Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) clássica (anemia hemolítica): não gestante

1ª linha – controle da hemólise

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AGUDA
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hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) clássica (anemia hemolítica): não gestante
1ª linha – 

controle da hemólise

O eculizumabe e o ravulizumabe inibem especificamente a hemólise intravascular na hemoglobinúria paroxística noturna (HPN). Eles melhoram a anemia na maioria dos pacientes, eliminam os sintomas decorrentes da privação de óxido nítrico e aliviam rapidamente a fadiga.[25][26]​​​ O eculizumabe é administrado enquanto o paciente apresentar hemólise (geralmente por toda a vida). Biossimilares de eculizumabe estão disponíveis em alguns países.[30][31]

O esquema de dosagem de eculizumabe (administrado uma vez a cada 2 semanas) pode representar um fardo para o tratamento e afetar a adesão do paciente. Além disso, cerca de 25% dos pacientes podem sofrer hemólise disruptiva, aumentando o risco de eventos trombóticos e de outras complicações potencialmente fatais relacionadas à hemólise intravascular.

O ravulizumabe, uma opção de tratamento alternativa, consegue inibição imediata, completa e sustentada da hemólise mediada pelo complemento com um intervalo de dosagem mais longo.

Existe um risco baixo de infecção meningocócica com o eculizumabe e o ravulizumabe; todos os pacientes devem ser imunizados pelo menos 2 semanas antes de iniciarem o tratamento, de acordo com as recomendações de imunização atuais. A imunização deve ser atualizada enquanto o paciente estiver recebendo terapia. A profilaxia antibacteriana pode ser administrada nas situações em que o tratamento necessitar ser iniciado dentro de 2 semanas após a vacinação. Eculizumabe e ravulizumabe podem estar disponíveis apenas por meio de programas de Estratégia de Avaliação e Mitigação de Riscos (REMS) para mitigar o risco de infecções meningocócicas graves.

O pegcetacoplan, um inibidor do complemento C3, é uma opção como agente de primeira linha ou para os pacientes que podem não responder bem ao bloqueio do complemento C5. O pegcetacoplan controla tanto a hemólise intravascular quanto a extravascular.

Em um ensaio clínico aberto de fase 3, pegcetacoplan demonstrou superioridade em relação a eculizumabe na melhora dos níveis de hemoglobina e desfechos clínicos e hematológicos em pacientes com HPN (com nível de hemoglobina abaixo de 105 g/L (10.5 g/dL), apesar de receberem doses estáveis de eculizumabe por pelo menos três meses antes de entrarem no estudo).[33]​ Melhores desfechos hematológicos atribuíveis a pegcetacoplan persistiram durante 48 horas de tratamento.[34]

Em uma comparação indireta de dados individuais de pacientes, pegcetacoplan foi associado com lactato desidrogenase (LDH) consideravelmente reduzido e hemoglobina elevada desde o início, em comparação com culizumabe ou ravulizumabe, em pacientes com HPN que nunca usaram inibidor de complemento.[35]

O iptacopan é um inibidor oral de complemento do fator B que atua a montante da via terminal C5, prevenindo a hemólise intravascular e extravascular em pacientes com HPN. O iptacopan pode ser usado como agente de primeira linha, ou para pacientes que não apresentam resposta satisfatória aos inibidores de complemento C5 devido à hemólise extravascular clinicamente significativa. O iptacopan é o primeiro tratamento oral para o manejo de adultos com HPN.

Em um ensaio clínico de fase 3, os pacientes que tinham recebido eculizumabe ou ravulizumabe em um esquema estável por pelo menos seis meses foram randomizados para receber monoterapia com iptacopan por via oral ou continuar a terapia anti-C5.[36]​ Estima-se que 82.0% dos pacientes com HPN tratados com iptacopan tenham apresentado aumento nos níveis de hemoglobina de 20 g/L (2 g/dL) ou mais desde o início, em comparação com 2.0% dos pacientes com HPN tratados com eculizumabe ou ravulizumabe.[36]​ Estima-se que 69.0% dos pacientes tratados com iptacopan tenham alcançado um nível de hemoglobina de pelo menos 120 g/L (12 g/dL) sem transfusão de eritrócitos, em comparação com 2.0% dos pacientes que receberam eculizumabe ou ravulizumabe.[36]

