Abordagem

A maioria dos pacientes é assintomática (ou seja, sem tromboembolismo venoso) e, assim, não precisa de tratamento específico.

Há recomendações específicas para a prevenção primária do tromboembolismo venoso em várias populações de pacientes.[44][76][93][105][142][143][144]​​​[145][146][147][148]​​ As abordagens incluem profilaxia farmacológica (por exemplo, heparina de baixo peso molecular [HBPM], heparina não fracionada [HNF], anticoagulantes orais diretos, fondaparinux) e tromboprofilaxia mecânica (por exemplo, meias de compressão graduada [meias antiembolia], compressão pneumática intermitente). Se a tromboprofilaxia mecânica for usada por longo prazo, os dispositivos de compressão devem ser removidos apenas por um curto período do dia, enquanto o paciente estiver se mobilizando ou tomando banho.

As recomendações das diretrizes podem diferir por região; consulte as diretrizes locais para obter mais informações. NICE: venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism Opens in new window

Os estados hipercoaguláveis devem ser incorporados às ferramentas de avaliação de risco para tromboprofilaxia. Department of Health (UK): risk assessment for venous thromboembolism (VTE) Opens in new window

Pacientes com afecção clínica aguda

A tromboprofilaxia deve ser considerada em todos os pacientes considerados com risco de tromboembolismo venoso quando internados com afecção clínica aguda ou crítica (mobilidade prejudicada).[105][112]

A tromboprofilaxia anticoagulante com HBPM (por exemplo, enoxaparina, dalteparina), HNF em dose baixa ou fondaparinux é recomendada para pacientes com afecções não cirúrgicas internados com doenças agudas que apresentam aumento do risco de tromboembolismo venoso, mas sem risco excessivo de sangramento.[105] HBPM tem melhores propriedades farmacocinéticas que HNF e está associada à menor incidência de trombocitopenia induzida por heparina (TIH) pós-operatória.[149] HBPM ou fondaparinux geralmente são recomendadas para HNF.[105]​[112][143]

Caso o paciente apresente alto risco de sangramento importante, recomenda-se a tromboprofilaxia mecânica com meias de compressão graduada (meias antiembolia) ou compressão pneumática intermitente.[105][112]

As tromboprofilaxias mecânica e farmacológica não são recomendadas para os pacientes com afecções não cirúrgicas internados com doenças agudas que apresentem baixo risco de trombose.[105]

Pacientes com câncer (hospitalizados e não hospitalizados)

As recomendações para tromboprofilaxia nos pacientes com neoplasia ativa variam de acordo com o contexto.

Pacientes hospitalizados com câncer com uma afecção clínica aguda

A maioria dos pacientes com câncer e uma afecção clínica aguda ou mobilidade reduzida necessita de tromboprofilaxia farmacológica com HBPM, HNF ou fondaparinux durante a hospitalização.​​[145][146]​[147][148][150]

Pacientes hospitalizados com câncer submetidos a cirurgia para o câncer

Os pacientes hospitalizados submetidos a cirurgias de grande porte para um câncer requerem tromboprofilaxia farmacológica com HBPM, HNF ou fondaparinux.​​[145]​​[147][148][150]​

As diretrizes da American Society of Clinical Oncology (ASCO) recomendam iniciar a tromboprofilaxia no pré-operatório e continuar no pós-operatório por pelo menos 7 a 10 dias.[148]​ Entretanto, as diretrizes da American Society of Hematology (ASH) recomendam iniciar tromboprofilaxia no pós-operatório em pacientes com câncer submetidos a um procedimento cirúrgico.[145]

A extensão da tromboprofilaxia com HBPM por até 4 semanas no pós-operatório é recomendada para os pacientes com câncer e características de alto risco (por exemplo, obesidade, história de tromboembolismo venoso, restrição da mobilidade) submetidos a grandes cirurgias abdominais ou pélvicas por via aberta ou laparoscópica. ​​[145][147]​

A tromboprofilaxia mecânica (por exemplo, meias de compressão graduada [meias antiembolia] ou a compressão pneumática intermitente) pode ser adicionada à tromboprofilaxia farmacológica (particularmente nos pacientes com alto risco de trombose), mas não deve ser usada de maneira isolada, a menos que a tromboprofilaxia farmacológica seja contraindicada no paciente com câncer (por exemplo, devido a sangramento ativo ou alto risco de sangramento).​​[145][147][148]​​​

Pacientes com câncer não hospitalizados (capazes de andar)

A tromboprofilaxia para os pacientes com câncer não hospitalizados (ambulatoriais) permanece controversa e não é rotineiramente recomendada, a menos que o paciente tenha fatores de risco adicionais ou um câncer associado a um alto risco de tromboembolismo venoso, como mieloma múltiplo ou câncer de pâncreas.​[147][150]​ A avaliação pelo uso de um escore de risco para tromboembolismo venoso validado (por exemplo, o escore de Khorana) pode ser usada para ajudar a identificar os pacientes de alto risco.[150]

