

rituximabe

ou

zanubrutinibe

Opções secundárias

clorambucila

ou

clorambucila

e

rituximabe

ou

rituximabe

Considerar – plasmaférese (para hiperviscosidade sintomática)

Back
AGUDA
|
sintomático com alta carga tumoral
|
mais idoso ou sem um bom condicionamento físico
Considerar – 

plasmaférese (para hiperviscosidade sintomática)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A plasmaférese (troca de plasma) pode ser usada para tratar de maneira urgente a hiperviscosidade sintomática (síndrome de hiperviscosidade).[35][36][57][85]

Ela também pode ser usada profilaticamente (ou seja, antes de se iniciar o tratamento à base de rituximabe) nos pacientes com imunoglobulina M (IgM) >40 g/L (ou viscosidade sérica >4 centipoise) para minimizar o risco de exacerbação de IgM.

Embora a plasmaférese reduza rapidamente a IgM sérica na MW, seus efeitos são geralmente transitórios.[85]

Transfusões de eritrócitos podem ser administradas após a plasmaférese se o paciente apresentar anemia grave, mas é necessária cautela para se evitar uma exacerbação da hiperviscosidade.[29]

Aquecedores de sangue devem ser usados durante a plasmaférese nos pacientes com crioglobulinemia ou doença por crioaglutininas para prevenir a crioprecipitação e/ou aglutinação de eritrócitos.[29][35]​​​[85]

CONTÍNUA

responsivos aos esquemas iniciais de quimioimunoterapia contendo rituximabe

1ª linha – observação ou rituximabe de manutenção (em pacientes selecionados)

Back
CONTÍNUA
|
responsivos aos esquemas iniciais de quimioimunoterapia contendo rituximabe
1ª linha – 

observação ou rituximabe de manutenção (em pacientes selecionados)

Os esquemas de quimioimunoterapia contendo rituximabe são de duração fixa (ou seja, administrados por um período de tempo limitado).

Pacientes que respondem ao tratamento inicial com um esquema de quimioimunoterapia contendo rituximabe são observados até a recidiva.

Os pacientes podem ser considerados para terapia de manutenção com rituximabe, mas isso não é recomendado rotineiramente e é controverso, considerando os dados limitados e a incerteza quanto ao seu impacto na sobrevida e risco de toxicidade (por exemplo, aumento da imunossupressão secundária e infecções).[88][89][90]​​

As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dos EUA recomendam a consideração de rituximabe de manutenção em pacientes selecionados que podem se beneficiar da manutenção (por exemplo, aqueles com idade >65 anos e aqueles com um escore de risco alto no International Prognostic Scoring System for Waldenström's macroglobulinaemia [IPSSWM]).[37][90]​​ As diretrizes europeias não recomendam a manutenção com rituximabe devido à falta de dados prospectivos.[36][57]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

rituximabe

recidiva ou doença refratária

1ª linha – ibrutinibe ± rituximabe; ou zanubrutinibe; ou acalabrutinibe

Back
CONTÍNUA
|
recidiva ou doença refratária
|
recidiva ocorrendo <1 ano após tratamento inicial
1ª linha – 

ibrutinibe ± rituximabe; ou zanubrutinibe; ou acalabrutinibe

A recidiva após o tratamento inicial é comum em pacientes com MW.

A terapia de resgate pode ser usada após a recidiva.

Não existe um padrão de cuidados para doença recidivante ou refratária. No entanto, a duração da resposta com o tratamento inicial pode ajudar a orientar a terapia de resgate.[35]​​​​[57][58][91][87]​​​​​​ Outras considerações incluem o tipo de resposta obtida com o tratamento inicial (por exemplo, completa, parcial muito boa, parcial ou mínima; consulte Critérios), esquema usado para o tratamento inicial, tolerância ao tratamento inicial, características do paciente (por exemplo, idade, comorbidades), características da doença e complicações na recidiva (por exemplo, hiperviscosidade) e adequação para transplante de células-tronco.

O ibrutinibe (com ou sem rituximabe) como terapia de resgate pode ser considerado se a recidiva ocorrer <1 ano após a quimioimunoterapia inicial ou se houver doença refratária (ou seja, ausência de resposta à quimioimunoterapia inicial).[57]

Foi relatado que o ibrutinibe como agente único apresentou uma taxa de resposta global de 90.5% nos pacientes previamente tratados, mas a resposta foi afetada pelo pelo status para mutação em MYD88 e CXCR4.[18] Os pacientes com MYD88 de tipo selvagem e CXCR4 de tipo selvagem foram os menos responsivos ao ibrutinibe como agente único. Os pacientes com mutação em MYD88 e CXCR4 de tipo selvagem tiveram a resposta mais alta.[18] A sobrevida global (SG) em 5 anos foi de 87% (93% para os pacientes com mutação MTD88/CXCR4 de tipo selvagem; 80% para mutação MTD88/mutação CXCR4).[92]

Foi relatado que ibrutinibe associado a rituximabe tem uma taxa de sobrevida livre de progressão (SLP) de 30 meses de 80%, em comparação com 22% com placebo associado a rituximabe em pacientes tratados anteriormente (dados de subgrupo).[74] Foi constatado que as mutações em MYD88 e CXCR4 têm pouco impacto nos desfechos de SLP com o ibrutinibe associado ao rituximabe.[74][75]

Os inibidores de tirosina quinase de Bruton (BTK) de última geração, zanubrutinibe e acalabrutinibe, são altamente eficazes e, em geral, apresentam menos toxicidade cardiovascular do que o ibrutinibe.[76][77][93]

O zanubrutinibe melhorou a taxa de resposta (resposta completa ou resposta parcial muito boa) em comparação ao ibrutinibe (36.3% vs. 25.3%, respectivamente, no acompanhamento de 44.4 meses) em pacientes com MW com mutação MYD88 L265P (18.4% virgens de tratamento; 81.6% com MW recidivada/refratária).[76][77]​ A SLP e a SG medianas não foram atingidas em 44.4 meses. Uma taxa de resposta mais baixa é relatada naqueles com mutação CXCR4 (21.2% com zanubrutinibe vs. 10.0% com ibrutinibe).