Há risco de infecções graves com o pegcetacoplan e com iptacopan. Todos os pacientes devem ser imunizados contra bactérias encapsuladas (por exemplo, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae) pelo menos 2 semanas antes de começarem o tratamento, de acordo com as recomendações de imunização atuais. A imunização deve ser atualizada enquanto o paciente estiver recebendo terapia. A profilaxia antibacteriana pode ser administrada nas situações em que o tratamento necessitar ser iniciado dentro de 2 semanas após a vacinação.

Pegcetacoplan e iptacopan estão disponíveis apenas por meio de programas Estratégia de Avaliação e Mitigação de Riscos (REMS) devido ao risco de infecções graves.

Há risco de hemólise intravascular súbita sem precedentes com inibidores de complemento proximal de agente único, como pegcetacoplan e iptacopan.[37]​ Hemólise súbita, que requer a volta do eculizumabe, foi relatada com inibidores de complemento proximal de agente único, como pegcetacoplan.[33][34]​ São necessários ensaios clínicos prospectivos para determinar o tratamento ideal da hemólise súbita associada com inibidores de complemento proximal.[38]

Opções primárias

eculizumabe: 600 mg por via intravenosa uma vez por semana por 4 semanas, depois 900 mg uma vez por semana por 1 semana, seguidos por 900 mg a cada 2 semanas

ou

ravulizumabe: a dose depende do peso corporal do paciente; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

pegcetacoplan: 1080 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

Iptacopan: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

associado a – transfusão de eritrócitos

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hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) clássica (anemia hemolítica): não gestante
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com hemoglobina (Hb) <85 g/L (<8.5 g/dL)
associado a – 

transfusão de eritrócitos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes podem precisar de transfusão de eritrócitos se a hemoglobina (Hb) descer a um nível sintomático (fadiga, dispneia e sintomas de insuficiência cardíaca), geralmente <85 g/L (<8.5 g/dL). Isso é ocasionalmente acompanhado por um episódio de hemoglobinúria decorrente da destruição das células anormais da HPN. Isto pode ser evitado removendo-se os leucócitos da unidade transfundida através de lavagem ou filtragem apropriadas. A lavagem também removerá qualquer complemento residual das células.[48] O excesso de ferro não é um problema nos pacientes com HPN, uma vez que as perdas crônicas pela urina resultam em deficiência de ferro mesmo nos pacientes que receberam grandes volumes de transfusão.

Considerar – agentes estimuladores da eritropoese

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hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) clássica (anemia hemolítica): não gestante
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com anemia aplásica e/ou dano renal subjacentes
Considerar – 

agentes estimuladores da eritropoese

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora os níveis de eritropoetina endógena (EPO) estejam geralmente altos na HPN, injeções suplementares de EPO recombinante foram consideradas úteis em alguns pacientes.[43][44]

Têm sido usadas em conjunto com o eculizumabe em pacientes com anemia aplásica subjacente.[45] Também é útil em pacientes com dano renal decorrente da HPN.[46]

Se a Hb não aumentou pelo menos 10 g/L (1 g/dL) após 4 semanas da dose inicial de alfaepoetina, a dose pode ser aumentada se os níveis de ferro forem satisfatórios.

Opções primárias

alfaepoetina: 40,000 unidades por via subcutânea uma vez por semana inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 60,000 unidades/semana

ou

alfadarbepoetina: 200 microgramas por via subcutânea a cada 2 semanas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 300 microgramas a cada 2 semanas

associado a – reposição de ferro por via oral ou parenteral

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hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) clássica (anemia hemolítica): não gestante
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com deficiência de ferro
associado a – 

reposição de ferro por via oral ou parenteral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com HPN perdem até 20 vezes mais ferro por dia que as pessoas saudáveis e podem precisar de suplementação de ferro oral ou parenteral. É importante notar que a reposição de ferro pode ser seguida por um breve episódio de hemoglobinúria.[47]

A suplementação oral de ferro é uma maneira fácil de repor o ferro e é geralmente administrada na sua forma elementar. Se os pacientes não conseguem tolerar isso ou apresentam uma perda tão rápida que o ferro por via oral não consegue repor as perdas, este pode ser administrado por via parenteral. O ferro parenteral é normalmente seguro, embora casos graves de anafilaxia tenham sido relatados.