Os pacientes que recebem quimioterapia sistêmica e apresentam alto risco de trombose (por exemplo, escore de Khorana ≥2 antes de se iniciar a quimioterapia sistêmica) podem ser considerados para a tromboprofilaxia com um anticoagulante oral direto (apixabana ou rivaroxabana) ou HBPM.​​[145][147]​​[151][152]​​[153]​

Os pacientes com mieloma múltiplo que recebem talidomida (ou seus derivados) com quimioterapia e/ou dexametasona apresentam alto risco de tromboembolismo venoso e devem receber aspirina (por exemplo em caso de ≤1 fator de risco) ou HBPM (por exemplo, em caso ≥2 fatores de risco) concomitantes, que devem ser administradas por toda a duração do tratamento com talidomida (ou seus derivados).[91]​​[145][147][148]

As diretrizes do Reino Unido recomendam considerar a tromboprofilaxia para os pacientes com câncer de pâncreas que estiverem recebendo quimioterapia. NICE: venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism Opens in new window

Estudos adicionais são necessários para determinar o uso ideal da tromboprofilaxia para grupos específicos de pacientes com câncer não hospitalizados submetidos a tratamento sistêmico e/ou radioterapia.[145][153]

Pacientes de cirurgia não ortopédica

As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) para tromboprofilaxia em pacientes submetidos a cirurgia não ortopédica (ou seja, geral, ginecológica ou urológica) adotam uma abordagem de estratificação de risco (ou seja, risco baixo, moderado ou alto de tromboembolismo venoso com base no escore de Rogers ou no escore de Caprini).[142] As diretrizes subsequentes publicadas pela ASH focam principalmente em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte; as diretrizes da ASH não usam a estratificação de risco, mas suas recomendações se alinham amplamente com aquelas do ACCP para os pacientes identificados como tendo risco moderado a alto de tromboembolismo venoso.[144]

Pacientes cirúrgicos não ortopédicos com risco muito baixo ou baixo de tromboembolismo venoso

Para pacientes com risco muito baixo de tromboembolismo venoso, a mobilização precoce é recomendada, e não é necessária nenhuma profilaxia farmacológica.[142]

Para pacientes com baixo risco submetidos a cirurgia geral, ginecológica ou urológica, recomenda-se a tromboprofilaxia mecânica com compressão pneumática intermitente.[142]

Pacientes cirúrgicos não ortopédicos com risco moderado de tromboembolismo venoso

Para os pacientes submetidos a cirurgia geral, ginecológica ou urológica que apresentam risco moderado de tromboembolismo venoso, sem alto risco de sangramentos importantes, recomenda-se HBPM, HNF em dose baixa ou compressão pneumática intermitente.[142]

Os pacientes com risco moderado de tromboembolismo venoso que apresentam alto risco de sangramento importante, ou para quem as consequências de um sangramento importante seriam graves, devem receber tromboprofilaxia mecânica com compressão pneumática intermitente.[142][154] Entretanto, se o risco de sangramento diminuir, a tromboprofilaxia farmacológica deve ser considerada.

Pacientes cirúrgicos não ortopédicos com alto risco de tromboembolismo venoso

Os pacientes com alto risco de tromboembolismo venoso, mas sem alto risco de sangramento importante devem receber HBPM ou HNF em doses baixas e tromboprofilaxia mecânica (meias de compressão graduada [meias anti-embolia] ou compressão pneumática intermitente).[142]

 Aspirina em baixas doses, fondaparinux ou tromboprofilaxia mecânica são preferíveis à ausência de profilaxia, caso a HBPM e a HNF sejam contraindicadas.[142] A compressão pneumática intermitente é recomendada para os pacientes que apresentam alto risco de tromboembolismo venoso e alto risco de sangramento importante ou para aqueles a quem as consequências de um sangramento seriam graves.[142] Entretanto, se o risco de sangramento diminuir, a tromboprofilaxia farmacológica deve ser considerada.