O acalabrutinibe não é aprovado para o tratamento de MW nos EUA ou na Europa, mas as diretrizes da NCCN dos EUA recomendam o uso off-label na MW previamente tratada (com base nos resultados de um grande ensaio clínico de fase 2 de braço único).[37][93]

Há um aumento do risco de arritmias cardíacas fatais e graves, insuficiência cardíaca, hipertensão e sangramento/hematomas com ibrutinibe.[18][73][74][78][79][80][81]​​ O risco é aumentado em pacientes com comorbidades cardíacas (por exemplo, hipertensão, diabetes mellitus, história de arritmia cardíaca) e naqueles com infecção aguda ou que estão recebendo varfarina.

A avaliação clínica da história e função cardíaca deve ser realizada antes de iniciar o ibrutinibe. Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados durante o tratamento em relação a arritmias cardíacas e sinais de deterioração da função cardíaca, e tratados clinicamente conforme apropriado. A pressão arterial deve ser monitorada e a medicação anti-hipertensiva deve ser iniciada ou ajustada conforme necessário.[82]​

Os riscos e benefícios de iniciar ou manter o tratamento com ibrutinibe devem ser cuidadosamente avaliados; pode ser necessário considerar um tratamento alternativo.

Arritmias cardíacas podem ocorrer com zanubrutinibe; pacientes com comorbidades cardíacas ou infecção aguda podem apresentar maior risco.[83][84]​ No entanto, o zanubrutinibe pode causar menos toxicidade cardiovascular do que o ibrutinibe.[76][77]​ Considere implementar precauções de segurança com ibrutinibe (descritas acima) em pacientes recebendo qualquer inibidor de BTK. As diretrizes de prática do Reino Unido para o manejo de complicações cardiovasculares associadas aos inibidores de BTK foram publicadas.[79]

O rebote da imunoglobulina M (IgM) pode ocorrer após a descontinuação da terapia com inibidor de BTK. Continue a terapia com inibidor de BTK até que a próxima linha de terapia seja iniciada ou monitore o rebote de IgM após a descontinuação da terapia com inibidor de BTK.[37]

Todos os pacientes devem ser incentivados a participar de um ensaio clínico sempre que possível.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

ibrutinibe

ou

ibrutinibe

e

rituximabe

ou

zanubrutinibe

ou

acalabrutinibe

Considerar – plasmaférese (para hiperviscosidade sintomática)

Back
CONTÍNUA
|
recidiva ou doença refratária
|
recidiva ocorrendo <1 ano após tratamento inicial
Considerar – 

plasmaférese (para hiperviscosidade sintomática)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A plasmaférese (troca de plasma) pode ser usada para tratar de maneira urgente a hiperviscosidade sintomática (síndrome de hiperviscosidade).[35][36][57][85]

Ela também pode ser usada profilaticamente (ou seja, antes de se iniciar o tratamento à base de rituximabe) nos pacientes com imunoglobulina M (IgM) >40 g/L (ou viscosidade sérica >4 centipoise) para minimizar o risco de exacerbação de IgM.

Embora a plasmaférese reduza rapidamente a IgM sérica na MW, seus efeitos são geralmente transitórios.[85]

Transfusões de eritrócitos podem ser administradas após a plasmaférese se o paciente apresentar anemia grave, mas é necessária cautela para se evitar uma exacerbação da hiperviscosidade.[29]

Aquecedores de sangue devem ser usados durante a plasmaférese nos pacientes com crioglobulinemia ou doença por crioaglutininas para prevenir a crioprecipitação e/ou aglutinação de eritrócitos.[29][35]​​​[85]

2ª linha – quimioterapia de resgate + transplante de células-tronco (em pacientes selecionados)

Back
CONTÍNUA
|
recidiva ou doença refratária
|
recidiva ocorrendo <1 ano após tratamento inicial
2ª linha – 

quimioterapia de resgate + transplante de células-tronco (em pacientes selecionados)

A quimioterapia de resgate seguida por transplante autólogo de células-tronco (TACT) é uma opção para pacientes altamente selecionados (por exemplo, pacientes mais jovens e aptos com doença agressiva avançada ou quimiossensível que tiverem tido recidiva ou que tiverem doença refratária).[29][56][57]

O TACT não é recomendado para os pacientes com doença quimiorresistente ou para aqueles que tenham recebido mais de três linhas de quimioterapia.[56][102]

O uso de TACT na MW é controverso devido à falta de ensaios clínicos randomizados e à disponibilidade de terapias direcionadas eficazes.[36] Embora o TACT seja seguro e eficaz, não está claro se leva a melhores desfechos que outros tratamentos.[102][103]

A taxa de mortalidade não relacionada à recidiva com o TACT em 5 anos é relatada como de 5.6%, e a taxa de sobrevida global (SG) em 5 anos é relatada como sendo de 68.5%.[102]

O transplante alogênico de células-tronco com condicionamento mieloablativo, não mieloablativo ou de intensidade reduzida pode ser considerado para a terapia de resgate em pacientes altamente selecionados com doença quimiossensível (por exemplo, pacientes mais jovens e aptos que apresentaram falha em todos os outros tratamentos, incluindo o ibrutinibe e o TACT). No entanto, há um alto risco de mortalidade precoce e morbidade com esse procedimento. De preferência, deve ser realizado em um contexto de ensaio clínico.[37][56][57]

A taxa de mortalidade não relacionada à recidiva com o transplante alogênico de células-tronco em 5 anos é relatada como sendo de aproximadamente 30%, e a taxa de SG em 5 anos como sendo entre 50% a 60%.[104][105][106]

Todos os pacientes devem ser incentivados a participar de um ensaio clínico sempre que possível.