O tratamento é mantido enquanto as reservas de ferro, monitoradas pela ferritina sérica, forem adequadas e não excessivas, ou desde que a hemólise tenha sido bloqueada por inibidores do complemento.

Opções primárias

sulfato ferroso: 2-3 mg/kg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas

Mais

Opções secundárias

ferrodextrana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

complexo de gluconato férrico de sódio: 125 mg por via intravenosa uma vez por semana por 8 semanas, dose máxima cumulativa de 1000 mg

ou

sacarose de ferro: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – trombólise

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hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) clássica (anemia hemolítica): não gestante
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com trombose
associado a – 

trombólise

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Agentes trombolíticos como uroquinase ou ativador de plasminogênio tecidual (tPA) podem ser usados no estágio agudo da trombose, a não ser que a contagem plaquetária esteja <50,000/microlitro ou que a trombólise seja intracraniana.[49]

Para a trombose cerebral, são usadas terapias antiedema (geralmente dexametasona ou manitol) e anticoagulante, mas as evidências são limitadas.

Isso deve ser seguido por anticoagulação completa com varfarina ou heparina (preferencialmente heparina de baixo peso molecular).

Opções primárias

alteplase: 100 mg por via intravenosa administrada ao longo de 2 horas

ou

uroquinase: 4400 unidades/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidas por 4400 unidades/kg/hora em infusão intravenosa por 12 horas

ou

reteplase: 10 unidades por via intravenosa inicialmente, seguidas por 10 unidades 30 minutos depois

hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) clássica (anemia hemolítica): gestante

1ª linha – controle da hemólise

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hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) clássica (anemia hemolítica): gestante
1ª linha – 

controle da hemólise

O eculizumabe inibe especificamente a hemólise intravascular na hemoglobinúria paroxística noturna (HPN). Ele melhora a anemia na maioria dos pacientes, elimina os sintomas decorrentes da privação de óxido nítrico e alivia rapidamente a fadiga.[25][26]​​​​ O eculizumabe é administrado enquanto o paciente apresentar hemólise (geralmente por toda a vida). Biossimilares de eculizumabe estão disponíveis em alguns países.[30][31]

Não há dados suficientes sobre o uso de ravulizumabe, pegcetacoplan e iptacopan durante a gestação.​​​ No entanto, diversos relatórios recentes descrevem desfechos bem-sucedidos para mãe e filho com o eculizumabe.[39][40]​​​​ Uma análise de 79 gestações envolvendo 61 mulheres recebendo eculizumabe durante a gestação demonstrou desfechos melhores para a mãe e para o feto. Todas as crianças alcançaram desenvolvimento apropriado para a idade. Uma dose superior de eculizumabe foi necessária no segundo e no terceiro trimestres.[41]​ A anticoagulação deve ser administrada durante a gestação e mantida por, pelo menos, 3 meses pós-parto.[42]​

Existe um baixo risco de infecção meningocócica com eculizumabe; todos os pacientes devem ser imunizados pelo menos 2 semanas antes de iniciarem o tratamento, de acordo com as recomendações de imunização atuais. A profilaxia antibacteriana pode ser administrada nas situações em que o tratamento necessitar ser iniciado dentro de 2 semanas após a vacinação.

Eculizumabe pode estar disponível apenas por meio de programas de Estratégia de Avaliação e Mitigação de Riscos (REMS) para mitigar o risco de infecções meningocócicas graves.