Pacientes com cirurgia ortopédica

Pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de grande porte (por exemplo, artroplastia total de quadril ou joelho ou cirurgia de fratura do quadril) apresentam alto risco de tromboembolismo venoso.[155][156] Um ciclo prolongado de tromboprofilaxia (por exemplo, até 5-6 semanas) é recomendado para esses pacientes.[93][144]

Pacientes submetidos a artroplastia total de quadril ou joelho

A tromboprofilaxia farmacológica com um anticoagulante oral direto (apixabana, dabigatrana, rivaroxabana), HBPM ou aspirina pode ser usada nos pacientes submetidos a artroplastia total de quadril ou joelho.[93][144] As diretrizes do ACCP recomendam HBPM como o agente de escolha.[93] No entanto, a orientação subsequente publicada pela ASH recomenda anticoagulantes orais diretos.[144] A tromboprofilaxia mecânica com dispositivo de compressão pneumática intermitente pode ser adicionada à tromboprofilaxia farmacológica ou usada de maneira isolada se houver risco de sangramento ou se houver contraindicações aos agentes farmacológicos.[93]

A mobilização precoce reduz o risco de tromboembolismo venoso após uma artroplastia total de quadril.[157]

Pacientes submetidos a cirurgia para fratura do quadril

A tromboprofilaxia farmacológica com HBPM, HNF, fondaparinux ou aspirina pode ser usada nos pacientes submetidos a cirurgia para fratura do quadril.[93][144]

A tromboprofilaxia mecânica com dispositivo de compressão pneumática intermitente pode ser adicionada à tromboprofilaxia farmacológica ou usada de maneira isolada se houver risco de sangramento ou se houver contraindicações aos agentes farmacológicos.[93]

Pacientes com trauma importante

A tromboprofilaxia com HBPM, HNF de baixa dose ou compressão pneumática intermitente é recomendada para os pacientes com trauma maior.[142][144]

A tromboprofilaxia farmacológica é recomendada para os pacientes que apresentam alto risco de tromboembolismo venoso (por exemplo, aqueles com lesão aguda na medula espinhal, lesão cerebral traumática e cirurgia da coluna vertebral em decorrência de um trauma) se/quando o risco de sangramento permitir; pode-se associar a compressão pneumática intermitente quando não for contraindicada devido a uma lesão nos membros inferiores.[142][144][154]

Recomenda-se a compressão pneumática intermitente isolada (caso não seja contraindicada) para os pacientes com trauma maior, quando a HBPM e a HNF em doses baixas são contraindicadas (por exemplo, devido ao risco de sangramento).[142] HBPM ou HNF em doses baixas podem ser associadas à compressão pneumática intermitente quando o risco de sangramento diminuir ou quando não houver contraindicação para o uso de heparina.[142]

Gestação e após parto cesáreo

O manejo ideal de gestantes assintomáticas com trombofilia hereditária continua controverso. O ACCP, o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists do Reino Unido e a Italian Society for Haemostasis and Thrombosis recomendam:[44][118][158]

  • Gestantes assintomáticas com deficiência de antitrombina devem receber tromboprofilaxia farmacológica (com HBPM ou HNF) durante a gravidez e por 4-6 semanas pós-parto

  • Uma avaliação de risco individual para mulheres assintomáticas com outra trombofilia hereditária, com vigilância clínica pré-natal ou tromboprofilaxia farmacológica (com HBPM ou HNF) e tromboprofilaxia pós-parto.

As diretrizes da ASH fazem as seguintes recomendações, algumas das quais são condicionais:[159]

  • Tromboprofilaxia pré-natal e pós-parto para mulheres com história familiar de tromboembolismo venoso com deficiência de antitrombina

  • Tromboprofilaxia pré-natal e pós-parto para mulheres homozigóticas para a mutação fator V de Leiden ou que apresentam trombofilias combinadas, independente da história familiar de tromboembolismo venoso.

  • Tromboprofilaxia pós-parto para mulheres com história familiar de tromboembolismo venoso com deficiência de proteína C ou proteína S

  • Tromboprofilaxia pós-parto para mulheres homozigóticas para mutação no gene da protrombina, independente da história familiar de tromboembolismo venoso.

Para mulheres com síndrome antifosfolipídica com história de abortamento habitual ou perda de gravidez tardia, mas sem tromboembolismo venoso ou trombose arterial prévios, HNF profilática ou HBPM em associação com aspirina são recomendadas durante a gestação.[44]

Para mulheres com baixo risco de tromboembolismo venoso após parto cesáreo, a mobilização precoce e frequente é recomendada, sem tromboprofilaxia.[44] Para mulheres com risco moderado de tromboembolismo venoso devido à presença de pelo menos um fator de risco em associação com gravidez e parto cesáreo, recomenda-se o uso de tromboprofilaxia farmacológica (HBPM ou HNF) ou tromboprofilaxia mecânica (em pacientes com contraindicação a anticoagulantes) durante a hospitalização após o parto.[44]

A tromboprofilaxia farmacológica combinada a meias de compressão graduada (meias antiembolismo) e/ou compressão pneumática intermitente é recomendada para mulheres submetidas ao parto cesáreo com alto risco de tromboembolismo venoso com vários fatores de risco adicionais para tromboembolismo.[44]

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