1ª linha – ibrutinibe ± rituximabe; ou zanubrutinibe; ou acalabrutinibe

Back
CONTÍNUA
|
recidiva ou doença refratária
|
recidiva que ocorre entre 1 e 3 anos após o tratamento inicial
1ª linha – 

ibrutinibe ± rituximabe; ou zanubrutinibe; ou acalabrutinibe

A recidiva após o tratamento inicial é comum em pacientes com MW.

A terapia de resgate pode ser usada após a recidiva.

Não existe um padrão de cuidados para doença recidivante ou refratária. No entanto, a duração da resposta com o tratamento inicial pode ajudar a orientar a terapia de resgate.[35]​​​​[57][58][91][87]​​​​​​ Outras considerações incluem o tipo de resposta obtida com o tratamento inicial (por exemplo, completa, parcial muito boa, parcial ou mínima; consulte Critérios), esquema usado para o tratamento inicial, tolerância ao tratamento inicial, características do paciente (por exemplo, idade, comorbidades), características da doença e complicações na recidiva (por exemplo, hiperviscosidade) e adequação para transplante de células-tronco.

Ibrutinibe (com ou sem rituximabe) como terapia de resgate pode ser considerado se a recidiva ocorrer entre 1 e 3 anos após a quimioimunoterapia inicial.[57]

Foi relatado que o ibrutinibe como agente único apresentou uma taxa de resposta global de 90.5% nos pacientes previamente tratados, mas a resposta foi afetada pelo pelo status para mutação em MYD88 e CXCR4.[18] Os pacientes com MYD88 de tipo selvagem e CXCR4 de tipo selvagem foram os menos responsivos ao ibrutinibe como agente único. Os pacientes com mutação em MYD88 e CXCR4 de tipo selvagem tiveram a resposta mais alta.[18] A sobrevida global (SG) em 5 anos foi de 87% (93% para os pacientes com mutação MTD88/CXCR4 de tipo selvagem; 80% para mutação MTD88/mutação CXCR4).[92]​

Foi relatado que ibrutinibe associado a rituximabe tem uma taxa de sobrevida livre de progressão (SLP) de 30 meses de 80%, em comparação com 22% com placebo associado a rituximabe em pacientes tratados anteriormente (dados de subgrupo).[74] Foi constatado que as mutações em MYD88 e CXCR4 têm pouco impacto nos desfechos de SLP com o ibrutinibe associado ao rituximabe.[74][75]​​​

Os inibidores de tirosina quinase de Bruton (BTK) de última geração, zanubrutinibe e acalabrutinibe, são altamente eficazes e, em geral, apresentam menos toxicidade cardiovascular do que o ibrutinibe.[76][77][93]

O zanubrutinibe melhorou a taxa de resposta (resposta completa ou resposta parcial muito boa) em comparação ao ibrutinibe (36.3% vs. 25.3%, respectivamente, no acompanhamento de 44.4 meses) em pacientes com MW com mutação MYD88 L265P (18.4% virgens de tratamento; 81.6% com MW recidivada/refratária).[76][77]​​ A SLP e a SG medianas não foram atingidas em 44.4 meses. Uma taxa de resposta mais baixa é relatada naqueles com mutação CXCR4 (21.2% com zanubrutinibe vs. 10.0% com ibrutinibe).

O acalabrutinibe não é aprovado para o tratamento de MW nos EUA ou na Europa, mas as diretrizes da NCCN dos EUA recomendam o uso off-label na MW previamente tratada (com base nos resultados de um grande ensaio clínico de fase 2 de braço único).[37][93]

Há um aumento do risco de arritmias cardíacas fatais e graves, insuficiência cardíaca, hipertensão e sangramento/hematomas com ibrutinibe.[18][73][74][78][79][80][81]​​​​ O risco é aumentado em pacientes com comorbidades cardíacas (por exemplo, hipertensão, diabetes mellitus, história de arritmia cardíaca) e naqueles com infecção aguda ou que estão recebendo varfarina.

A avaliação clínica da história e função cardíaca deve ser realizada antes de iniciar o ibrutinibe. Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados durante o tratamento em relação a arritmias cardíacas e sinais de deterioração da função cardíaca, e tratados clinicamente conforme apropriado. A pressão arterial deve ser monitorada e a medicação anti-hipertensiva deve ser iniciada ou ajustada conforme necessário.[82]​

Os riscos e benefícios de iniciar ou manter o tratamento com ibrutinibe devem ser cuidadosamente avaliados; pode ser necessário considerar um tratamento alternativo.