Opções primárias

eculizumabe: 600 mg por via intravenosa uma vez por semana por 4 semanas, depois 900 mg uma vez por semana por 1 semana, seguidos por 900 mg a cada 2 semanas

associado a – tromboprofilaxia

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hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) clássica (anemia hemolítica): gestante
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sem trombose
associado a – 

tromboprofilaxia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O risco de complicações trombóticas durante a gestação é alto.[53] Por esse motivo, recomenda-se a anticoagulação com heparina de baixo peso molecular (HBPM). As pacientes devem começar com a HBPM logo que a gestação for documentada e continuar o tratamento por pelo menos 3 meses pós-parto.[42]

A HBPM é considerada ideal, apresentando menos riscos que a heparina não fracionada na trombocitopenia induzida por heparina.

A varfarina é contraindicada na gestação devido aos efeitos teratogênicos.[54]

Opções primárias

enoxaparina: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

ou

dalteparina: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

Opções secundárias

heparina: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

Considerar – trombólise

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hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) clássica (anemia hemolítica): gestante
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com trombose
Considerar – 

trombólise

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não há dados que deem suporte à terapia trombolítica em gestantes com HPN. Geralmente, a trombólise sistêmica é considerada arriscada em gestantes, mesmo com uma quantidade pequena de relatos revelando desfechos encorajadores com complicações tratáveis em casos de trombose com risco de vida.[52] Consulte um especialista para obter orientação sobre o tratamento.

associado a – transfusão de eritrócitos

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hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) clássica (anemia hemolítica): gestante
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com hemoglobina (Hb) <85 g/L (<8.5 g/dL)
associado a – 

transfusão de eritrócitos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes podem precisar de transfusão de eritrócitos se a Hb descer a um nível sintomático (fadiga, dispneia e sintomas de insuficiência cardíaca), geralmente <85 g/L (<8.5 g/dL). Isso é ocasionalmente acompanhado por um episódio de hemoglobinúria decorrente da destruição das células anormais da HPN. Isto pode ser evitado removendo-se os leucócitos da unidade transfundida através de lavagem ou filtragem apropriadas. A lavagem também removerá qualquer complemento residual das células.[48] O excesso de ferro não é um problema nos pacientes com HPN, uma vez que as perdas crônicas pela urina resultam em deficiência de ferro mesmo nos pacientes que receberam grandes volumes de transfusão.

Considerar – agentes estimuladores da eritropoese

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hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) clássica (anemia hemolítica): gestante
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com anemia aplásica e/ou dano renal subjacentes
Considerar – 

agentes estimuladores da eritropoese

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora os níveis de eritropoetina endógena (EPO) estejam geralmente altos na HPN, injeções suplementares de EPO recombinante foram consideradas úteis em alguns pacientes.[43][44]​ A EPO é normalmente considerada segura na gestação, mas não há dados conclusivos sobre seu uso em pacientes gestantes com HPN. O benefício potencial deve ser avaliado em comparação ao risco de trombose relacionado ao uso da EPO.

Se a Hb não aumentou pelo menos 10 g/L (1 g/dL) após 4 semanas da dose inicial de alfaepoetina, a dose pode ser aumentada se os níveis de ferro forem satisfatórios.

Opções primárias

alfaepoetina: 40,000 unidades por via subcutânea uma vez por semana inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 60,000 unidades/semana

ou

alfadarbepoetina: 200 microgramas por via subcutânea a cada 2 semanas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 300 microgramas a cada 2 semanas

associado a – reposição de ferro por via oral ou parenteral

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hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) clássica (anemia hemolítica): gestante
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com deficiência de ferro
associado a – 

reposição de ferro por via oral ou parenteral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com HPN perdem até 20 vezes mais ferro por dia que as pessoas saudáveis e podem precisar de suplementação de ferro oral ou parenteral. É importante notar que a reposição de ferro pode ser seguida por um breve episódio de hemoglobinúria.[47]

A suplementação oral de ferro é uma maneira fácil de repor o ferro e é geralmente administrada na sua forma elementar. Se os pacientes não conseguem tolerar isso ou apresentam uma perda tão rápida que o ferro por via oral não consegue repor as perdas, este pode ser administrado por via parenteral. O ferro parenteral é normalmente seguro, embora casos graves de anafilaxia tenham sido relatados.

O tratamento é mantido enquanto as reservas de ferro, monitoradas pela ferritina sérica, forem adequadas e não excessivas, ou desde que a hemólise tenha sido bloqueada por inibidores do complemento.

Opções primárias

sulfato ferroso: 2-3 mg/kg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas

Mais

Opções secundárias

ferrodextrana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

complexo de gluconato férrico de sódio: 125 mg por via intravenosa uma vez por semana por 8 semanas, dose máxima cumulativa de 1000 mg

ou

sacarose de ferro: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

HPN no contexto de outro distúrbio de medula óssea específico: não gestante

1ª linha – tratamento dos transtornos subjacentes

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HPN no contexto de outro distúrbio de medula óssea específico: não gestante
1ª linha – 

tratamento dos transtornos subjacentes

A hipofunção da medula na hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) pode ser tratada como nos imunossupressores da anemia aplásica.[55]

Se os imunossupressores forem inefetivos, o transplante de células-tronco hematopoiéticas pode ser considerado, particularmente se um doador compatível na família estiver disponível.[56][57][58]​ Essas medidas são necessárias se a contagem plaquetária e/ou de granulócitos, em particular, se tornar muito baixa (por exemplo, contagem absoluta de neutrófilos <0.5×10⁹/L [<500/microlitro]).

O transplante de células-tronco cura a hipofunção da medula óssea na HPN. Quando bem-sucedido, todas as manifestações da doença são eliminadas. No entanto, apresenta o risco comum de óbito e uma morbidade crônica decorrente da doença do enxerto contra o hospedeiro crônica.

Consulte Anemia aplásica.

associado a – transfusão de eritrócitos

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HPN no contexto de outro distúrbio de medula óssea específico: não gestante
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com hemoglobina (Hb) <85 g/L (<8.5 g/dL)
associado a – 

transfusão de eritrócitos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes podem precisar de transfusão de eritrócitos se a Hb descer a um nível sintomático (fadiga, dispneia e sintomas de insuficiência cardíaca), geralmente <85 g/L (<8.5 g/dL). Isso é ocasionalmente acompanhado por um episódio de hemoglobinúria decorrente da destruição das células anormais da HPN. Isto pode ser evitado removendo-se os leucócitos da unidade transfundida através de lavagem ou filtragem apropriadas. A lavagem também removerá qualquer complemento residual das células.[48] O excesso de ferro não é um problema nos pacientes com HPN, uma vez que as perdas crônicas pela urina resultam em deficiência de ferro mesmo nos pacientes que receberam grandes volumes de transfusão.

Considerar – agentes estimuladores da eritropoese

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HPN no contexto de outro distúrbio de medula óssea específico: não gestante
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com anemia aplásica e/ou dano renal subjacentes
Considerar – 

agentes estimuladores da eritropoese

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora os níveis de eritropoetina endógena (EPO) estejam geralmente altos na HPN, injeções suplementares de EPO recombinante foram consideradas úteis em alguns pacientes.[43][44]

Se a Hb não aumentou pelo menos 10 g/L (1 g/dL) após 4 semanas da dose inicial de alfaepoetina, a dose pode ser aumentada se os níveis de ferro forem satisfatórios.

Opções primárias

alfaepoetina: 40,000 unidades por via subcutânea uma vez por semana inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 60,000 unidades/semana

ou

alfadarbepoetina: 200 microgramas por via subcutânea a cada 2 semanas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 300 microgramas a cada 2 semanas

associado a – reposição de ferro por via oral ou parenteral

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HPN no contexto de outro distúrbio de medula óssea específico: não gestante
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com deficiência de ferro
associado a – 

reposição de ferro por via oral ou parenteral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com HPN perdem até 20 vezes mais ferro por dia que as pessoas saudáveis e podem precisar de suplementação de ferro oral ou parenteral. É importante notar que a reposição de ferro pode ser seguida por um breve episódio de hemoglobinúria.[47]

A suplementação oral de ferro é uma maneira fácil de repor o ferro e é geralmente administrada na sua forma elementar. Se os pacientes não conseguem tolerar isso ou apresentam uma perda tão rápida que o ferro por via oral não consegue repor as perdas, este pode ser administrado por via parenteral. O ferro parenteral é normalmente seguro, embora casos graves de anafilaxia tenham sido relatados.