Arritmias cardíacas podem ocorrer com zanubrutinibe; pacientes com comorbidades cardíacas ou infecção aguda podem apresentar maior risco.[83][84]​ No entanto, o zanubrutinibe pode causar menos toxicidade cardiovascular do que o ibrutinibe.[76][77]​ Considere implementar precauções de segurança com ibrutinibe (descritas acima) em pacientes recebendo qualquer inibidor de BTK. As diretrizes de prática do Reino Unido para o manejo de complicações cardiovasculares associadas aos inibidores de BTK foram publicadas.[79]

O rebote da imunoglobulina M (IgM) pode ocorrer após a descontinuação da terapia com inibidor de BTK. Continue a terapia com inibidor de BTK até que a próxima linha de terapia seja iniciada ou monitore o rebote de IgM após a descontinuação da terapia com inibidor de BTK.[37]

Todos os pacientes devem ser incentivados a participar de um ensaio clínico sempre que possível.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

ibrutinibe

ou

ibrutinibe

e

rituximabe

ou

zanubrutinibe

ou

acalabrutinibe

Considerar – plasmaférese (para hiperviscosidade sintomática)

Back
CONTÍNUA
|
recidiva ou doença refratária
|
recidiva que ocorre entre 1 e 3 anos após o tratamento inicial
Considerar – 

plasmaférese (para hiperviscosidade sintomática)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A plasmaférese (troca de plasma) pode ser usada para tratar de maneira urgente a hiperviscosidade sintomática (síndrome de hiperviscosidade).[35][36][57][85]

Ela também pode ser usada profilaticamente (ou seja, antes de se iniciar o tratamento à base de rituximabe) nos pacientes com imunoglobulina M (IgM) >40 g/L (ou viscosidade sérica >4 centipoise) para minimizar o risco de exacerbação de IgM.

Embora a plasmaférese reduza rapidamente a IgM sérica na MW, seus efeitos são geralmente transitórios.[85]

Transfusões de eritrócitos podem ser administradas após a plasmaférese se o paciente apresentar anemia grave, mas é necessária cautela para se evitar uma exacerbação da hiperviscosidade.[29]

Aquecedores de sangue devem ser usados durante a plasmaférese nos pacientes com crioglobulinemia ou doença por crioaglutininas para prevenir a crioprecipitação e/ou aglutinação de eritrócitos.[29][35]​​​[85]

1ª linha – quimioimunoterapia alternativa

Back
CONTÍNUA
|
recidiva ou doença refratária
|
recidiva que ocorre entre 1 e 3 anos após o tratamento inicial
1ª linha – 

quimioimunoterapia alternativa

Um esquema de quimioimunoterapia diferente daquele usado para o tratamento inicial pode ser considerado para terapia de resgate se o ibrutinibe não for adequado ou se ocorrer recidiva posteriormente neste período de tempo (por exemplo, 3 anos).[57]​​ Por exemplo, se DRC tiver sido usado inicialmente, então BR, BDR ou VR podem ser considerados, dependendo da idade, comorbidades e preferência do paciente.[63][94][95][96][97][98]

Para os pacientes mais jovens e aptos que são candidatos ao transplante autólogo de células-tronco, a exposição a agentes alquilantes (por exemplo, bendamustina, ciclofosfamida) e análogos de nucleosídeos deve ser cuidadosamente considerada, pois eles são tóxicos para as células-tronco.[29][56][57]​​ No entanto, o plerixafor pode ser usado para mobilizar células-tronco para a coleta, mesmo após o tratamento com agentes tóxicos para células-tronco.[101]

Todos os pacientes devem ser incentivados a participar de um ensaio clínico sempre que possível.

Considerar – plasmaférese (para hiperviscosidade sintomática)

Back
CONTÍNUA
|
recidiva ou doença refratária
|
recidiva que ocorre entre 1 e 3 anos após o tratamento inicial
Considerar – 

plasmaférese (para hiperviscosidade sintomática)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A plasmaférese (troca de plasma) pode ser usada para tratar de maneira urgente a hiperviscosidade sintomática (síndrome de hiperviscosidade).[35][36][57][85]

Ela também pode ser usada profilaticamente (ou seja, antes de se iniciar o tratamento à base de rituximabe) nos pacientes com imunoglobulina M (IgM) >40 g/L (ou viscosidade sérica >4 centipoise) para minimizar o risco de exacerbação de IgM.

Embora a plasmaférese reduza rapidamente a IgM sérica na MW, seus efeitos são geralmente transitórios.[85]

Transfusões de eritrócitos podem ser administradas após a plasmaférese se o paciente apresentar anemia grave, mas é necessária cautela para se evitar uma exacerbação da hiperviscosidade.[29]

Aquecedores de sangue devem ser usados durante a plasmaférese nos pacientes com crioglobulinemia ou doença por crioaglutininas para prevenir a crioprecipitação e/ou aglutinação de eritrócitos.[29][35]​​​[85]

2ª linha – quimioterapia de resgate + transplante de células-tronco (em pacientes selecionados)

Back
CONTÍNUA
|
recidiva ou doença refratária
|
recidiva que ocorre entre 1 e 3 anos após o tratamento inicial
2ª linha – 

quimioterapia de resgate + transplante de células-tronco (em pacientes selecionados)

A quimioterapia de resgate seguida por transplante autólogo de células-tronco (TACT) é uma opção para pacientes altamente selecionados (por exemplo, pacientes mais jovens e aptos com doença agressiva avançada ou quimiossensível que tiverem tido recidiva ou que tiverem doença refratária).[29][56][57]

O TACT não é recomendado para os pacientes com doença quimiorresistente ou para aqueles que tenham recebido mais de três linhas de quimioterapia.[56][102]