O tratamento é continuado até que o armazenamento de ferro, monitorado pela ferritina sérica, esteja adequado e não em excesso.

Opções primárias

sulfato ferroso: 2-3 mg/kg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas

Mais

Opções secundárias

ferrodextrana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

complexo de gluconato férrico de sódio: 125 mg por via intravenosa uma vez por semana por 8 semanas, dose máxima cumulativa de 1000 mg

ou

sacarose de ferro: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – trombólise

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HPN no contexto de outro distúrbio de medula óssea específico: não gestante
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com trombose
associado a – 

trombólise

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Agentes trombolíticos como uroquinase ou ativador de plasminogênio tecidual podem ser usados no estágio agudo da trombose, a não ser que a contagem plaquetária esteja menor que 50×10⁹/L (50,000/microlitro) ou que a trombólise seja intracraniana.[49]

Para a trombose cerebral, são usadas terapias antiedema (geralmente dexametasona ou manitol) e anticoagulante, mas as evidências são limitadas.

Isso deve ser seguido por anticoagulação completa com varfarina ou heparina (preferencialmente heparina de baixo peso molecular).

Opções primárias

alteplase: 100 mg por via intravenosa administrada ao longo de 2 horas

ou

uroquinase: 4400 unidades/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidas por 4400 unidades/kg/hora em infusão intravenosa por 12 horas

ou

reteplase: 10 unidades por via intravenosa inicialmente, seguidas por 10 unidades 30 minutos depois

HPN no contexto de outro distúrbio de medula óssea específico: gestante com trombose

1ª linha – trombólise

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AGUDA
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HPN no contexto de outro distúrbio de medula óssea específico: gestante com trombose
1ª linha – 

trombólise

Não existem dados que apoiem terapia trombolítica nas gestantes com hemoglobinúria paroxística noturna (HPN). Geralmente, a trombólise sistêmica é considerada arriscada nas gestantes, mesmo com uma quantidade pequena de relatos revelando desfechos encorajadores com complicações tratáveis em casos de trombose com risco de vida.[52] Consulte um especialista para obter orientação sobre o tratamento.

associado a – transfusão de eritrócitos

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HPN no contexto de outro distúrbio de medula óssea específico: gestante com trombose
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com hemoglobina (Hb) <85 g/L (<8.5 g/dL)
associado a – 

transfusão de eritrócitos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes podem precisar de transfusão de eritrócitos se a Hb descer a um nível sintomático (fadiga, dispneia e sintomas de insuficiência cardíaca), geralmente <85 g/L (<8.5 g/dL). Isso é ocasionalmente acompanhado por um episódio de hemoglobinúria decorrente da destruição das células anormais da HPN. Isto pode ser evitado removendo-se os leucócitos da unidade transfundida através de lavagem ou filtragem apropriadas. A lavagem também removerá qualquer complemento residual das células.[48] O excesso de ferro não é um problema nos pacientes com HPN, uma vez que as perdas crônicas pela urina resultam em deficiência de ferro mesmo nos pacientes que receberam grandes volumes de transfusão.

Considerar – agentes estimuladores da eritropoese

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HPN no contexto de outro distúrbio de medula óssea específico: gestante com trombose
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com anemia aplásica e/ou dano renal subjacentes
Considerar – 

agentes estimuladores da eritropoese

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora os níveis de eritropoetina endógena (EPO) estejam geralmente altos na HPN, injeções suplementares de EPO recombinante foram consideradas úteis em alguns pacientes.[43][44]​ A EPO é normalmente considerada segura na gestação, mas não há dados conclusivos sobre seu uso em pacientes gestantes com HPN. O benefício potencial deve ser avaliado em comparação ao risco de trombose relacionado ao uso da EPO.