O uso de TACT na MW é controverso devido à falta de ensaios clínicos randomizados e à disponibilidade de terapias direcionadas eficazes.[36] Embora o TACT seja seguro e eficaz, não está claro se leva a melhores desfechos que outros tratamentos.[102][103]

A taxa de mortalidade não relacionada à recidiva com o TACT em 5 anos é relatada como de 5.6%, e a taxa de sobrevida global (SG) em 5 anos é relatada como sendo de 68.5%.[102]

O transplante alogênico de células-tronco com condicionamento mieloablativo, não mieloablativo ou de intensidade reduzida pode ser considerado para a terapia de resgate em pacientes altamente selecionados com doença quimiossensível (por exemplo, pacientes mais jovens e aptos que apresentaram falha em todos os outros tratamentos, incluindo o ibrutinibe e o TACT). No entanto, há um alto risco de mortalidade precoce e morbidade com esse procedimento. De preferência, deve ser realizado em um contexto de ensaio clínico.[37][56]​​​[57]​​​​

A taxa de mortalidade não relacionada à recidiva com o transplante alogênico de células-tronco em 5 anos é relatada como sendo de aproximadamente 30%, e a taxa de SG em 5 anos como sendo entre 50% a 60%.[104][105][106]

Todos os pacientes devem ser incentivados a participar de um ensaio clínico sempre que possível.[101]​

1ª linha – repetir a quimioimunoterapia inicial, ou usar um regime de quimioimunoterapia diferente

Back
CONTÍNUA
|
recidiva ou doença refratária
|
recidiva que ocorre >3 anos após tratamento inicial
1ª linha – 

repetir a quimioimunoterapia inicial, ou usar um regime de quimioimunoterapia diferente

A recidiva após o tratamento inicial é comum em pacientes com MW.

A terapia de resgate pode ser usada após a recidiva.

Não existe um padrão de cuidados para doença recidivante ou refratária. No entanto, a duração da resposta com o tratamento inicial pode ajudar a orientar a terapia de resgate.[35]​​​​[57][58][91][87]​​​​​ Outras considerações incluem o tipo de resposta obtida com o tratamento inicial (por exemplo, completa, parcial muito boa, parcial ou mínima; consulte Critérios), esquema usado para o tratamento inicial, tolerância ao tratamento inicial, características do paciente (por exemplo, idade, comorbidades), características da doença e complicações na recidiva (por exemplo, hiperviscosidade) e adequação para transplante de células-tronco.

Devido à eficácia e tolerabilidade dos inibidores de tirosina quinase de Bruton (BTK), eles são cada vez mais usados em caso de recidiva, inclusive recidivas tardias, pois são muito mais bem tolerados do que a quimioterapia. No entanto, ​os pacientes com recidiva >3 anos após receberem a quimioimunoterapia inicial podem ser tratados com o mesmo esquema usado para o tratamento inicial, se tolerado e aceitável para o paciente.[57]

De forma alternativa, um regime diferente pode ser usado. Por exemplo, se o DRC foi usado inicialmente, então BR, BDR ou VR podem ser considerados, dependendo da idade, comorbidades e preferência do paciente.[63][94][95][96][97][98]

Outros esquemas de quimioimunoterapia (por exemplo, R-CHOP [rituximabe associado a ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisolona] ou FCR [fludarabina e ciclofosfamida associadas a rituximabe]) podem ser considerados para terapia de resgate, mas devem ser usados com cautela devido à toxicidade.[99][100]

Para os pacientes mais jovens e aptos que são candidatos ao transplante autólogo de células-tronco, a exposição a agentes alquilantes (por exemplo, bendamustina, ciclofosfamida e clorambucila) e análogos de nucleosídeos (por exemplo, fludarabina) deve ser cuidadosamente considerada, pois eles são tóxicos para as células-tronco.[29][56][57]​ No entanto, o plerixafor pode ser usado para mobilizar células-tronco para a coleta, mesmo após o tratamento com agentes tóxicos para células-tronco.[101]

Todos os pacientes devem ser incentivados a participar de um ensaio clínico sempre que possível.

Considerar – plasmaférese (para hiperviscosidade sintomática)

Back
CONTÍNUA
|
recidiva ou doença refratária
|
recidiva que ocorre >3 anos após tratamento inicial
Considerar – 

plasmaférese (para hiperviscosidade sintomática)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A plasmaférese (troca de plasma) pode ser usada para tratar de maneira urgente a hiperviscosidade sintomática (síndrome de hiperviscosidade).[35][36][57][85]

Ela também pode ser usada profilaticamente (ou seja, antes de se iniciar o tratamento à base de rituximabe) nos pacientes com imunoglobulina M (IgM) >40 g/L (ou viscosidade sérica >4 centipoise) para minimizar o risco de exacerbação de IgM.

Embora a plasmaférese reduza rapidamente a IgM sérica na MW, seus efeitos são geralmente transitórios.[85]

Transfusões de eritrócitos podem ser administradas após a plasmaférese se o paciente apresentar anemia grave, mas é necessária cautela para se evitar uma exacerbação da hiperviscosidade.[29]

Aquecedores de sangue devem ser usados durante a plasmaférese nos pacientes com crioglobulinemia ou doença por crioaglutininas para prevenir a crioprecipitação e/ou aglutinação de eritrócitos.[29][35]​​​[85]

1ª linha – ibrutinibe ± rituximabe; ou zanubrutinibe; ou acalabrutinibe

Back
CONTÍNUA
|
recidiva ou doença refratária
|
recidiva que ocorre >3 anos após tratamento inicial
1ª linha – 

ibrutinibe ± rituximabe; ou zanubrutinibe; ou acalabrutinibe

O ibrutinibe (com ou sem rituximabe) como terapia de resgate pode ser considerado se a recidiva ocorrer >3 anos após a quimioimunoterapia inicial.[57]

O ibrutinibe pode ser considerado para pacientes idosos, frágeis e aqueles que não toleram quimioterapia. Pacientes com comorbidades cardíacas (por exemplo, hipertensão, diabetes mellitus, história de arritmia cardíaca) e aqueles com infecção aguda ou que estejam recebendo varfarina podem apresentar aumento do risco de toxicidade com ibrutinibe; portanto, é necessária uma consideração cuidadosa dos riscos e benefícios.[18][73][78]

Foi relatado que o ibrutinibe como agente único apresentou uma taxa de resposta global de 90.5% nos pacientes previamente tratados, mas a resposta foi afetada pelo pelo status para mutação em MYD88 e CXCR4.[18] Os pacientes com MYD88 de tipo selvagem e CXCR4 de tipo selvagem foram os menos responsivos ao ibrutinibe como agente único. Os pacientes com mutação em MYD88 e CXCR4 de tipo selvagem tiveram a resposta mais alta.[18] A sobrevida global (SG) em 5 anos foi de 87% (93% para os pacientes com mutação MTD88/CXCR4 de tipo selvagem; 80% para mutação MTD88/mutação CXCR4).[92]

Foi relatado que ibrutinibe associado a rituximabe tem uma taxa de sobrevida livre de progressão (SLP) de 30 meses de 80%, em comparação com 22% com placebo associado a rituximabe em pacientes tratados anteriormente (dados de subgrupo).[74] Foi constatado que as mutações em MYD88 e CXCR4 têm pouco impacto nos desfechos de SLP com o ibrutinibe associado ao rituximabe.[74][75]

Os inibidores de tirosina quinase de Bruton (BTK) de última geração, zanubrutinibe e acalabrutinibe, são altamente eficazes e, em geral, apresentam menos toxicidade cardiovascular do que o ibrutinibe.[76][77][93]

O zanubrutinibe melhorou a taxa de resposta (resposta completa ou resposta parcial muito boa) em comparação ao ibrutinibe (36.3% vs. 25.3%, respectivamente, no acompanhamento de 44.4 meses) em pacientes com MW com mutação MYD88 L265P (18.4% virgens de tratamento; 81.6% com MW recidivada/refratária).[76][77]​​ A SLP e a SG medianas não foram atingidas em 44.4 meses. Uma taxa de resposta mais baixa é relatada naqueles com mutação CXCR4 (21.2% com zanubrutinibe vs. 10.0% com ibrutinibe).

O acalabrutinibe não é aprovado para o tratamento de MW nos EUA ou na Europa, mas as diretrizes da NCCN dos EUA recomendam o uso off-label na MW previamente tratada (com base nos resultados de um grande ensaio clínico de fase 2 de braço único).[37][93]

Há um aumento do risco de arritmias cardíacas fatais e graves, insuficiência cardíaca, hipertensão e sangramento/hematomas com ibrutinibe.[18][73][74][78][79][80][81]​​ O risco é aumentado em pacientes com comorbidades cardíacas (por exemplo, hipertensão, diabetes mellitus, história de arritmia cardíaca) e naqueles com infecção aguda ou que estão recebendo varfarina.

A avaliação clínica da história e função cardíaca deve ser realizada antes de iniciar o ibrutinibe. Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados durante o tratamento em relação a arritmias cardíacas e sinais de deterioração da função cardíaca, e tratados clinicamente conforme apropriado. A pressão arterial deve ser monitorada e a medicação anti-hipertensiva deve ser iniciada ou ajustada conforme necessário.[82]​

Os riscos e benefícios de iniciar ou manter o tratamento com ibrutinibe devem ser cuidadosamente avaliados; pode ser necessário considerar um tratamento alternativo.

Arritmias cardíacas podem ocorrer com zanubrutinibe; pacientes com comorbidades cardíacas ou infecção aguda podem apresentar maior risco.[83][84]​ No entanto, o zanubrutinibe pode causar menos toxicidade cardiovascular do que o ibrutinibe.[76][77]​ Considere implementar precauções de segurança com ibrutinibe (descritas acima) em pacientes recebendo qualquer inibidor de BTK. As diretrizes de prática do Reino Unido para o manejo de complicações cardiovasculares associadas aos inibidores de BTK foram publicadas.[79]

O rebote da imunoglobulina M (IgM) pode ocorrer após a descontinuação da terapia com inibidor de BTK. Continue a terapia com inibidor de BTK até que a próxima linha de terapia seja iniciada ou monitore o rebote de IgM após a descontinuação da terapia com inibidor de BTK.[37]

Todos os pacientes devem ser incentivados a participar de um ensaio clínico sempre que possível.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

ibrutinibe

ou

ibrutinibe

e

rituximabe

ou

zanubrutinibe

ou

acalabrutinibe

Considerar – plasmaférese (para hiperviscosidade sintomática)

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CONTÍNUA
|
recidiva ou doença refratária
|
recidiva que ocorre >3 anos após tratamento inicial
Considerar – 

plasmaférese (para hiperviscosidade sintomática)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A plasmaférese (troca de plasma) pode ser usada para tratar de maneira urgente a hiperviscosidade sintomática (síndrome de hiperviscosidade).[35][36][57][85]

Ela também pode ser usada profilaticamente (ou seja, antes de se iniciar o tratamento à base de rituximabe) nos pacientes com imunoglobulina M (IgM) >40 g/L (ou viscosidade sérica >4 centipoise) para minimizar o risco de exacerbação de IgM.