Se a Hb não aumentou pelo menos 10 g/L (1 g/dL) após 4 semanas da dose inicial de alfaepoetina, a dose pode ser aumentada se os níveis de ferro forem satisfatórios.

Opções primárias

alfaepoetina: 40,000 unidades por via subcutânea uma vez por semana inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 60,000 unidades/semana

ou

alfadarbepoetina: 200 microgramas por via subcutânea a cada 2 semanas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 300 microgramas a cada 2 semanas

associado a – reposição de ferro por via oral ou parenteral

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HPN no contexto de outro distúrbio de medula óssea específico: gestante com trombose
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com deficiência de ferro
associado a – 

reposição de ferro por via oral ou parenteral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com HPN perdem até 20 vezes mais ferro por dia que as pessoas saudáveis e podem precisar de suplementação de ferro oral ou parenteral. É importante notar que a reposição de ferro pode ser seguida por um breve episódio de hemoglobinúria.[47]

A suplementação oral de ferro é uma maneira fácil de repor o ferro e é geralmente administrada na sua forma elementar. Se os pacientes não conseguem tolerar isso ou apresentam uma perda tão rápida que o ferro por via oral não consegue repor as perdas, este pode ser administrado por via parenteral. O ferro parenteral é normalmente seguro, embora casos graves de anafilaxia tenham sido relatados.

O tratamento é continuado até que o armazenamento de ferro, monitorado pela ferritina sérica, esteja adequado e não em excesso.

Opções primárias

sulfato ferroso: 2-3 mg/kg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas

Mais

Opções secundárias

ferrodextrana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

complexo de gluconato férrico de sódio: 125 mg por via intravenosa uma vez por semana por 8 semanas, dose máxima cumulativa de 1000 mg

ou

sacarose de ferro: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

HPN no contexto de outro distúrbio de medula óssea específico: gestante sem trombose

1ª linha – tromboprofilaxia

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HPN no contexto de outro distúrbio de medula óssea específico: gestante sem trombose
1ª linha – 

tromboprofilaxia

O risco de complicações trombóticas nas gestantes com hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é elevado.[53] Por esse motivo, recomenda-se a anticoagulação com heparina de baixo peso molecular (HBPM).

As pacientes devem começar com a HBPM logo que a gestação for documentada e continuar o tratamento por pelo menos 3 meses pós-parto.[42]

A HBPM é considerada ideal, apresentando menos riscos que a heparina não fracionada na trombocitopenia induzida por heparina.

A varfarina é contraindicada na gestação devido aos efeitos teratogênicos.[54]

Opções primárias

enoxaparina: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

ou

dalteparina: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

Opções secundárias

heparina: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

associado a – transfusão de eritrócitos

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AGUDA
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HPN no contexto de outro distúrbio de medula óssea específico: gestante sem trombose
|
com hemoglobina (Hb) <85 g/L (<8.5 g/dL)
associado a – 

transfusão de eritrócitos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes podem precisar de transfusão de eritrócitos se a Hb descer a um nível sintomático (fadiga, dispneia e sintomas de insuficiência cardíaca), geralmente <85 g/L (<8.5 g/dL). Isso é ocasionalmente acompanhado por um episódio de hemoglobinúria decorrente da destruição das células anormais da HPN. Isto pode ser evitado removendo-se os leucócitos da unidade transfundida através de lavagem ou filtragem apropriadas. A lavagem também removerá qualquer complemento residual das células.[48] O excesso de ferro não é um problema nos pacientes com HPN, uma vez que as perdas crônicas pela urina resultam em deficiência de ferro mesmo nos pacientes que receberam grandes volumes de transfusão.

Considerar – agentes estimuladores da eritropoese

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AGUDA
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HPN no contexto de outro distúrbio de medula óssea específico: gestante sem trombose
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com anemia aplásica e/ou dano renal subjacentes
Considerar – 

agentes estimuladores da eritropoese

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora os níveis de eritropoetina endógena (EPO) estejam geralmente altos na HPN, injeções suplementares de EPO recombinante foram consideradas úteis em alguns pacientes.[43][44]​ A EPO é normalmente considerada segura na gestação, mas não há dados conclusivos sobre seu uso em pacientes gestantes com HPN. O benefício potencial deve ser avaliado em comparação ao risco de trombose relacionado ao uso da EPO.