Embora a plasmaférese reduza rapidamente a IgM sérica na MW, seus efeitos são geralmente transitórios.[85]

Transfusões de eritrócitos podem ser administradas após a plasmaférese se o paciente apresentar anemia grave, mas é necessária cautela para se evitar uma exacerbação da hiperviscosidade.[29]

Aquecedores de sangue devem ser usados durante a plasmaférese nos pacientes com crioglobulinemia ou doença por crioaglutininas para prevenir a crioprecipitação e/ou aglutinação de eritrócitos.[29][35]​​​[85]

2ª linha – quimioterapia de resgate + transplante de células-tronco (em pacientes selecionados)

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CONTÍNUA
|
recidiva ou doença refratária
|
recidiva que ocorre >3 anos após tratamento inicial
2ª linha – 

quimioterapia de resgate + transplante de células-tronco (em pacientes selecionados)

A quimioterapia de resgate seguida por transplante autólogo de células-tronco (TACT) é uma opção para pacientes altamente selecionados (por exemplo, pacientes mais jovens e aptos com doença agressiva avançada ou quimiossensível que tiverem tido recidiva ou que tiverem doença refratária).[29][56][57]

O TACT não é recomendado para os pacientes com doença quimiorresistente ou para aqueles que tenham recebido mais de três linhas de quimioterapia.[56][102]

O uso de TACT na MW é controverso devido à falta de ensaios clínicos randomizados e à disponibilidade de terapias direcionadas eficazes.[36] Embora o TACT seja seguro e eficaz, não está claro se leva a melhores desfechos que outros tratamentos.[102][103]

A taxa de mortalidade não relacionada à recidiva com o TACT em 5 anos é relatada como de 5.6%, e a taxa de sobrevida global (SG) em 5 anos é relatada como sendo de 68.5%.[102]

O transplante alogênico de células-tronco com condicionamento mieloablativo, não mieloablativo ou de intensidade reduzida pode ser considerado para a terapia de resgate em pacientes altamente selecionados com doença quimiossensível (por exemplo, pacientes mais jovens e aptos que apresentaram falha em todos os outros tratamentos, incluindo o ibrutinibe e o TACT). No entanto, há um alto risco de mortalidade precoce e morbidade com esse procedimento. De preferência, deve ser realizado em um contexto de ensaio clínico.[37][56][57]​​​

A taxa de mortalidade não relacionada à recidiva com o transplante alogênico de células-tronco em 5 anos é relatada como sendo de aproximadamente 30%, e a taxa de SG em 5 anos como sendo entre 50% a 60%.[104][105][106]

Todos os pacientes devem ser incentivados a participar de um ensaio clínico sempre que possível.

1ª linha – ibrutinibe ± rituximabe; ou zanubrutinibe; ou acalabrutinibe

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CONTÍNUA
|
recidiva ou doença refratária
|
doença refratária
1ª linha – 

ibrutinibe ± rituximabe; ou zanubrutinibe; ou acalabrutinibe

A terapia de resgate pode ser usada para doenças refratárias, mas não há um padrão de cuidados.[35][57][58]​[87][107]

O ibrutinibe (com ou sem rituximabe) como terapia de resgate pode ser considerado se houver ausência de resposta à quimioimunoterapia inicial (ou seja, doença primária refratária).[57]

Foi relatado que o ibrutinibe como agente único apresentou uma taxa de resposta global de 90.5% nos pacientes previamente tratados, mas a resposta foi afetada pelo pelo status para mutação em MYD88 e CXCR4.[18] Os pacientes com MYD88 de tipo selvagem e CXCR4 de tipo selvagem foram os menos responsivos ao ibrutinibe como agente único. Os pacientes com mutação em MYD88 e CXCR4 de tipo selvagem tiveram a resposta mais alta.[18] A sobrevida global (SG) em 5 anos foi de 87% (93% para os pacientes com mutação MTD88/CXCR4 de tipo selvagem; 80% para mutação MTD88/mutação CXCR4).[92]

Foi relatado que ibrutinibe associado a rituximabe tem uma taxa de sobrevida livre de progressão (SLP) de 30 meses de 80%, em comparação com 22% com placebo associado a rituximabe em pacientes tratados anteriormente (dados de subgrupo).[74] Foi constatado que as mutações em MYD88 e CXCR4 têm pouco impacto nos desfechos de SLP com o ibrutinibe associado ao rituximabe.[74][75]​​​​

Os inibidores de tirosina quinase de Bruton (BTK) de última geração, zanubrutinibe e acalabrutinibe, são altamente eficazes e, em geral, apresentam menos toxicidade cardiovascular do que o ibrutinibe.[76][77][93]

O zanubrutinibe melhorou a taxa de resposta (resposta completa ou resposta parcial muito boa) em comparação ao ibrutinibe (36.3% vs. 25.3%, respectivamente, no acompanhamento de 44.4 meses) em pacientes com MW com mutação MYD88 L265P (18.4% virgens de tratamento; 81.6% com MW recidivada/refratária).[76][77]​ A SLP e a SG medianas não foram atingidas em 44.4 meses. Uma taxa de resposta mais baixa é relatada naqueles com mutação CXCR4 (21.2% com zanubrutinibe vs. 10.0% com ibrutinibe).

O acalabrutinibe não é aprovado para o tratamento de MW nos EUA ou na Europa, mas as diretrizes da NCCN dos EUA recomendam o uso off-label na MW previamente tratada (com base nos resultados de um grande ensaio clínico de fase 2 de braço único).[37][93]

Há um aumento do risco de arritmias cardíacas fatais e graves, insuficiência cardíaca, hipertensão e sangramento/hematomas com ibrutinibe.[18][73][74][78][79][80][81]​​​ O risco é aumentado em pacientes com comorbidades cardíacas (por exemplo, hipertensão, diabetes mellitus, histórico de arritmia cardíaca) e naqueles com infecção aguda ou que estão recebendo varfarina.

A avaliação clínica da história e função cardíaca deve ser realizada antes de iniciar o ibrutinibe. Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados durante o tratamento em relação a arritmias cardíacas e sinais de deterioração da função cardíaca, e tratados clinicamente conforme apropriado. A pressão arterial deve ser monitorada e a medicação anti-hipertensiva deve ser iniciada ou ajustada conforme necessário.[82]​​

Os riscos e benefícios de iniciar ou manter o tratamento com ibrutinibe devem ser cuidadosamente avaliados; pode ser necessário considerar um tratamento alternativo.

Arritmias cardíacas podem ocorrer com zanubrutinibe; pacientes com comorbidades cardíacas ou infecção aguda podem apresentar maior risco.[83][84]​​ No entanto, o zanubrutinibe pode causar menos toxicidade cardiovascular do que o ibrutinibe.[76][77]​​ Considere implementar precauções de segurança com ibrutinibe (descritas acima) em pacientes recebendo qualquer inibidor de BTK. As diretrizes de prática do Reino Unido para o manejo de complicações cardiovasculares associadas aos inibidores de BTK foram publicadas.[79]

O rebote da imunoglobulina M (IgM) pode ocorrer após a descontinuação da terapia com inibidor de BTK. Continue a terapia com inibidor de BTK até que a próxima linha de terapia seja iniciada ou monitore o rebote de IgM após a descontinuação da terapia com inibidor de BTK.[37]

Todos os pacientes devem ser incentivados a participar de um ensaio clínico sempre que possível.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

ibrutinibe

ou

ibrutinibe

e

rituximabe

ou

zanubrutinibe

ou

acalabrutinibe

Considerar – plasmaférese (para hiperviscosidade sintomática)

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CONTÍNUA
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recidiva ou doença refratária
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doença refratária
Considerar – 

plasmaférese (para hiperviscosidade sintomática)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A plasmaférese (troca de plasma) pode ser usada para tratar de maneira urgente a hiperviscosidade sintomática (síndrome de hiperviscosidade).[35][36][57][85]

Ela também pode ser usada profilaticamente (ou seja, antes de se iniciar o tratamento à base de rituximabe) nos pacientes com imunoglobulina M (IgM) >40 g/L (ou viscosidade sérica >4 centipoise) para minimizar o risco de exacerbação de IgM.

Embora a plasmaférese reduza rapidamente a IgM sérica na MW, seus efeitos são geralmente transitórios.[85]

Transfusões de eritrócitos podem ser administradas após a plasmaférese se o paciente apresentar anemia grave, mas é necessária cautela para se evitar uma exacerbação da hiperviscosidade.[29]

Aquecedores de sangue devem ser usados durante a plasmaférese nos pacientes com crioglobulinemia ou doença por crioaglutininas para prevenir a crioprecipitação e/ou aglutinação de eritrócitos.[29][35]​​​[85]

2ª linha – quimioterapia de resgate + transplante de células-tronco (em pacientes selecionados)

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recidiva ou doença refratária
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doença refratária
2ª linha – 

quimioterapia de resgate + transplante de células-tronco (em pacientes selecionados)

A quimioterapia de resgate seguida por transplante autólogo de células-tronco (TACT) é uma opção para pacientes altamente selecionados (por exemplo, pacientes mais jovens e aptos com doença agressiva avançada ou quimiossensível que tiverem tido recidiva ou que tiverem doença refratária).[29][56][57]

O TACT não é recomendado para os pacientes com doença quimiorresistente ou para aqueles que tenham recebido mais de três linhas de quimioterapia.[56][102]

O uso de TACT na MW é controverso devido à falta de ensaios clínicos randomizados e à disponibilidade de terapias direcionadas eficazes.[36] Embora o TACT seja seguro e eficaz, não está claro se leva a melhores desfechos que outros tratamentos.[102][103]

A taxa de mortalidade não relacionada à recidiva com o TACT em 5 anos é relatada como de 5.6%, e a taxa de sobrevida global (SG) em 5 anos é relatada como sendo de 68.5%.[102]

O transplante alogênico de células-tronco com condicionamento mieloablativo, não mieloablativo ou de intensidade reduzida pode ser considerado para a terapia de resgate em pacientes altamente selecionados com doença quimiossensível (por exemplo, pacientes mais jovens e aptos que apresentaram falha em todos os outros tratamentos, incluindo o ibrutinibe e o TACT). No entanto, há um alto risco de mortalidade precoce e morbidade com esse procedimento. De preferência, deve ser realizado em um contexto de ensaio clínico.[37][56][57]​​​

A taxa de mortalidade não relacionada à recidiva com o transplante alogênico de células-tronco em 5 anos é relatada como sendo de aproximadamente 30%, e a taxa de SG em 5 anos como sendo entre 50% a 60%.[104][105][106]

Todos os pacientes devem ser incentivados a participar de um ensaio clínico sempre que possível.

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