Se a Hb não aumentou pelo menos 10 g/L (1 g/dL) após 4 semanas da dose inicial de alfaepoetina, a dose pode ser aumentada se os níveis de ferro forem satisfatórios.

Opções primárias

alfaepoetina: 40,000 unidades por via subcutânea uma vez por semana inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 60,000 unidades/semana

ou

alfadarbepoetina: 200 microgramas por via subcutânea a cada 2 semanas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 300 microgramas a cada 2 semanas

associado a – reposição de ferro por via oral ou parenteral

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AGUDA
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HPN no contexto de outro distúrbio de medula óssea específico: gestante sem trombose
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com deficiência de ferro
associado a – 

reposição de ferro por via oral ou parenteral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com HPN perdem até 20 vezes mais ferro por dia que as pessoas saudáveis e podem precisar de suplementação de ferro oral ou parenteral. É importante notar que a reposição de ferro pode ser seguida por um breve episódio de hemoglobinúria.[47]

A suplementação oral de ferro é uma maneira fácil de repor o ferro e é geralmente administrada na sua forma elementar. Se os pacientes não conseguem tolerar isso ou apresentam uma perda tão rápida que o ferro por via oral não consegue repor as perdas, este pode ser administrado por via parenteral. O ferro parenteral é normalmente seguro, embora casos graves de anafilaxia tenham sido relatados.

O tratamento é continuado até que o armazenamento de ferro, monitorado pela ferritina sérica, esteja adequado e não em excesso.

Opções primárias

sulfato ferroso: 2-3 mg/kg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas

Mais

Opções secundárias

ferrodextrana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

complexo de gluconato férrico de sódio: 125 mg por via intravenosa uma vez por semana por 8 semanas, dose máxima cumulativa de 1000 mg

ou

sacarose de ferro: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

HPN subclínica: não gestante

1ª linha – monitoramento

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AGUDA
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HPN subclínica: não gestante
1ª linha – 

monitoramento

Os pacientes assintomáticos com clones pequenos da hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) e sem evidência de hemólise (sem anemia) devem receber acompanhamento periódico e ser tratados no contexto das complicações que surgirem.

HPN subclínica: gestante

1ª linha – tromboprofilaxia

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AGUDA
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HPN subclínica: gestante
1ª linha – 

tromboprofilaxia

Não existem dados sólidos sobre a hemoglobinúria paroxística noturna (HNP) subclínica, mas parece prudente iniciar a tromboprofilaxia quando a gestação for documentada.[54]

A heparina de baixo peso molecular é considerada ideal em comparação com a heparina não fracionada, conferindo um menor risco de trombocitopenia induzida por heparina.

Opções primárias

enoxaparina: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

ou

dalteparina: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

Opções secundárias

heparina: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

CONTÍNUA

após HPN clínica aguda com trombose: não gestante

1ª linha – anticoagulação pela vida toda

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CONTÍNUA
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após HPN clínica aguda com trombose: não gestante
1ª linha – 

anticoagulação pela vida toda

Os agentes trombolíticos usados no estágio agudo da trombose devem ser seguidos por anticoagulação completa com varfarina ou heparina (preferencialmente heparina de baixo peso molecular).

Os pacientes com trombose documentada devem receber profilaxia secundária ao longo da vida, embora, para os pacientes em tratamento com inibidores do complemento C5, não exista evidência clara do benefício da anticoagulação ao longo da vida. Foi demonstrado que o eculizumabe reduz acentuadamente a incidência de trombose na hemoglobinúria paroxística noturna (HPN).

A maioria dos autores sugere uma razão normalizada internacional (INR) alvo de 2.0 a 2.5.

A anticoagulação profilática com derivados da varfarina ou heparina foi usada com sucesso variável.[51]

Opções primárias

enoxaparina: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

ou

dalteparina: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

ou

heparina: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

ou

varfarina: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

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